鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折的并發(fā)癥分析

1、    鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折的并發(fā)癥分析俞華威，齊新文，王兆杰，鄺立鵬，陳軍平，安榮澤遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100 摘 要 目的:探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折的并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。方法:自2006年9月2009年2月,我們對采用AO/AISF鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折26例病例的并發(fā)癥進行總結(jié)分析。結(jié)果:經(jīng)過316個月的隨訪,分析14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動時有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨

2、折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動時響聲沒有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動外展僅60°。肩關(guān)節(jié)功能按照Herscovici標準：優(yōu) 14例，良7例，可5例。結(jié)論:鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,但是要想達到良好的療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)生需要嚴格掌握手術(shù)內(nèi)固定適應(yīng)證及科學正規(guī)使用鋼板,并指導和監(jiān)督患者的手術(shù)后康復訓練,以及與患者及家屬進行充分的手術(shù)前后交流和解釋。 關(guān)鍵詞 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨遠端骨折;鎖骨鉤鋼板;并發(fā)癥課題基金：珠海市醫(yī)學重點建設(shè)?？瀑Y助，珠衛(wèi)2008(80)通訊作者：齊新文 自1983年Schmittin

3、ger開始使用鎖骨鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠端骨折以來1,該方法得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展,現(xiàn)在已經(jīng)成為肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,大量文獻都集中報道其優(yōu)良的療效,但對于該手術(shù)方式的并發(fā)癥關(guān)注較少。我們對2006年9月2008年4月治療的26例手術(shù)患者隨訪,對于患肩疼痛,患肩活動時有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥的14例患者進行分析總結(jié),現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 11 一般資料：本組26例,男19例,女7例,年齡1870(平均425歲)。其中右側(cè)傷21例,左側(cè)傷5例。受傷原因：摔傷11例,交通傷13例,壓砸傷2例。受傷時間距手術(shù)時間28 d，平均45 d。其中肩鎖關(guān)

4、節(jié)脫位Tossy型5例,型9例;鎖骨遠端骨折Craige 分型型8例,型4例?；颊呔鶓?yīng)用AO/AISF鎖骨鉤鋼板進行手術(shù)復位固定。 12 方法:采用全身麻醉或者臂叢、臂叢加頸叢麻醉,平仰臥體位,患肩疊高20300 cm,沿肩鎖關(guān)節(jié)后方至喙突方向橫弧形切口,長度約69 cm。逐層切開皮膚、皮下、部分斜方肌及三角肌，止血進入。對于鎖骨遠端骨折的患者，顯露骨折端，清理斷端后復位骨折，對于型病例我們采用復位后先用可吸收線捆扎固定2，檢查喙鎖韌帶的情況，若錐狀韌帶斷裂，則徹底清創(chuàng)而不修復。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，將鎖骨鉤插入肩峰后下角，鋼板置于鎖骨上，復位將鋼板貼服鎖骨中段時若壓力太大或者在肩峰

5、下外可以觸及鉤尖，給予彎曲塑性或者截短鉤尖至合適，骨折近端或者遠端安置螺釘34枚3。對于Tossy型、型脫位患者，顯露鎖骨遠端和肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)破碎的軟骨盤、血腫及碎骨片，盡量不加重肩鎖韌帶的損傷，仔細檢查肩鎖、喙鎖韌帶損傷程度，基本確定修復方案。將AO/AISF鎖骨鉤鋼板鉤尖緊貼肩峰內(nèi)下緣插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下。同法調(diào)整至張力、壓力適當，復位良好后在鎖骨遠端及中段安置34枚螺釘固定。術(shù)中攝C臂雙側(cè)對比證實復位及固定效果優(yōu)良。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者我們常規(guī)進行肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、切開三角肌、斜方肌的修復，對于肩鎖韌帶的修復我們采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位移植修補術(shù)，在鎖骨上鉆孔韌帶穿入可吸

6、收線縫合固定。沖洗創(chuàng)口，嚴密止血，逐層縫合，不放置引流，無菌紗布包扎回房。手術(shù)后3周內(nèi)三角巾懸吊，第2周開始進行被動功能鍛煉，3周后開始正?；顒蛹凹訌娂珀P(guān)節(jié)的鍛煉，手術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月定期門診復診X線檢查，肩鎖關(guān)節(jié)脫位6月內(nèi)取出鉤鋼板，骨折愈合后一般1年以上取出內(nèi)固定4。 2 結(jié)果本組26例均得到隨訪，時間316個月，平均9個月。肩關(guān)節(jié)功能按Herscovici標準進行評定，優(yōu)：肩部不痛，恢復正常工作，活動不受限，外展肌力5級;良：輕度疼痛，日常工作稍有影響，肩關(guān)節(jié)活動稍受限，外展肌力4級;可：肩部中度疼痛，日常工作較多影響，外展45°90°，外展肌力3級

7、;差：嚴重疼，不能工作，活動少于45°，外展肌力2級。本組：優(yōu) 14例，良7例，可5例。其中1例發(fā)生肩峰下撞擊，在鋼板取出后，癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動正常。本組14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動時有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動時響聲沒有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動外展僅60°。 3 討論 31 肩鎖關(guān)節(jié)解剖及生物力學分析：細長鎖骨干架于胸骨柄與肩峰之間，呈“S”形，位置表淺，易受外傷而導致骨折。體部呈圓柱狀，遠端似長方形扁平狀

8、。鎖骨體部與肩峰端交界處最為狹窄。肩峰呈扁平狀，底面光整。肩鎖關(guān)節(jié)面呈外上斜向內(nèi)下的50°傾斜面，5°8°生理活動度，其穩(wěn)定性由三角肌喙鎖韌帶提供上抬阻力，加厚的肩鎖韌帶提供90%的前后移位阻力，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力阻力。鉤鋼板通過固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤，有效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)3個方向的移動，為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶或鎖骨外側(cè)骨折的愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學環(huán)境5。它允許鋼板的鉤在肩峰下做輕微的滑動，既有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動的內(nèi)環(huán)境下修復，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時又能保留關(guān)節(jié)的功能，有助于早期的功能恢復。所以盡管鎖骨鉤鋼板非常符合肩鎖

9、關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、生物學特點，用于治療鎖骨遠端創(chuàng)傷有優(yōu)勢，但還有待于在臨床中進一步探討和研究。 32 鎖骨鉤鋼板相關(guān)并發(fā)癥的原因 321 肩痛、彈響、異物感是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定最常見并發(fā)癥，本組12例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩峰部疼痛、以活動時明顯，尤其是做外展或上舉動作時,或有彈響、異物感。原因分析有以下幾點：鋼板遠端的鉤形部分過長刺激皮膚引起疼痛;肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)外展時會發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛;患者存在個體及解剖差異以及術(shù)中鋼板塑形不夠，因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對肩峰向上的壓力過大而引起或鎖骨遠端下壓與骨膜間壓力過大，局部摩擦形成介質(zhì)堆積，產(chǎn)生異物感及疼痛

10、感，杠桿作用力越大術(shù)后肩峰部出現(xiàn)疼痛概率越大;鋼板尖端鉤部占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力;術(shù)中鎖骨遠端顯露不清，誤以為骨折斷端為肩鎖關(guān)節(jié)，尖鉤誤插入肩鎖關(guān)節(jié)或尖鉤自斷端插人，鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊;肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤殘留、碎骨片導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;患者合并肩周軟組織損傷較重或年齡偏大，未能進行有效的功能鍛煉導致肩周炎發(fā)生;內(nèi)固定不夠堅強，過分依賴外固定，不能早日進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。 322 鎖骨鉤鋼板近端撬出及鋼板遠端斷裂：本組有1例患者術(shù)后8周復查X線示鋼板近端螺釘滑出，1例術(shù)后5個月復查X線示鋼板遠端斷裂。原因可能為：鎖骨鉤鋼板的固定使鎖骨、肩峰、鋼板形成一個整體，限制了肩鎖

11、關(guān)節(jié)的微動，肩關(guān)節(jié)外展上舉增強了近端螺釘處的應(yīng)力。在內(nèi)固定骨界面杠桿系統(tǒng)中存在鋼板近端與骨界面組成的杠桿一端和鋼板遠端與鎖骨遠端界面組成的杠桿支撐點兩大應(yīng)力集中點，選用近端三孔鋼板固定，由于杠桿近端作用的力臂短，近端螺釘承受的提拉力過大。鎖骨鉤鋼板安放位置及塑形欠佳，使內(nèi)側(cè)螺釘成為高應(yīng)力區(qū)，螺釘周圍骨質(zhì)逐漸吸收進而使鋼板螺釘松動上翹。 323 肩峰下骨溶解：肩峰后緣多發(fā)生，嚴重可導致肩峰骨折6。本組發(fā)生1例，為體力勞動者，無癥狀，有長期高強度活動史，X線表現(xiàn)為鉤部周圍可見光滑的低密度影，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬。原因可能為在前后方向上，因鎖骨鉤鋼板無法完全控制肩鎖關(guān)節(jié)的活動，鉤部微動的后方阻力依靠肩峰

12、底面的拱形隆起后緣提供，肩峰后緣在點應(yīng)力的切割下，長期磨損吸收。如果再有高強度、高頻率的屈伸活動，則會加重這一破壞過程。 324 脫鉤與前半脫位：本組1例病例術(shù)后第2天出現(xiàn)鋼板及鎖骨遠端突出于皮下，X線片示鋼板鉤端滑出，立即二次手術(shù)，3個月隨訪，Herscovici評定肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。其原因為術(shù)中分離骨膜及肩峰下軟組織不夠充分，鋼板尖鉤插入過短未充分塑形，術(shù)后患肩內(nèi)旋過度。另1例患者術(shù)后肩部疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)功能障礙，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)矯枉過正，關(guān)節(jié)間隙狹窄。行內(nèi)固定取出，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)前半脫位。原因為鎖骨鉤固定肩鎖關(guān)節(jié)前后移位不能控制，肩峰后方的拱形隆起限制了尖鉤后方位移空間，而其前方只有軟組織阻

13、擋7?；谝陨系脑蚍治?，我們以為應(yīng)制定以下幾方面的對策：分散局部應(yīng)力，鋼板鉤部及體部應(yīng)充分塑形使之與肩峰后下骨面及鎖骨上骨面匹配;增大鉤骨接觸面積，術(shù)中外展、上舉、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)選擇尖鉤與肩鋒下骨面最佳接觸點。尖鉤充分置入，術(shù)中徹底游離肩峰下軟組織及骨膜。保護維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動力穩(wěn)定組織，盡可能少剝離鎖骨遠端的三角肌及斜方肌止點;盡量選擇45孔為宜的多孔鉤狀鋼板固定;指導患者適量合理有效的俞華威，齊新文，王兆杰，鄺立鵬，陳軍平，安榮澤遵義醫(yī)學院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100 摘 要 目的:探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折的并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。方法:自200

14、6年9月2009年2月,我們對采用AO/AISF鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折26例病例的并發(fā)癥進行總結(jié)分析。結(jié)果:經(jīng)過316個月的隨訪,分析14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動時有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨折和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動時響聲沒有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動外展僅60°。肩關(guān)節(jié)功能按照Herscovici標準：優(yōu) 14例，良7例，可5例。結(jié)論:鎖骨鉤鋼板是目前治療肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,但是要想達到良好的療效,減少并發(fā)癥的發(fā)生,醫(yī)

15、生需要嚴格掌握手術(shù)內(nèi)固定適應(yīng)證及科學正規(guī)使用鋼板,并指導和監(jiān)督患者的手術(shù)后康復訓練,以及與患者及家屬進行充分的手術(shù)前后交流和解釋。 關(guān)鍵詞 肩鎖關(guān)節(jié)脫位;鎖骨遠端骨折;鎖骨鉤鋼板;并發(fā)癥課題基金：珠海市醫(yī)學重點建設(shè)?？瀑Y助，珠衛(wèi)2008(80)通訊作者：齊新文 自1983年Schmittinger開始使用鎖骨鉤治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位或鎖骨遠端骨折以來1,該方法得到廣泛的應(yīng)用和發(fā)展,現(xiàn)在已經(jīng)成為肩鎖關(guān)節(jié)周圍創(chuàng)傷的主流術(shù)式,大量文獻都集中報道其優(yōu)良的療效,但對于該手術(shù)方式的并發(fā)癥關(guān)注較少。我們對2006年9月2008年4月治療的26例手術(shù)患者隨訪,對于患肩疼痛,患肩活動時有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動

16、障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等并發(fā)癥的14例患者進行分析總結(jié),現(xiàn)報告如下。 1 資料與方法 11 一般資料：本組26例,男19例,女7例,年齡1870(平均425歲)。其中右側(cè)傷21例,左側(cè)傷5例。受傷原因：摔傷11例,交通傷13例,壓砸傷2例。受傷時間距手術(shù)時間28 d，平均45 d。其中肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy型5例,型9例;鎖骨遠端骨折Craige 分型型8例,型4例?；颊呔鶓?yīng)用AO/AISF鎖骨鉤鋼板進行手術(shù)復位固定。 12 方法:采用全身麻醉或者臂叢、臂叢加頸叢麻醉,平仰臥體位,患肩疊高20300 cm,沿肩鎖關(guān)節(jié)后方至喙突方向橫弧形切口,長度約69 cm。逐層切開皮膚、皮下、部分斜方肌及三

17、角肌，止血進入。對于鎖骨遠端骨折的患者，顯露骨折端，清理斷端后復位骨折，對于型病例我們采用復位后先用可吸收線捆扎固定2，檢查喙鎖韌帶的情況，若錐狀韌帶斷裂，則徹底清創(chuàng)而不修復。鈍性分離鎖骨外端與肩峰后方間隙，將鎖骨鉤插入肩峰后下角，鋼板置于鎖骨上，復位將鋼板貼服鎖骨中段時若壓力太大或者在肩峰下外可以觸及鉤尖，給予彎曲塑性或者截短鉤尖至合適，骨折近端或者遠端安置螺釘34枚3。對于Tossy型、型脫位患者，顯露鎖骨遠端和肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)內(nèi)已經(jīng)破碎的軟骨盤、血腫及碎骨片，盡量不加重肩鎖韌帶的損傷，仔細檢查肩鎖、喙鎖韌帶損傷程度，基本確定修復方案。將AO/AISF鎖骨鉤鋼板鉤尖緊貼肩峰內(nèi)下緣插入肩鎖

18、關(guān)節(jié)后方的肩峰下。同法調(diào)整至張力、壓力適當，復位良好后在鎖骨遠端及中段安置34枚螺釘固定。術(shù)中攝C臂雙側(cè)對比證實復位及固定效果優(yōu)良。對于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者我們常規(guī)進行肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊、喙鎖韌帶、切開三角肌、斜方肌的修復，對于肩鎖韌帶的修復我們采用喙肩韌帶轉(zhuǎn)位移植修補術(shù)，在鎖骨上鉆孔韌帶穿入可吸收線縫合固定。沖洗創(chuàng)口，嚴密止血，逐層縫合，不放置引流，無菌紗布包扎回房。手術(shù)后3周內(nèi)三角巾懸吊，第2周開始進行被動功能鍛煉，3周后開始正?；顒蛹凹訌娂珀P(guān)節(jié)的鍛煉，手術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月定期門診復診X線檢查，肩鎖關(guān)節(jié)脫位6月內(nèi)取出鉤鋼板，骨折愈合后一般1年以上取出內(nèi)固定4。 2 結(jié)果本組26

19、例均得到隨訪，時間316個月，平均9個月。肩關(guān)節(jié)功能按Herscovici標準進行評定，優(yōu)：肩部不痛，恢復正常工作，活動不受限，外展肌力5級;良：輕度疼痛，日常工作稍有影響，肩關(guān)節(jié)活動稍受限，外展肌力4級;可：肩部中度疼痛，日常工作較多影響，外展45°90°，外展肌力3級;差：嚴重疼，不能工作，活動少于45°，外展肌力2級。本組：優(yōu) 14例，良7例，可5例。其中1例發(fā)生肩峰下撞擊，在鋼板取出后，癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動正常。本組14例出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥,主要有患肩疼痛,患肩活動時有響聲,脫鉤及螺釘拔出,患肩活動障礙及鎖骨近端應(yīng)力骨折等。脫鉤與骨折患者再次手術(shù),骨折

20、和韌帶愈合后取出內(nèi)固定后11例患者經(jīng)過功能鍛煉等方式并發(fā)癥消失,1例患肩疼痛和1例活動時響聲沒有緩減,1例肩關(guān)節(jié)活動外展僅60°。 3 討論 31 肩鎖關(guān)節(jié)解剖及生物力學分析：細長鎖骨干架于胸骨柄與肩峰之間，呈“S”形，位置表淺，易受外傷而導致骨折。體部呈圓柱狀，遠端似長方形扁平狀。鎖骨體部與肩峰端交界處最為狹窄。肩峰呈扁平狀，底面光整。肩鎖關(guān)節(jié)面呈外上斜向內(nèi)下的50°傾斜面，5°8°生理活動度，其穩(wěn)定性由三角肌喙鎖韌帶提供上抬阻力，加厚的肩鎖韌帶提供90%的前后移位阻力，斜方肌及胸鎖乳突肌提供抗重力阻力。鉤鋼板通過固定在鎖骨上的鋼板和穿越肩峰下的鉤，有

21、效地限制了肩鎖關(guān)節(jié)在水平、垂直、旋轉(zhuǎn)3個方向的移動，為喙鎖韌帶、肩鎖韌帶或鎖骨外側(cè)骨折的愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的力學環(huán)境5。它允許鋼板的鉤在肩峰下做輕微的滑動，既有利于關(guān)節(jié)周圍的關(guān)節(jié)囊及韌帶在微動的內(nèi)環(huán)境下修復，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的同時又能保留關(guān)節(jié)的功能，有助于早期的功能恢復。所以盡管鎖骨鉤鋼板非常符合肩鎖關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、生物學特點，用于治療鎖骨遠端創(chuàng)傷有優(yōu)勢，但還有待于在臨床中進一步探討和研究。 32 鎖骨鉤鋼板相關(guān)并發(fā)癥的原因 321 肩痛、彈響、異物感是鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定最常見并發(fā)癥，本組12例患者在術(shù)后出現(xiàn)肩峰部疼痛、以活動時明顯，尤其是做外展或上舉動作時,或有彈響、異物感。原因分析有以下幾點：鋼板遠端

22、的鉤形部分過長刺激皮膚引起疼痛;肩關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)都是聯(lián)合關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)外展時會發(fā)生尖鉤和肩峰骨膜的摩擦，造成疼痛;患者存在個體及解剖差異以及術(shù)中鋼板塑形不夠，因杠桿作用造成肩峰下的鋼板鉤尖對肩峰向上的壓力過大而引起或鎖骨遠端下壓與骨膜間壓力過大，局部摩擦形成介質(zhì)堆積，產(chǎn)生異物感及疼痛感，杠桿作用力越大術(shù)后肩峰部出現(xiàn)疼痛概率越大;鋼板尖端鉤部占據(jù)了肩峰下空間，增加了“第二肩關(guān)節(jié)腔”的壓力;術(shù)中鎖骨遠端顯露不清，誤以為骨折斷端為肩鎖關(guān)節(jié)，尖鉤誤插入肩鎖關(guān)節(jié)或尖鉤自斷端插人，鋼板鉤太偏前造成肩峰下撞擊;肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨盤殘留、碎骨片導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎;患者合并肩周軟組織損傷較重或年齡偏大，未能進

23、行有效的功能鍛煉導致肩周炎發(fā)生;內(nèi)固定不夠堅強，過分依賴外固定，不能早日進行關(guān)節(jié)功能鍛煉。 322 鎖骨鉤鋼板近端撬出及鋼板遠端斷裂：本組有1例患者術(shù)后8周復查X線示鋼板近端螺釘滑出，1例術(shù)后5個月復查X線示鋼板遠端斷裂。原因可能為：鎖骨鉤鋼板的固定使鎖骨、肩峰、鋼板形成一個整體，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動，肩關(guān)節(jié)外展上舉增強了近端螺釘處的應(yīng)力。在內(nèi)固定骨界面杠桿系統(tǒng)中存在鋼板近端與骨界面組成的杠桿一端和鋼板遠端與鎖骨遠端界面組成的杠桿支撐點兩大應(yīng)力集中點，選用近端三孔鋼板固定，由于杠桿近端作用的力臂短，近端螺釘承受的提拉力過大。鎖骨鉤鋼板安放位置及塑形欠佳，使內(nèi)側(cè)螺釘成為高應(yīng)力區(qū)，螺釘周圍骨質(zhì)逐漸

24、吸收進而使鋼板螺釘松動上翹。 323 肩峰下骨溶解：肩峰后緣多發(fā)生，嚴重可導致肩峰骨折6。本組發(fā)生1例，為體力勞動者，無癥狀，有長期高強度活動史，X線表現(xiàn)為鉤部周圍可見光滑的低密度影，肩鎖關(guān)節(jié)間隙增寬。原因可能為在前后方向上，因鎖骨鉤鋼板無法完全控制肩鎖關(guān)節(jié)的活動，鉤部微動的后方阻力依靠肩峰底面的拱形隆起后緣提供，肩峰后緣在點應(yīng)力的切割下，長期磨損吸收。如果再有高強度、高頻率的屈伸活動，則會加重這一破壞過程。 324 脫鉤與前半脫位：本組1例病例術(shù)后第2天出現(xiàn)鋼板及鎖骨遠端突出于皮下，X線片示鋼板鉤端滑出，立即二次手術(shù)，3個月隨訪，Herscovici評定肩關(guān)節(jié)功能為優(yōu)。其原因為術(shù)中分離骨膜及

25、肩峰下軟組織不夠充分，鋼板尖鉤插入過短未充分塑形，術(shù)后患肩內(nèi)旋過度。另1例患者術(shù)后肩部疼痛劇烈伴肩關(guān)節(jié)功能障礙，X線片示肩鎖關(guān)節(jié)矯枉過正，關(guān)節(jié)間隙狹窄。行內(nèi)固定取出，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)前半脫位。原因為鎖骨鉤固定肩鎖關(guān)節(jié)前后移位不能控制，肩峰后方的拱形隆起限制了尖鉤后方位移空間，而其前方只有軟組織阻擋7?；谝陨系脑蚍治?，我們以為應(yīng)制定以下幾方面的對策：分散局部應(yīng)力，鋼板鉤部及體部應(yīng)充分塑形使之與肩峰后下骨面及鎖骨上骨面匹配;增大鉤骨接觸面積，術(shù)中外展、上舉、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)選擇尖鉤與肩鋒下骨面最佳接觸點。尖鉤充分置入，術(shù)中徹底游離肩峰下軟組織及骨膜。保護維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定的動力穩(wěn)定組織，盡可能少剝離鎖骨遠

26、端的三角肌及斜方肌止點;盡量選擇45孔為宜的多孔鉤狀鋼板固定;指導患者適量合理有效的進行功能鍛煉，加強隨訪及攝片。盡早去除內(nèi)固定，韌帶瘢痕愈合及鎖骨骨性愈合良好，肩關(guān)節(jié)運動完全恢復時即可。鎖骨遠端骨折3個月即達骨性愈合，喙鎖韌帶4個月愈合并達到一定強度。雖然鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有手術(shù)時間短，操作簡單，創(chuàng)傷小、出血少，固定堅強可靠，可早期功能鍛煉的優(yōu)點，是一種很好的內(nèi)固定方式，但是鎖骨鉤鋼板固定鎖骨遠端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位存在的并發(fā)癥也不能忽視，用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Tossy m型)和鎖骨遠端骨折(Craige 分型V)必須注意準確復位、充分預彎和正確安放鎖骨鉤鋼板

27、，必要時可行X線透照。這樣可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 4 參考文獻1 邱新德，陳海南，秦建忠,等鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折脫位并發(fā)癥原因分析與對策J實用骨科雜志，2010,16(4)：2852 張成亮，盛威忠，陶鐵成，等鎖骨鉤鋼板并發(fā)癥分析J.實用骨科雜志2009，15(2)：1213 謝志堅，楊星華，熊曉東,等鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠端骨折63例J創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(3)：2284 王 磊，王 新，周路綱，等鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位及鎖骨遠端骨折術(shù)后并發(fā)癥的探討J創(chuàng)傷外科雜志，2010,12(4)：3655 Kashii M,Inui H,Yamamoto KSurgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicularl hook plateJ.Clin Orthop Relate Res,2006,447(2):1586 Herscovici DJR,Fiennes AG,Allgower M,et al The floating shoulder:ipsilateral clavicle and scapular neck fracturesJ.J Bone Joint Surg