經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用

1、經(jīng)右腋動(dòng)脈選擇性腦灌注在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用         10-01-31 15:49:00     編輯：studa20             作者：尹清，董逸飛，董書(shū)強(qiáng)，宿華偉，李慶新，孟毅，曹文峰【摘要】  目的 總結(jié)右腋動(dòng)脈插管體外循環(huán)(ECC)、選擇性順行腦灌注在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中應(yīng)用的初步經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析我院2005年1月

2、2008年7月采用深低溫停循環(huán)（DHCA）加右腋動(dòng)脈插管選擇性順行腦灌注（ASCP）手術(shù)治療I型主動(dòng)脈夾層10例。男8例，女2例。年齡2463歲，平均（41.7±12.0）歲。升主動(dòng)脈+全弓置換+降主動(dòng)脈術(shù)中支架置入術(shù)5例，升主動(dòng)脈+全弓置換2例，升主動(dòng)脈+右半弓置換3例。結(jié)果 本組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間83258min，平均（132.3±52.8)min。深低溫停循環(huán)時(shí)間853min，平均(29.10±18.30)min，選擇性腦灌注時(shí)間858min，平均（33.4±18.5)min。手術(shù)死亡2例，1例因術(shù)中出血、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)不能脫機(jī)，1例因術(shù)后低心排和多臟

3、器功能衰竭。術(shù)后暫時(shí)性腦損害2例，均治愈出院，無(wú)永久性腦損害發(fā)生。結(jié)論 右腋動(dòng)脈插管灌注和順行腦灌注在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中可提供有效的腦保護(hù)，其操作簡(jiǎn)便、安全。 【關(guān)鍵詞】  主動(dòng)脈夾層；右腋動(dòng)脈；選擇性腦灌注    Abstract： Objective  To summarize the perfusion experience in aortic dissection using antegrade selective cerebral perfusion with right axillary artery perfusion.Method

4、s  From January 2005 to July 2008, ten patients with aortic dissection, who underwent surgery with right axillary artery perfusion for cerebral protection, were studied. The age of the ten patients ranged from 24 to 63 years with an average of 41.7±12.0 years. Surgical procedure included a

5、scending and total arch grafting with stent elephant trunk technique in five, ascending and total arch grafting in two, and ascending and hemiarch grafting in three cases. Results  Mean aortic crossclamping time was 132.3±52.8 minutes (range 83 to 258 minutes). Mean deep hypothermia cardia

6、c arrest time was 29.1±18.30 minutes (range 8 to 53 minutes).The mean period of antegrade selective cerebral perfusion through right axillary artery was 33.4±18.5 minutes (range 8 to 58 minutes). One died of excessive bleeding and weaning failure, and another one died of low cardiac output

7、 and subsequent multiorgan failure. Two patients experienced temporary neurologic dysfunction and recovered before admission. No permanent neurologic dysfunction was found. Conclusion  Our outcome suggests that right axillary artery perfusion in conjunction with selective cerebral perfusion may

8、 be the optimal technique for brain protection in operation for aortic dissection. The technique is safe and  related to a significant improvement in clinical outcome.    Key  words： aortic dissection; axillary artery perfusion; selective cerebral perfusion   

9、 主動(dòng)脈夾層（aortic dissection, AD）是由不同原因造成的主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中層由血液通過(guò)時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。是常見(jiàn)的、最復(fù)雜和最危險(xiǎn)的主動(dòng)脈疾病，病情危重，預(yù)后很差1。我院2005年1月2008年7月手術(shù)治療DeBakey 型主動(dòng)脈夾層10例，總結(jié)體外循環(huán)與深低溫停循環(huán)腦保護(hù)的初步經(jīng)驗(yàn)如下。                    &#

10、160;             1  資料與方法    1.1  一般資料  本組男8例， 女2例。年齡2463歲， 平均（41.7±12.0）歲。 術(shù)前均經(jīng)彩色超聲心動(dòng)圖和磁共振血管成像（MRA）檢查明確診斷，其中合并高血壓8例；合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全7例；合并心衰2例；合并心包積液3例。10例中行升主動(dòng)脈+全弓置換降主動(dòng)脈術(shù)中支架置入術(shù)5例，升主動(dòng)脈+全弓置換2例，升主動(dòng)脈+右半弓置換3例。 

11、   1.2  體外循環(huán)與腦灌注方法  釆用Jostra體外循環(huán)機(jī)，進(jìn)口膜式氧合器，東莞血液超濾器。預(yù)充液為復(fù)方氯化鈉、聚明胺肽、人血白蛋白、20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、地塞米松或甲潑尼龍、呋塞米等。中度血液稀釋，血細(xì)胞比積維持在18%25%。本組10例均經(jīng)右腋動(dòng)脈插灌注管、右房插腔房二級(jí)引流管、右上肺靜脈置左心引流管，釆用單泵雙管灌注的動(dòng)脈管路連接方法。麻醉平穩(wěn)后用變溫毯進(jìn)行體表降溫至鼻咽溫32 左右，轉(zhuǎn)流開(kāi)始后再行血流降溫和冰帽頭部降溫，鼻咽溫降至28 左右阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部或切開(kāi)動(dòng)脈瘤后經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈開(kāi)口灌注心臟停搏液，心臟停搏后繼續(xù)降

12、溫的同時(shí)，進(jìn)行帶瓣人工血管或人工血管近心端吻合或冠脈移植等操作，當(dāng)鼻咽溫降至2025 置患者頭低位，阻斷無(wú)名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈，灌注流量由5060 ml/(kg·min)降至 510 ml/(kg·min)，此時(shí)經(jīng)右腋動(dòng)脈持續(xù)進(jìn)行腦灌注，其他部位則停止了循環(huán)。當(dāng)四分支人工血管遠(yuǎn)端與降主動(dòng)脈吻合后則由分支人工血管恢復(fù)循環(huán)?；謴?fù)循環(huán)后，先冷復(fù)灌810 min 償還氧債，由機(jī)器內(nèi)加入甲潑尼龍15 mg/kg，待靜脈氧飽和度>80后再開(kāi)始復(fù)溫。復(fù)溫過(guò)程中予以超濾。鼻咽溫36.537 、肛溫3435 ，心搏有力循環(huán)穩(wěn)定后停機(jī)。停機(jī)后繼續(xù)用變溫毯保溫。術(shù)中監(jiān)測(cè)泵壓、上

13、下肢血壓、動(dòng)靜脈血氧飽和度、鼻咽溫、肛溫、血?dú)?、電解質(zhì)、ACT等。    2  結(jié)果    本組全程轉(zhuǎn)流131544min，平均（208.5±119.2）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間83258 min，平均（132.3±52.8)min；深低溫停循環(huán)時(shí)間853 min，平均(29.1±18.30)min；選擇性腦灌注時(shí)間858 min，平均（33.4±18.5)min。手術(shù)死亡2例。1例因術(shù)中出血、體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)不能脫機(jī)，1例因術(shù)后低心排并多臟器功能衰竭。術(shù)后短暫腦損害2例（表現(xiàn)為淡漠1例，

14、譫妄1例），出院時(shí)均恢復(fù)；無(wú)永久性腦損害發(fā)生。    3  討論    深低溫停循環(huán)技術(shù)曾廣泛用于主動(dòng)脈弓部手術(shù)，雖然深低溫能延長(zhǎng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受時(shí)間，但只要組織、器官尚存活，其代謝活動(dòng)就不可能停止，中樞神經(jīng)耐受缺血的能力限制了停循環(huán)的安全時(shí)限。腦損傷一直是涉及主動(dòng)脈弓部手術(shù)中最突出的并發(fā)癥和致死因素。臨床對(duì)腦損傷的研究一直沒(méi)有停止過(guò)，目前常用的腦保護(hù)方法有DHCA、上腔靜脈逆行灌注（RCP）、ASCP12。我們主張應(yīng)用右腋動(dòng)脈插管ASCP 的保護(hù)方法。其優(yōu)點(diǎn)是：右腋動(dòng)脈通常比較柔軟并且很少發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化；避免了通過(guò)病變的

15、腹主動(dòng)脈和降主動(dòng)脈的逆行性灌注，也避免了升主動(dòng)脈插管導(dǎo)致的主動(dòng)脈弓部湍流，因而能夠減少栓塞，同時(shí)避免了逆行性腦灌注在弓部重建時(shí)的術(shù)野不清；ASCP腦部降溫均衡，維持腦細(xì)胞自身調(diào)節(jié)功能，延長(zhǎng)停循環(huán)期腦缺血的安全時(shí)限，可在中度低溫條件下停循環(huán)，縮短體外循環(huán)降溫與復(fù)溫時(shí)間并減輕低溫所致的凝血功能障礙；釆用單泵雙管灌注，兼顧了全身灌注和腦灌注，操作簡(jiǎn)單，便于體外循環(huán)管理34?？偨Y(jié)體外循環(huán)灌注技術(shù)和腦保護(hù)的體會(huì)，我們認(rèn)為手術(shù)中應(yīng)注意做好以下幾個(gè)方面：    3.1  腦灌注的速度與壓力  主動(dòng)脈夾層在停循環(huán)后，順行腦灌注維持灌注流量810 ml/(kg&

16、#183;min)，灌注壓力4060  mmHg。調(diào)控靜脈回流，鉗閉3/4靜脈引流管，以免虹吸作用過(guò)強(qiáng)而引起靜脈管道內(nèi)氣栓，維持靜脈壓在12  cmH2O。監(jiān)測(cè)頸內(nèi)靜脈血?dú)狻?#160;   3.2  藥物性腦保護(hù)  預(yù)充白蛋白或聚明膠肽有利于提高膠體滲透壓，防止組織水腫；給予甲潑尼龍30 mg/kg，在轉(zhuǎn)機(jī)前、復(fù)溫后分兩次給入，可抑制氧自由基導(dǎo)致的脂質(zhì)過(guò)氧化，抗炎抗過(guò)敏、降低毛細(xì)血管通透性，減少炎性反應(yīng)，對(duì)腦組織有保護(hù)作用；甘露醇有很強(qiáng)的滲透性利尿作用，降低血液黏滯度，改善腎皮質(zhì)血流量，有利于預(yù)防腦水腫，同時(shí)甘露醇有清除自由基功能，

17、對(duì)減輕再灌注損傷有積極作用5；硫酸鎂可增加缺血區(qū)域血流，抑制脊髓新陳代謝和糖的利用，對(duì)缺血后神經(jīng)有保護(hù)作用。    3.3  溫度控制與血?dú)夤芾?#160; (1)體表體外循環(huán)綜合降溫法：體外循環(huán)血流降溫時(shí)身體各部位溫度的下降梯度由里及表，對(duì)機(jī)體生理功能影響比較急劇，體表降溫時(shí)各部位溫度下降的梯度則由表及里，對(duì)生理功能的影響較為緩和。我們先使用變溫毯體表降溫，轉(zhuǎn)機(jī)后開(kāi)始體外循環(huán)血流降溫和頭部冰帽降溫，這樣可以獲得迅速而安全的深低溫效果。(2)冷復(fù)灌法：深低溫期間，除經(jīng)腋動(dòng)脈持續(xù)順行腦灌注使腦組織得到氧供以外，全身各組織都處于缺血缺氧狀態(tài)，恢復(fù)循環(huán)后不可立

18、即復(fù)溫，以免加重組織缺氧，不利于全身各組織及重要臟器的保護(hù)。我們先冷復(fù)灌10 min 以償還氧債，待混合靜脈氧飽和度達(dá)80%以上再開(kāi)始復(fù)溫。(3)控制性復(fù)溫：為避免復(fù)溫過(guò)快造成腦組織復(fù)溫不均勻、腦血流和代謝不均衡所引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，避免深低溫后復(fù)溫不均衡所引起的ECC中心溫度與外周溫度再平衡導(dǎo)致的術(shù)后體溫下降，復(fù)溫過(guò)程中要嚴(yán)格控制復(fù)溫速度，保持每分鐘溫度上升不超過(guò)0.5 ，控制變溫器水溫不>38 ，避免血溫和鼻咽溫超過(guò)37 ，保持水溫和病人溫度差<8 。停機(jī)后繼續(xù)變溫毯保溫。(4)血?dú)夤芾恚后w外循環(huán)中不同的血?dú)夤芾矸椒▽?duì)腦功能的影響一直是人們爭(zhēng)論的課題6，DHCA中用pH穩(wěn)態(tài)能

19、使降溫更均勻，而復(fù)溫時(shí)穩(wěn)態(tài)更能減輕細(xì)胞內(nèi)酸中毒的發(fā)生，因此我們主張?jiān)谥械蜏貢r(shí)釆用穩(wěn)態(tài)、在DHCA期間用pH穩(wěn)態(tài)管理血?dú)狻?#160;    10-01-31 15:49:00     編輯：studa20    3.4  其他臟器保護(hù)措施  每2030 min 由主動(dòng)脈根部或左右冠狀動(dòng)脈灌注810 冷氧合血1次，沖洗代謝產(chǎn)物，給阻斷后心肌補(bǔ)充底物及氧供；ECC中血糖應(yīng)保持在適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定狀態(tài)（<7.5 mmol/L），血糖升高，在缺血時(shí)產(chǎn)生無(wú)氧代謝使細(xì)胞內(nèi)乳酸聚積進(jìn)一步加重

20、，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷7。我們常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，血糖高于11 mmol/L 應(yīng)及時(shí)給予胰島素；復(fù)溫時(shí)應(yīng)用超濾技術(shù)，濾出炎性介質(zhì)和體內(nèi)多余水分，減輕組織水腫，維持體液平衡，提高血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞的攜氧能力，減少心臟做功，有利于心功能的恢復(fù)和肺的保護(hù)。    本組應(yīng)用右腋動(dòng)脈插管深低溫停循環(huán)和順行選擇性腦灌注技術(shù)完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)10例，8例恢復(fù)順利，無(wú)永久性腦損害發(fā)生。初步表明該方法在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中可提供有效的腦保護(hù)，其操作簡(jiǎn)便、安全。本組對(duì)腦保護(hù)的研究還僅限于臨床應(yīng)用與觀察，有關(guān)腦保護(hù)的具體方法和客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 龍 村，

21、劉晉萍，馮正義體外循環(huán)學(xué)M. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,2004：672-680.2 田良鑫，葉贊凱程序式全主動(dòng)脈弓替換術(shù)中順行性腦灌注時(shí)血流變化觀察J. 中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2004, 2 (4 ): 198-200.3 Hedayati N, Sherwood JT, Schomisch SJ. et al. Axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass reduces cerebral microemboliJ.J Thorac Cardiovasc Surg，2004, 128:386-390.4 Etz CD, Plest

22、is KA, Kari FA, et al. Axillary cannulation significantly improves survival and neurologic outcome after atherosclerotic aneurysm repair of the aortic root and ascending aortaJ. Ann Thorac Surg, 2008, 86:441-447.5 Lodge AJ, Chai PJ, Daggett CW, et al. Methylprednisolone reduces the inflammatory resp

23、onse to cardiopulmonary bypass in neonatal piglets: timing of dose is importantJ, J Thorac Cardiovasc Surg,1999, 515-522.6 Dahlbacka S, Alaoja H. Mkel J, et al. Effects of pH management during selective antegrade cerebral perfusion on cerebral microcirculation and metabolism: AlphaStat versus pHStat

24、J, Ann Thorac Surg, 2007, 84:847-855.7 Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: A randomized trialJ.Ann Intern Med, 2007, 146:233-243.     10-01-31 15:49:00    

25、60;編輯：studa20    3.4  其他臟器保護(hù)措施  每2030 min 由主動(dòng)脈根部或左右冠狀動(dòng)脈灌注810 冷氧合血1次，沖洗代謝產(chǎn)物，給阻斷后心肌補(bǔ)充底物及氧供；ECC中血糖應(yīng)保持在適當(dāng)?shù)姆€(wěn)定狀態(tài)（<7.5 mmol/L），血糖升高，在缺血時(shí)產(chǎn)生無(wú)氧代謝使細(xì)胞內(nèi)乳酸聚積進(jìn)一步加重，可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷7。我們常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，血糖高于11 mmol/L 應(yīng)及時(shí)給予胰島素；復(fù)溫時(shí)應(yīng)用超濾技術(shù)，濾出炎性介質(zhì)和體內(nèi)多余水分，減輕組織水腫，維持體液平衡，提高血細(xì)胞比容和紅細(xì)胞的攜氧能力，減少心臟做功，有利于心功能的恢復(fù)和肺的保護(hù)。&

26、#160;   本組應(yīng)用右腋動(dòng)脈插管深低溫停循環(huán)和順行選擇性腦灌注技術(shù)完成主動(dòng)脈夾層手術(shù)10例，8例恢復(fù)順利，無(wú)永久性腦損害發(fā)生。初步表明該方法在主動(dòng)脈夾層手術(shù)中可提供有效的腦保護(hù)，其操作簡(jiǎn)便、安全。本組對(duì)腦保護(hù)的研究還僅限于臨床應(yīng)用與觀察，有關(guān)腦保護(hù)的具體方法和客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 龍 村，劉晉萍，馮正義體外循環(huán)學(xué)M. 北京: 人民軍醫(yī)出版社,2004：672-680.2 田良鑫，葉贊凱程序式全主動(dòng)脈弓替換術(shù)中順行性腦灌注時(shí)血流變化觀察J. 中國(guó)體外循環(huán)雜志, 2004, 2 (4 ): 198-200.3 Hedayati N, Sherwood JT, Schomisch SJ. et al. Axillary artery cannulation for cardiopulmonary bypass reduces cerebral microemboliJ.J Thorac Card