老年患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素與對(duì)策

1、老年患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素與對(duì)策         【關(guān)鍵詞】  老年人；交叉感染；肺；感染；危險(xiǎn)因素；預(yù)防   老年人由于諸多的因素成為醫(yī)院感染的易感人群已成為共識(shí)1,2。老年患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染居醫(yī)院感染的首位。因此，關(guān)注醫(yī)院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，及時(shí)有效地防止醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生尤為重要。現(xiàn)將有關(guān)老年患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的相關(guān)因素及預(yù)防對(duì)策綜述如下。1  老年患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染的危險(xiǎn)因素1.1 患者方面的因素 老年患者有多種疾病，免疫功能下降，組織器官退化，帶菌狀態(tài)增

2、多2，老年人口咽部G-細(xì)菌寄生率較一般人高，特別是意識(shí)障礙（肺性腦病）者、胃腸張力降低或吞咽異常者易發(fā)生誤吸。老年人生理功能及免疫功能隨著年齡的增大而衰減，膈肌萎縮，肺泡彈性及支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使呼吸道清除功能障礙，以及細(xì)菌的粘附素與上皮細(xì)胞受體的親和力增加3,4，加之肺臟直接與外界相通，空氣中的有害物質(zhì)包括病毒、細(xì)菌及理化因子等易于入侵，特別是意識(shí)障礙、吞咽異常、胃腸張力降低者，極易發(fā)生肺部感染，而且，老年患者多臟器受累，抗病能力下降，導(dǎo)致病程長(zhǎng)，治療周期長(zhǎng)，在住院期間易患感染性疾病，尤其是肺部感染5。1.2  濫用抗菌藥物 不合理的應(yīng)用抗生素特別是廣譜抗生素是引起

3、醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，使致病菌群失調(diào)、雙重感染發(fā)生的增加，細(xì)菌耐藥性增高58。濫用抗生素會(huì)增加機(jī)械通氣性相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率，破壞口咽部正常菌群的定植，致使G-桿菌得以寄生，真菌容易生長(zhǎng)，甚至可導(dǎo)致耐藥菌株包括耐甲氧西林葡萄球菌，耐多數(shù)抗生素的需氧腸桿菌、假單胞菌屬、酵母菌的出現(xiàn)9。預(yù)防性用抗生素并不能減少醫(yī)院內(nèi)肺部感染的發(fā)生，反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥性，加重醫(yī)院內(nèi)感染的形成8?？股厥褂脮r(shí)間越長(zhǎng)、種類越多，尤其是廣譜抗生素，就越容易出現(xiàn)醫(yī)院感染，甚至導(dǎo)致深部真菌感染。1.3  住院時(shí)間長(zhǎng) 住院時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)越大10,11。醫(yī)院內(nèi)感染隨著住院時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸增多，

4、有資料表明12,13，住院時(shí)間30天者，其院內(nèi)感染發(fā)生率為81.18%，明顯高于30天者的34.12%，住院時(shí)間長(zhǎng)與醫(yī)護(hù)人員及同住院患者的接觸機(jī)會(huì)增多，而且加上醫(yī)院感染源比較集中，很多易產(chǎn)生接觸傳播，增加醫(yī)院感染機(jī)會(huì)。1.4  侵入性的醫(yī)療操作 氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)的應(yīng)用，胃管留置等常用的侵入性醫(yī)療操作，而氣管切開(kāi)則是造成下呼吸道感染直接原因之一，可使下呼吸道免疫功能受到破壞，且氣管直接與外界相通易使細(xì)菌侵入，加上使用呼吸機(jī)輔助呼吸，吸痰等介入操作，均可增加感染機(jī)會(huì)，使感染率明顯增高5。隨著機(jī)械通氣技術(shù)的迅速發(fā)展,呼吸衰竭患者行機(jī)械通氣者增多，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎也逐漸增

5、多9,14。氣管插管或氣管切開(kāi)除鼻腔至氣管各部位損傷外，主要破壞了上呼吸道屏障,削弱了纖毛清除運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使鼻咽口腔細(xì)菌隨著導(dǎo)管氣囊周圍潴留的分泌物瘀積和下滴，進(jìn)入氣管、肺造成感染。侵入性氣管插管，使患者口腔部位定植菌發(fā)生遷移，無(wú)菌吸痰操作不規(guī)范，吸入氣囊上存滯的分泌物，各種因素導(dǎo)致的胃食管分泌物反流均為致病菌的侵入創(chuàng)造條件15，而且機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌感染發(fā)生率越高16。另外由于侵入性操作，機(jī)械刺激和持續(xù)壓迫，致使氣道粘膜充血水腫和破損9，也是發(fā)生肺部感染的重要因素。機(jī)械通氣者功能殘氣降低，生理無(wú)效腔增加，肺部膨脹不全，肺順應(yīng)性降低和氣道/血流失調(diào)，致下呼吸道防

6、御屏障消失，增加感染機(jī)會(huì)。由于留置胃管提供了細(xì)菌遷移途徑，存在胃-下呼吸道逆向內(nèi)源性感染途徑，再者輸氧濕化瓶的污染也是造成肺部感染的因素之一。1.5  醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)護(hù)人員對(duì)并發(fā)院內(nèi)感染的警惕性不高，而70.6%院內(nèi)感染者臨床癥狀不典型，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理而造成誤診或延緩診斷1。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行診療操作中洗手不徹底、消毒不嚴(yán)格、無(wú)菌觀念不強(qiáng)，易通過(guò)手的操作如吸氧管道、濕化瓶、霧化器等在病人中交叉感染，特別是通過(guò)輸氧管道的污染已成為肺部感染的主要因素，醫(yī)務(wù)人員的手是醫(yī)院感染的主要媒介之一。1.6  病房環(huán)境因素 環(huán)境因素不容忽視，患者住院生活中接觸到的病室

7、空氣潔凈度直接影響患者呼吸道感染的發(fā)生率?？諝獠涣魍?、探視、陪護(hù)人員過(guò)多等都是引起空氣污濁的不利因素。使病房空氣中的致病菌濃度增高，病房空氣消毒不徹底等很容易導(dǎo)致外源性的肺部感染。2  控制對(duì)策2.1 治療原發(fā)病，加強(qiáng)支持治療，增強(qiáng)體質(zhì) 針對(duì)病人住院時(shí)發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的特點(diǎn)，采取措施治療原發(fā)病是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染最有效的方法。同時(shí)加強(qiáng)支持營(yíng)養(yǎng)及體質(zhì)鍛練，提高機(jī)體免疫力，合理使用抗生素，縮短住院時(shí)間，減少侵入性操作，控制使用糖皮質(zhì)激素等綜合措施1。由于老年患者消化器官功能出現(xiàn)退行性變，如有進(jìn)食困難、飲食不合理，加上疾病的慢性消耗，極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，要注意維持水、電解質(zhì)、酸堿度的平衡

8、，充分供氧等，補(bǔ)充足夠的三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和維生素，對(duì)進(jìn)食困難者要輸注5%20%葡萄糖或從鼻飼管供給營(yíng)養(yǎng)或葡萄糖液，以保證熱量達(dá)到20002500kacl/d，必要時(shí)補(bǔ)充免疫球蛋白或聯(lián)用干擾素以提高機(jī)體免疫力5,15。2.2  切實(shí)制定預(yù)防對(duì)策 對(duì)醫(yī)護(hù)人員普及院內(nèi)感染和消毒防范意識(shí)，積極治療原發(fā)病，注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理院內(nèi)感染，盡量縮短住院時(shí)間，加強(qiáng)心理對(duì)癥治療，合理使用抗生素以及良好的護(hù)理4。從源頭上杜絕或減少院內(nèi)肺部感染的發(fā)生。         2.3  嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及無(wú)菌技

9、術(shù)操作原則 老年患者醫(yī)院內(nèi)肺部感染大部分為條件致病菌，主要來(lái)源于口咽腔和胃腸道，易通過(guò)侵入性治療操作感染，因此要做到：加強(qiáng)呼吸道治療器械的消毒。如呼吸機(jī)氣路管道、濕化瓶、霧化器，濕化器、鼻導(dǎo)管及氧氣面罩等應(yīng)嚴(yán)格消毒，注意觀察濕化瓶?jī)?nèi)的水量溫度，溫度控制在3234，以充分濕化氣道6。消毒后一定要保持干燥，避免污染。加強(qiáng)人工管道的護(hù)理。在機(jī)械通氣患者中要掌握正確的吸痰方法，氣管插管、氣管切開(kāi)患者的吸痰用具每人1套，吸痰盤每天更換消毒1次，必要時(shí)隨時(shí)更換。吸痰時(shí)使用無(wú)菌生理鹽水，吸痰管1次1換，不得重復(fù)使用。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，動(dòng)作應(yīng)輕快而輕柔，避免損傷氣管粘膜。濕化液每日更換1次，氣

10、管切口周圍皮膚保持清潔、干燥、切口紗布要及時(shí)更換16。機(jī)械通氣的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，換導(dǎo)管不宜過(guò)頻，拔管前應(yīng)吸盡鼻咽部和氣管內(nèi)分泌物，以減少機(jī)械通氣相關(guān)性感染的發(fā)生。嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格洗手。洗手是清除病原菌的有效方法，醫(yī)務(wù)人員在接觸污染物或感染病人后，手被大量細(xì)菌污染，細(xì)菌量可多達(dá)109cfu/cm29。因此，醫(yī)務(wù)人員為每一患者操作前后須洗手，更換手套后要洗手，以減少交叉感染的發(fā)生。有研究表明3，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的洗手可減少50%的感染率。2.4  加強(qiáng)病房管理 護(hù)理人員在操作中，特別是晨間護(hù)理更換床單被褥時(shí)動(dòng)作要輕，不要在病房及病區(qū)清點(diǎn)臟被服；患者排泄物要及時(shí)清理、消毒；病室內(nèi)定時(shí)

11、通風(fēng)，特別是晨晚間護(hù)理、探視后以及在打掃衛(wèi)生時(shí)須開(kāi)窗通風(fēng)，減少空氣中細(xì)菌的密度，保持空氣新鮮；在清潔工作中采用濕式的清掃方法，避免塵土飛揚(yáng)，并且定期進(jìn)行消毒。必要時(shí)用動(dòng)態(tài)空氣消毒機(jī)潔凈空氣；對(duì)病房?jī)?nèi)的空調(diào)定期清洗、消毒，可有效減少污染微生物形成的氣溶膠在空氣中散布；嚴(yán)格限制探視，減少病房?jī)?nèi)人員過(guò)多流動(dòng)，以免污染空氣或帶入病原體17，從而降低呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染的發(fā)生。2.5  加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)長(zhǎng)期臥床、體弱的老年患者，要注意軀體清潔、保暖，排痰困難者要定時(shí)翻身拍背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。鼻飼時(shí)適當(dāng)抬高頭部，防止胃部?jī)?nèi)容物反流入氣管。加強(qiáng)口腔護(hù)理和清潔衛(wèi)生

12、，一旦病情允許，盡早下床活動(dòng)，減少墜積性肺炎的發(fā)生13。2.6  合理使用抗生素 要先確定聯(lián)合用藥指征，慎用第三代頭孢菌素以保護(hù)宿主的厭氧菌群，控制院內(nèi)感染1。合理使用抗生素原則上是根據(jù)藥敏、疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、藥物的種類、作用范圍、毒性選擇合理用藥。嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥的指征，嚴(yán)禁濫用及頻繁換藥，盡量控制或避免使用預(yù)防性藥物，因抗生素非但不能預(yù)防感染，反而加重醫(yī)院感染的形成9。掌握給藥的方法和用藥的時(shí)間，以縮短治療和住院時(shí)間，避免造成細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)，增加雙重感染的危險(xiǎn)。2.7  縮短住院時(shí)間 住院時(shí)間越長(zhǎng)，院內(nèi)感染發(fā)生率愈高，2次院內(nèi)感染都是發(fā)生于住

13、院30日的患者1，2。因?yàn)獒t(yī)院環(huán)境實(shí)際上是一個(gè)多種致病微生物存在的環(huán)境，所以縮短住院時(shí)間也是降低醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  劉曉紅，孫國(guó)良，周宏偉，等.老年人醫(yī)院感染64例臨床分析J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（9）：831-832.季海生，朱德全.老年患者下呼吸道感染痰培養(yǎng)前瞻性研究J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（11）：1237-1240.劉玲珍，魏紅，胡志紅.醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生洗手消毒監(jiān)測(cè)J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（6）：417.余蘭，朱艷萍.老年患者下呼吸道醫(yī)院感染與控制對(duì)策J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（10）：1121-1122.翟新

14、海，古東東，裴蘭.長(zhǎng)期氣管切開(kāi)的老年患者醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（3）：193-194.熊懷民，吳承.重癥監(jiān)護(hù)病房下呼吸道獲得性細(xì)菌感染的臨床調(diào)查分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（3）：269.陳吉泉，羅文侗，修清玉，等.普通病房下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性研究J.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10（6）：408-409.張延霞，時(shí)鳳麗，袁康，等.醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)肺部感染的調(diào)查與預(yù)防J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（5）：347.鄒俊寧.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎研究進(jìn)展J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（6）：478-479.陳兆杰，谷玉敏，馬成云.348例患者醫(yī)院感染臨床分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2005，15（5）：517-518.王德猛，黃和平.老年性腫瘤患者放療期間醫(yī)院感染J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12（2）：123-124.楊俊蘭，焦順昌，李瑛.老年惡性腫瘤死亡病例與醫(yī)院感染J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003,13(8):735-736.彭丹心，黃海威，伍建紅，等.腦卒中患者醫(yī)院獲得性肺部感染的特點(diǎn)J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002