降鈣素原臨床應用

1、降鈣素原的臨床應用 降鈣素原的生物學特性 降鈣素原的實驗室檢測 降鈣素原的主要適應癥 降鈣素原的特殊適應癥 降鈣素原與抗生素治療 降鈣素原與兒科感染 降鈣素原的異常升高 降鈣素：降鈣素（Calcitonin, CT）由腎上腺的C細胞和其他器官的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞合成，具有影響鈣代謝和功能的激素活性，并在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起調節(jié)疼痛作用 。 降鈣素原：降鈣素原（Procalcitonin, PCT）于1993年被首次作為膿毒癥相關蛋白提出，其多肽鏈由114或116個氨基酸組成，因與降鈣素的前體蛋白完全相同而得名；PCT由膿毒癥誘導產(chǎn)生，可源于不同的組織和細胞，是一種免疫調節(jié)物質，不具有激素活性，在膿毒癥

2、、感染和嚴重炎癥反應患者的血漿中可以檢測到 PCT：生物學特性產(chǎn)生和清除產(chǎn)生和清除 局部或系統(tǒng)性感染、組織損傷等刺激誘導PCT產(chǎn)生 刺激后PCT產(chǎn)生持續(xù)3-5小時臨床半衰期為20-24小時，在體內(nèi)、外穩(wěn)定性很好，不受機體免疫抑制狀態(tài)的影響生物學效應生物學效應趨化作用：充當趨化因子，影響單核細胞的趨化反應炎性因子釋放作用：調節(jié)促炎細胞趨化因子的誘導調節(jié)血管收縮作用：通過細胞活化調節(jié)血管擴張受體活化/抑制作用：作用于CGRP-1和AMY-1受體受體與感染的關系與感染的關系 在全身或系統(tǒng)性細菌性感染時，PCT水平升高（0.5-2） 在膿毒癥、重癥膿毒癥及感染性休克等嚴重感染時，PCT水平升高（2）

3、與病情變化相關: PCT水平隨病情加重而升高，因病情緩解而下降PCT：優(yōu)秀的炎癥反應因子 在重癥感染診斷方面，PCT比其它輔助性生化指標，即C-反應蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和乳酸（Lactate），具有更高的敏感性和特異性。 在感染嚴重程度判斷方面，檢測PCT水平能夠對全身炎癥反應綜合征（SIRS）、膿毒癥、重癥膿毒癥及感染性休克進行鑒別診斷。PCT：臨床應用范圍 PCT的臨床應用及與不同疾病的相關性PCT：實驗室檢測（1）方法學概況方法學概況 可以檢測血清或血漿中的PCT濃度，所需時間、樣本量不等 固相偶聯(lián)免疫擴散法：如PCT-Q試驗，為半定量檢測 定量檢測法：有手動法、半自動

4、法或自動法等 金域的金域的PCT檢測檢測 檢測方法：電化學發(fā)光法，羅氏電化學發(fā)光儀Cobas e601 標本采集：靜脈采血，血清或肝素鋰、EDTA抗凝血漿2ml。 容器選擇：血清，標準無菌促凝管、分離膠真空管或干燥管；血漿，肝素、EDTA 抗凝管，禁用檸檬酸、草酸或氟化物抗凝 標本運輸和儲存：2-8運送和儲存，運輸途中注意防止溶血 體外穩(wěn)定性：PCT在血樣中非常穩(wěn)定，采血后放置24小時，在室溫PCT濃度下降12%；在4 C，僅下降6%；冷藏或冷凍條件下長期保存或遠程運輸，PCT濃度未見明顯改變；抗凝劑和靜脈或動脈取血，對檢測結果無明顯影響；同一實驗室或醫(yī)院，應使用統(tǒng)一標準化的標本采集、抗凝、凍

5、存以及運輸方法。PCT：實驗室檢測（2） PCT參考值范圍0-0.05ng/ml， 0.5ng/ml，低風險的嚴重膿毒血癥和/或感染性休克 2ng/ml，高風險的嚴重膿毒血癥和/或感染性休克 主要適應癥：重癥細菌感染（1） 膿毒癥、重癥膿毒癥和感染性休克的診斷膿毒癥、重癥膿毒癥和感染性休克的診斷 PCT升高（ 0.5ng/mL）或非常高（ 2ng/mL）：全身炎癥反應嚴重、膿毒癥/重度膿毒癥及感染性休克的可能性大，病死風險高，應開始治療及去除感染灶 PCT正常（ 0.05ng/mL）：無嚴重細菌感染或菌血癥存在 PCT很低（ 0.1-0.25ng/mL）：嚴重細菌感染可能性低，極少數(shù)的膿毒癥P

6、CT尚未升高（至少3-6小時后），有急性癥狀的低PCT者，應在6-12小時后復查PCT主要適應癥：重癥細菌感染（2）評估膿毒癥和全身炎癥反應的嚴重程度評估膿毒癥和全身炎癥反應的嚴重程度 PCT水平升高常與重癥膿毒癥或感染性休克有關，出現(xiàn)器 官功能障礙的風險也高； 低PCT水平表明全身炎癥反應水平低、非細菌性炎癥或伴 輕微全身反應的局部感染，對生命的威脅較低； 病情進展和預后評估病情進展和預后評估 治療最初幾天內(nèi)PCT水平迅速下降通常提示預后良好 PCT維持原水平或升高常提示疾病將導致患者死亡 初始PCT絕對值極高，并非與不良預后相關 治療后PCT變化趨勢決定預后，在治療周期里PCT濃度不能快速

7、下降，或下降到預期的基礎水平，提示預后不良 PCT檢測不用于決定終止治療，可提示治療方案是否有效主要適應癥：重癥細菌感染（3）主要適應癥：重癥細菌感染（4）主要適應癥：重癥細菌感染（5）主要適應癥：ICU 哪些重癥監(jiān)護患者需要檢測PCT？ 1.所有接受抗生素治療者2.發(fā)生膿毒癥或嚴重感染風險增加、需要治療或監(jiān)測感染灶者 3.接受長期機械通氣者、有任何類型的靜脈或動脈導管；4.免疫抑制患者（因為PCT是一種免疫物質） 5.手術后或創(chuàng)傷后病人； 6.有二重感染風險的患者； 7.有非特異性診斷或診斷不明的患者。 在重癥監(jiān)護室中應特別考慮的問題 1.常見非細菌性誘導的PCT升高 2.抗感染治療有時不能

8、使PCT達正常水平 3.有時因病情復雜，易于忽略尋找感染病灶 4.免疫抑制或化療者，可干擾PCT結果的判讀 主要適應癥：急診室 急診室檢測PCT的必要性 1.幫助醫(yī)生快速診斷（首要因素） 2.評估死亡風險 3.可以對急重病情進行鑒別診斷 急診室中常見PCT升高和膿毒癥的原因 膿毒癥可見于：腹膜炎（空腔臟器穿孔，小腸缺血）、肺炎、腎盂腎炎和尿路感染、菌血癥、軟組織感染和膿腫、胃腸炎、腦膜炎及誤吸等 類似膿毒癥的可能鑒別診斷包括：非特異性神經(jīng)意識狀態(tài)的改變、血液動力學不穩(wěn)定（心源性休克、肺栓塞）、非特異性發(fā)熱（病毒感染、局部細菌感染）、非特異性腹部癥狀（無彌漫性腹膜炎或穿孔的闌尾炎、膽囊炎） 主要

9、適應癥：普通門診 最主要的用途是指導抗生素合理應用特殊適應癥：肺炎的診斷PCT用于肺炎病情的判斷- PCT升高：細菌性肺炎可能性大或病情較重，如細菌性急性呼吸窘迫綜合癥或吸入性肺炎- PCT低（ 2.4ng/mL，提示存在全身感染菌血癥的可能 - 但細菌在血中存在與PCT水平無直接相關性 - 血培養(yǎng)陽性、伴PCT升高，通常提示病情重、病程長或預后不良特殊適應癥：細菌性心內(nèi)膜炎的診斷 部分細菌性心內(nèi)膜炎者常有PCT升高的表現(xiàn)，但不能作為細菌性心內(nèi)膜炎診斷的金標準 作為輔助手段，診斷心內(nèi)膜炎的最佳臨界值為2-3ng/mL；排除心內(nèi)膜炎則應使較低的臨界值，0.1-0.25ng/mL 在急癥患者中，高

10、PCT水平提示細菌性心內(nèi)膜炎應作為可能的病癥之一，應結合超聲心動圖等檢查進行診斷或排除特殊適應癥：急性細菌性腦膜炎的診斷 高PCT水平結合臨床癥狀可以有效提示細菌性腦膜炎，為 診斷提供額外的安全系數(shù)；正?；虻蚉CT者發(fā)生急性細菌 性腦膜炎的可能性不大 如果懷疑腦膜炎，PCT檢測應包括在實驗室診斷常規(guī)中 高PCT水平結合臨床癥狀，是抗生素治療的指征；PCT水平下降并持續(xù)陰性，則可停用抗生素（ PCT不能絕對完整的診斷或排除細菌性腦膜炎或病毒性腦膜炎，也不能以PCT作為唯一指標決定是否使用抗生素進行治療） 在細菌性腦膜炎流行期，進行每日監(jiān)測PCT水平可以減少抗生素使用量及縮短住院時間 特殊適應癥：

11、泌尿系感染的診斷當尿路感染導致腎盂腎炎、尿道膀胱反流時，可進而引起腎損害伴膿毒癥的腎盂腎炎，PCT水平可明顯升高 對于兒童尿道膀胱反流性疾病的研究表明，有反流性者PCT較高（中位數(shù)，1.6ng/mL），無反流者較低（中位數(shù)，0.7ng/mL）；推薦的程序是PCT在正常水平（0.1ng/mL）的患兒可以排除診斷，而PCT值較高者應開始抗生素治療，并進一步檢查特殊適應癥：胰腺炎的診斷 PCT單一因素不能為胰腺炎的診斷、鑒別診斷和治療提供確定性指導，并且PCT對胰腺炎治療的指導作用尚不明確，也不能用于病因的判斷 但是 PCT對胰腺炎能夠提供有價值的信息，并優(yōu)于CRP： 與胰腺炎的嚴重性相關，輕度或水

12、腫型胰腺炎PCT水平較低（0.5ng/mL） 高PCT水平常與預后不良和高病死率相關 伴器官衰竭和感染性壞死的胰腺炎患者的PCT（中位數(shù)， 14.2ng/mL）高于不伴有者（中位數(shù)，9.7ng/mL）特殊適應癥：病毒性感染的鑒別診斷 眾多研究表明，病毒感染不引起PCT明顯升高（很少超過1-2ng/mL，故PCT對細菌和病毒性感染鑒別診斷極具價值） 在病毒感染時，IFN- (-干擾素)大量產(chǎn)生，抑制PCT的激活及產(chǎn)生; 因此，病毒感染時，PCT的濃度將會保持在較低的水平特殊適應癥：真菌感染的鑒別診斷 真菌感染，包括曲霉菌和念珠菌感染，PCT不作為首選診斷依據(jù) 侵襲性真菌感染可使PCT值升高，局灶

13、性或不嚴重的系統(tǒng)性真菌感染PCT很少升高；嚴重的全身真菌感染，PCT也可不升高 真菌感染PCT升高的特點1. 峰值出現(xiàn)晚，疾病的3-5天2. 水平較細菌性感染低，真菌感染的中位數(shù)為9.7ng/mL（念珠菌感染，上升范圍 0.1-5.5ng/mL）3. 是預后不良或疾病晚期的標志4. 病程長的重癥患者，如果抗生素治療無效，PCT水平持續(xù)上升或不能回復到正常范圍，應考慮真菌感染的可能性 PCT與抗生素：個性化治療 意義：提高治療效果和效率，可縮短療程至少2天、減少50%的治療 個性化抗生素治療PCT水平判讀基本原則 - 必須有個體化治療指征：即重癥細菌性感染存在的高度可能性 - 必須注意臨床表現(xiàn)：

14、除PCT水平外，參考臨床表現(xiàn)、影像學特征、實驗室檢查結果，來評價抗生素治療的效果和必要性 重要參考值 - 不應用抗生素治療：PCT 0.1ng/mL，根據(jù)臨床實際情況，甚至可為0.5ng/mL，如無其它PCT升高的原因，提示需進行抗生素治療；門診病人，0.25ng/mL提示感染存在 - 治療有效：在治療72小時內(nèi)下降超過前一天30%，表明治療有效，應繼續(xù)使用原方案； - 治療無效：治療7日后仍不見PCT下降，表明療效可疑，應結合臨床情況，更換藥物或延長療程特殊適應癥：自身免疫和過敏與PCT 自身性免疫疾病一般很少誘導PCT產(chǎn)生，但有例外或關注點： - 少數(shù)自身免疫性疾病PCT可達1-2ng/m

15、L，如韋格納肉芽腫、抗中性粒細胞抗體陽性血管炎、肺出血腎炎綜合征和川崎病等 - 在免疫抑制劑使用的情況下，發(fā)生膿毒癥和嚴重系統(tǒng)性感染，PCT仍然明顯升高，故即使在自身免疫性疾病和使用免疫抑制劑的情況下，PCT仍可用于感染和膿毒癥的診斷 尚未證實過敏性疾病對PCT的生成有明顯誘導作用 PCT與抗生素：啟動治療原則PCT與抗生素：療程掌控 抗生素治療的療程，應以臨床指南為依據(jù)，但一般而言，一種方案持續(xù)時間超過7天，仍未見明顯效果，就必須懷疑其是否有效，必須重新評估病情，并根據(jù)新的臨床和實驗室依據(jù)調整治療方案 與CRP和白介素6（IL-6）相比，PCT的可靠性和特異性最佳 治療后PCT水平從基線下降

16、超過90%（PCT濃度：0.250.5），可考慮停止抗生素治療，無需采用逐漸減量的治療策略 PCT 0.5ng/mL或下降幅度少于峰值的80%，建議繼續(xù)使用抗生素 如PCT在既往峰值的基礎上升高或絕對PCT值 0.5ng/mL，強烈建議更換抗生素 PCT水平持續(xù)下降，也能反映對病灶的治療是否湊效，及證實全身炎癥反應顯著減輕或消除 需長療程治療者，必須有嚴重感染存在的證據(jù)PCT與兒科感染：PCT特點 - PCT也是兒科的膿毒癥標志物，臨床意義與成人基本相似 - 新生兒出生后，包括PCT在內(nèi)的各種炎癥標志物都存在生理性升高；但出生后5天到一周左右，參考值與成人相比無差別 - 結合臨床信息，低PCT

17、水平的高陰性預測值能用于評價治療的有效性和控制抗生素治療的指征 新生兒膿毒癥 - 新生兒膿毒癥與PCT等感染性標志物的生理性升高相重疊，應予注意 - 由于新生兒生理性升高，需制定專門的PCT參考范圍，以減少誤判 - PCT指導抗生素治療具有特別價值 - 與CRP和白介素6（IL-6）相比，PCT的可靠性和特異性最佳PCT與兒科細菌性腦膜炎 如懷疑有腦膜炎雙球菌感染，應力爭盡早確診和抗生素治療 盡早檢測PCT水平能夠提高腦膜炎球菌流行的診斷率 PCT升高對腦膜炎雙球菌感染的提示作用： - 敏感性為93%，特異性85% - 兒童感染者PCT水平（均值21ng/mL）升高幅度較成人（均值4.6ng/

18、mL）更為明顯 高PCT值對腦膜炎雙球菌感染病情和預后的提示： - 表明可能進展為多器官損傷及預后不良，PCT高于10ng/mL的患兒，多器官衰竭發(fā)生率明顯高于2ng/mL 嚴重肝硬化和病毒性肝炎：可輕度升高，約0.5-1ng/mL，極嚴重的肝硬化可達到4ng/mL 嚴重燒傷和發(fā)熱性休克：起病數(shù)天后可升高，幅度與燒傷或吸入性創(chuàng)傷的嚴重程度相關 腫瘤血液性疾?。杭谞钕贋V泡細胞癌常見降鈣素和PCT升高，其他腫瘤無； 一些血液病、造血干細胞移植及白細胞減少癥PCT輕度升高 高齡或其他非炎癥，偶有升高，多略 0.1ng/mL，最高0.3ng/mL 促炎細胞因子的誘導作用：注射大劑量的促炎細胞因子后，PCT與其它炎性因子同時升高，一般在1-3ng/mL 實驗室因素：循環(huán)HAMA抗體（人抗鼠抗體）等試劑可誘導PCT產(chǎn)生PCT異常升高：外科情況 外科手術和創(chuàng)傷 - 手術后可發(fā)生PCT升高，上升幅度與手術類型和創(chuàng)傷程度有關 - 一般低于0.5ng/mL，峰值可達2ng/mL - 雖然與細菌感染無關，但提示發(fā)生感染的風險增加，故手術后應 常規(guī)監(jiān)測PCT水平變化 器官移植后的PCT變化 - 器官移植后PCT可短暫升高，并不受免疫抑制劑的影響 - PCT