成人肱骨近端骨折治療

1、成人肱骨近端骨折治療2014-03-06 22:59來(lái)源：丁香園作者：紫川秀第二字體大小-|+要點(diǎn)：1. 大部分肱骨近端骨折發(fā)生于老年人群，通?？梢酝ㄟ^(guò)保守治療獲得較好的臨床功能預(yù)后2. 移位性三部分及四部分肱骨近端骨折的治療目前仍存在較大爭(zhēng)議，其治療的選擇取決于患者的相關(guān)情況（內(nèi)科并發(fā)癥，功能需求），骨折類(lèi)型（骨質(zhì)疏松性骨折，或者病理性骨折），手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等。3. 文獻(xiàn)報(bào)道，切開(kāi)復(fù)位，鎖定鋼板內(nèi)固定具有較高的術(shù)后并發(fā)癥，特別是對(duì)骨質(zhì)疏松患者，并發(fā)癥更嚴(yán)重4. 局部的骨密度降低，肱骨頭缺血，殘余的內(nèi)翻移位，肱骨內(nèi)側(cè)柱的支撐缺乏，非解剖復(fù)位等均會(huì)造成內(nèi)固定失敗及較差的臨床功能預(yù)后。5. 半肩關(guān)節(jié)

2、置換的功能預(yù)后和肱骨大結(jié)節(jié)是否在解剖位置愈合顯著相關(guān)。反式肩關(guān)節(jié)置換可以為存在肩袖功能障礙或者一線(xiàn)治療方案失敗的老年患者提供較滿(mǎn)意的肩關(guān)節(jié)功能。 肱骨近端骨折仍是臨床治療的難點(diǎn)，其骨折分類(lèi)和治療較為復(fù)雜。為減少治療失敗發(fā)生率，合理的選擇治療措施非常重要，治療措施包括非手術(shù)治療，微創(chuàng)骨折內(nèi)固定，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，髓內(nèi)釘固定，肩關(guān)節(jié)置換。骨折內(nèi)固定要求解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定，但在肱骨近端骨折特別是伴有骨質(zhì)疏松的患者，上述要求很難達(dá)到。隨著鎖定鋼板的普及，目前對(duì)肱骨近端骨折的手術(shù)治療數(shù)量在顯著增長(zhǎng)。2005 年肱骨骨折手術(shù)治療的比例較 2000 年上升了 25%。與此同時(shí)，手術(shù)翻修的比例也在

3、顯著增長(zhǎng)。本系統(tǒng)回顧對(duì)近期的肱骨治療相關(guān)方面進(jìn)行了系統(tǒng)性的闡述，詳細(xì)分析了現(xiàn)有的肱骨近端骨折分類(lèi)系統(tǒng)，并基于現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)肱骨治療提出合理的建議。需要申明的一點(diǎn)是，肱骨骨折的治療受多種因素影響，其最終的治療方案取決于醫(yī)生，患者，骨折類(lèi)型等各種因素。流行病學(xué)1999-2005 年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)人群肱骨近端骨折年發(fā)生率在 250/10 萬(wàn)人，其中女性占 80%。約 87% 的患者骨折發(fā)生于低能量損傷，可能和患者骨質(zhì)疏松相關(guān)。肱骨近端骨折是目前第三常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性骨折。骨折分類(lèi)在 1934 年，Codman 等人依據(jù)肱骨近端骨折的部位介紹了一套分類(lèi)系統(tǒng)，他將肱骨近端分類(lèi)為四個(gè)區(qū)域，肱骨骨干，

4、肱骨頭，肱骨大結(jié)節(jié)，肱骨小結(jié)節(jié)，與之對(duì)應(yīng)的有 12 個(gè)骨折分類(lèi)類(lèi)型。但是，Codman 分類(lèi)系統(tǒng)并沒(méi)有將肱骨解剖頸和外科頸的骨折區(qū)分開(kāi)來(lái)，并且對(duì)肱骨近端骨折塊移位也沒(méi)有進(jìn)行很好的描述。Neer 依據(jù)肱骨骨折四個(gè)區(qū)域的完整性和骨折塊移位的程度將肱骨近端骨折分為六組：I，極小移位型；II，解剖頸骨折移位型；III，外科頸骨折移位型；IV，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位；V，肱骨小結(jié)節(jié)骨折移位；VI，骨折脫位。骨折移位的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：骨折斷端成角大于 45 度，或者骨折塊分離超過(guò) 1cm。據(jù)此，按受累及的骨折塊數(shù)目將骨折分為 1，2，3，4 部分骨折。但 Neer 同時(shí)指出分型對(duì)骨折塊分離的定義較為主觀，不能作為

5、治療決策的直接參考。AO/OTA 組織按肱骨近端骨折是否累及關(guān)節(jié)腔內(nèi)將其分為三型：A 型，關(guān)節(jié)外，單部位；B 型，關(guān)節(jié)外，雙部位；C 型，關(guān)節(jié)內(nèi)，共計(jì) 27 個(gè)亞型。Resch 等人將骨折按成角方向不同分為內(nèi)翻和外翻骨折。內(nèi)翻性骨折通常可表現(xiàn)為嵌插或牽張，而外翻則通常為后外側(cè)或外側(cè)的嵌插（圖 1）。圖 1：A，兩部分骨折內(nèi)翻移位，B，三部分骨折外翻移位，通常肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊居于肱骨頭骨折塊上方Hertel 等人對(duì) Codman 分型進(jìn)行了改進(jìn)，并通過(guò)對(duì)骨折形態(tài)學(xué)的描述確定肱骨頭缺血的危險(xiǎn)因素。他們發(fā)現(xiàn)，肱骨頭骨折塊后內(nèi)側(cè)干骺端縮短超過(guò) 8mm，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)旋轉(zhuǎn)軸破裂，移位超過(guò) 2mm（disru

6、ption of medial hinge with displacement of >2mm）是肱骨頭缺血壞死的預(yù)測(cè)因素。Majed 等人發(fā)現(xiàn)，使用三維重建 CT 評(píng)估肱骨頭分型在不同觀察者間僅存在低到中度的可靠性，其中 Codman-Hertel 分型的組間一致性最好，其次是 Neer，Resch，AO/OTA 分型。臨床及影像學(xué)評(píng)估在對(duì)肱骨近端骨折的患者進(jìn)行臨床評(píng)估是需要仔細(xì)檢查患者軟組織和血管神經(jīng)損傷情況。血管損傷通常發(fā)生在嚴(yán)重骨折移位或骨折脫位的患者中。腋動(dòng)脈或肱動(dòng)脈損傷時(shí)肢體缺血的表現(xiàn)可能因?yàn)橹車(chē)鷤?cè)枝循環(huán)的代償而被忽略。多普勒超聲檢查是較為有效的血管損傷檢查手段。但是，血管損

7、傷最終的確診仍需通過(guò)血管造影。CT 血管造影可以指導(dǎo)血管損傷的治療，如動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，血管重建，端端吻合，血管移植，假性動(dòng)脈瘤栓塞等。Stableforth 等人發(fā)現(xiàn) 4 部分肱骨近端骨折的患者，其臂叢神經(jīng)損傷的概率為 6.2%，Visser 等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)肱骨近端骨折伴骨折塊移位或無(wú)移位的患者，EMG 失神經(jīng)比例在 67% 左右，最常累及的神經(jīng)是腋神經(jīng)，其次是肩胛上神經(jīng)，其中肱骨存在骨折移位的患者神經(jīng)損傷的比例為 82%，而無(wú)骨折移位者，該比例僅為 59%。MRI 檢查發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折患者至少 40% 存在一處以上的肩袖撕裂或撕脫。肩部肩袖肌腱損傷的嚴(yán)重程度和 Neer 分型、AO/OTA 分

8、型增高，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊移位超過(guò) 5mm 顯著相關(guān)。因此，對(duì)這類(lèi)患者，在骨折內(nèi)固定時(shí)需檢查肩袖的完整性，并對(duì)損傷肩袖進(jìn)行重建修復(fù)。超聲或者 MRI 可以對(duì)保守治療患者的肩袖肌腱是否損傷進(jìn)行探查。肱骨近端骨折時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查應(yīng)包括至少兩個(gè)方向的成像角度，如前后位，側(cè)位，胸廓出口位，腋位 X 片等。若標(biāo)準(zhǔn)的 X 片檢查不能明確顯示骨折線(xiàn)，則可以加測(cè) CT。三維 CT 檢測(cè)是肱骨近端骨折檢測(cè)手段的一個(gè)進(jìn)步，其不僅能清楚的顯示骨折類(lèi)型，還可以為手術(shù)計(jì)劃制定提供極佳的參考，但需要注意的一點(diǎn)是，三維 CT 并不顯著改善不同觀察者間診斷的可靠性。治療對(duì) Neer 骨折分型中的移位標(biāo)準(zhǔn)目前并不統(tǒng)一，通常認(rèn)為

9、肱骨頭 - 干移位超過(guò)肱骨干直徑的 50%，內(nèi)翻或外翻變異超過(guò) 20 度的患者應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。一項(xiàng)生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)內(nèi)翻成角的度數(shù)超過(guò) 45 度時(shí)可顯著降低崗上肌外展時(shí)的效率。內(nèi)翻達(dá)到 20 度時(shí)，肩關(guān)節(jié)外展時(shí)所需要的肌肉力量大幅度增加。當(dāng)前，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折手術(shù)治療的指征更為嚴(yán)格。有文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過(guò) 5mm 時(shí)進(jìn)行手術(shù)解剖復(fù)位并內(nèi)固定治療可獲得更好的臨床功能預(yù)后。一項(xiàng)近期完成關(guān)于治療和康復(fù)鍛煉的包括 23 個(gè) RCT，1238 例患者的系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，對(duì)肱骨近端骨折患者尚無(wú)統(tǒng)一的治療措施。1. 非手術(shù)治療多個(gè)前瞻性，隨機(jī)，對(duì)照研究對(duì)肱骨近端骨折保守治療的指征進(jìn)行了

10、評(píng)估和定義。Olerud 等人將 60 例肱骨近端三部分骨折移位的患者隨機(jī)分配進(jìn)入手術(shù)組或保守治療組，并隨訪患者術(shù)后 2 年時(shí)的功能康復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)手術(shù)內(nèi)固定治療組患者術(shù)后 2 年時(shí)的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量更好，但內(nèi)固定翻修的概率也非常高，可達(dá)到 30% 以上。Fjalestad 等人在一個(gè)對(duì) 60 歲以上人群的研究中發(fā)現(xiàn)，鎖定鋼板和保守治療肱骨近端三部分或四部分骨折的臨床效果相似，需要特別說(shuō)明的是，該研究包含了非常嚴(yán)重的肱骨近端移位（成角 >45 度，肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超過(guò) 1cm），但肱骨頭和干移位距離并沒(méi)有超過(guò)肱骨干直徑的 50%。一項(xiàng)包含 160 例患者的肱骨近端骨折非手術(shù)治療的研究發(fā)

11、現(xiàn)，保守治療后患側(cè)的肩關(guān)節(jié)功能 Constant 評(píng)分，DASH 評(píng)分等均顯著低于健側(cè)肩關(guān)節(jié)。Foruria 等人對(duì)肱骨骨折近端的骨折形態(tài)是否會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行了研究。發(fā)現(xiàn)后內(nèi)側(cè)嵌插性骨折其功能預(yù)后（ASES 評(píng)分，DASH 評(píng)分，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度）變差，研究者認(rèn)為可能和后側(cè)嵌插后，關(guān)節(jié)面向前下方移位，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面和肩峰下關(guān)節(jié)面的距離增大。在外翻嵌插性骨折中，肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊向內(nèi)側(cè)或上方移位（>10mm），肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊和關(guān)節(jié)腔重疊等均會(huì)影響肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后，總體來(lái)說(shuō)，外翻嵌插性骨折的肩關(guān)節(jié)功能較差。有學(xué)者在一項(xiàng)針對(duì) 104 例微小移位肱骨近端骨折患者保守治療的研究中發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)保守治療時(shí)制動(dòng)

12、時(shí)間的延長(zhǎng)（超過(guò) 2 周）可以顯著降低肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)期的功能預(yù)后。制動(dòng)一周而不是三周可以顯著緩解患者的短期疼痛，因此，保守治療時(shí)肩關(guān)節(jié)的理療應(yīng)在骨折后 2 周內(nèi)開(kāi)始，圖 2 示臨床非手術(shù)治療肱骨近端骨折的一例患者。圖 2:64 歲女性肱骨近端骨折非手術(shù)治療 X 片。上兩副圖，肱骨近端三部分骨折，微小移位；中兩幅圖，影像學(xué) X 片顯示保守治療三月后骨折愈合，無(wú)明顯再次移位；下兩幅圖，保守治療后肩關(guān)節(jié)功能預(yù)后良好。非手術(shù)治療的并發(fā)癥通常，對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行閉合復(fù)位而不進(jìn)行固定不能改善骨折斷端軸線(xiàn)或功能預(yù)后。相反，閉合復(fù)位時(shí)損傷軟組織和血管、神經(jīng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)針對(duì) 160 例肱骨近端骨折保守治療患者的研

13、究發(fā)現(xiàn)，延遲愈合或骨折不愈合可發(fā)生于 7% 的患者中。一項(xiàng)包含 93 例保守治療患者的研究發(fā)現(xiàn)，1 年后肱骨頭無(wú)菌性壞死的概率為 6.5%，另一項(xiàng)包含 37 例肱骨頭移位患者的研究發(fā)現(xiàn)該比例為 21.6%。一項(xiàng) 20 例患者的研究發(fā)現(xiàn)平均 13 周時(shí)，EMG 檢查發(fā)現(xiàn)患者存在腋神經(jīng)損傷的概率為 30%，其中超過(guò)一半的患者在 1 年時(shí)自行緩解。2. 手術(shù)治療一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析了 6 例 RCT，270 例患者手術(shù)或非手術(shù)治療肱骨近端骨折的治療效果，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分統(tǒng)計(jì)結(jié)果合并后并沒(méi)有相對(duì)肯定的結(jié)論。但是，手術(shù)組患者二次手術(shù)翻修的比例很高，約 1/9。（1）微創(chuàng)內(nèi)固定微創(chuàng)內(nèi)

14、固定是目前治療可復(fù)性肱骨近端移位骨折最為合適的方法。Bogner 和 Resch 等人介紹了空心螺釘和克氏針經(jīng)皮復(fù)位，骨折固定的方法。Resch 肱骨金屬塊（humerus block，圖 3A），由一個(gè)固定于肱骨干的金屬塊和空心螺釘組成。兩枚克氏針通過(guò)金屬塊成 45 度較固定肱骨頭，每一枚克氏針可以通過(guò)在金屬塊上的鎖定螺釘進(jìn)行固定。肱骨金屬塊固定肱骨骨折端是一個(gè)動(dòng)力固定，可以中和骨折斷端的應(yīng)力。內(nèi)固定器械的彈性可降低骨質(zhì)疏松性骨折二次骨折移位的發(fā)生率。在 AO/OTA 分型 B1、B2 型骨折中，使用肱骨金屬塊固定后 Constant 評(píng)分可恢復(fù)到 91%，而在 AO/OTA 分型 C1、C

15、2 型骨折中，Constant 評(píng)分可恢復(fù)到 87%。Gorschewsky 等人對(duì) 97 例肱骨二部分，三部分及四部分骨折的患者行一根或兩根螺旋鈦纜固定，術(shù)后 1 年肩關(guān)節(jié) Constant 評(píng)分到 76 分，其中三部分骨折（73 分）和四部分骨折（53 分）患者的評(píng)分較低，而二部分骨折患者較高（95 分）。微創(chuàng)鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的預(yù)實(shí)驗(yàn)效果令人滿(mǎn)意。近些年，微創(chuàng)骨折內(nèi)固定技術(shù)由早先的經(jīng)皮關(guān)節(jié)鏡下輔助固定肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)骨折進(jìn)展為無(wú)關(guān)節(jié)鏡輔助。對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折固定，鉚釘縫線(xiàn)固定在生物力學(xué)上的優(yōu)勢(shì)較螺釘更明顯。關(guān)節(jié)鏡下雙股線(xiàn)鉚釘技術(shù)固定粉碎和移位的肱骨大結(jié)節(jié)骨折可以獲得較好的臨床效果（

16、平均 ASES 評(píng)分 88.1 分）。圖 3A，3B 分別示肱骨金屬塊，及微創(chuàng)內(nèi)固定的病例。圖 3：A，肱骨金屬塊（humerus block）固定類(lèi)型；B，35 歲男性運(yùn)動(dòng)員，行經(jīng)皮鋼板及肩關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合治療肱骨近端骨折 X 片。上圖：冠狀位及軸位 CT 提示肱骨近端粉碎性骨折，肱骨大結(jié)節(jié)輕度移位，累及部分干骺端；中圖，關(guān)節(jié)鏡輔助骨折復(fù)位，空心螺釘固定肱骨大結(jié)節(jié)和非移位性肱骨外科頸骨折，骨折固定后行功能鍛煉；下圖，內(nèi)固定溢出后，肱骨大結(jié)節(jié)骨折解剖復(fù)位后愈合。微創(chuàng)內(nèi)固定并發(fā)癥肱骨金屬塊和單純克氏針相比，其肱骨近端骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)較低（9.8%）。在一項(xiàng) 50 例患者的四部分骨折研究發(fā)現(xiàn)，其肱骨頭壞

17、死的發(fā)生率僅 8.0%。螺旋鈦纜的相關(guān)并發(fā)癥包括骨折移位，部分或全部肱骨頭壞死，反射交感型營(yíng)養(yǎng)不良，骨折開(kāi)裂再次翻修等，在一項(xiàng)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)其總體并發(fā)癥發(fā)生率在 12% 左右。有學(xué)者反對(duì)上述微創(chuàng)內(nèi)固定方法在臨床中的應(yīng)用，因其較高概率的繼發(fā)移位，骨折不愈合，骨折固定不夠牢靠影響早期功能鍛煉等并發(fā)癥發(fā)生率。與此類(lèi)似，其他非鎖定的髓內(nèi)釘器械也存在著較高的骨折繼發(fā)移位概率。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)鎖定鋼板固定后和鋼板相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率高達(dá) 17%，其總的肱骨頭壞死概率大 5.5%，但骨折不愈合發(fā)生率很低。（2）鎖定髓內(nèi)釘內(nèi)固定鎖定髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折的適應(yīng)癥是肱骨干骺端粉碎性的三部分或四部分骨折或者骨折延伸至

18、肱骨干，但骨折塊無(wú)移位或者存在極小的移位。Zhu 等人比較了髓內(nèi)鎖定釘和鎖定鋼板治療兩部分肱骨近端骨折，隨訪 3 年時(shí)，ASES 評(píng)分，Constant 評(píng)分，疼痛，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度在組間比較無(wú)顯著差異。手術(shù)時(shí)間和術(shù)中失血量，鎖定鋼板組顯著增高。一項(xiàng)多中心配對(duì)研究對(duì) 152 例兩部分，三部分，四部分移位骨折行逆行髓內(nèi)釘和活動(dòng)穩(wěn)定性肱骨近端骨折鎖定髓內(nèi)釘或鎖定鋼板的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年，兩組患者的 Constant 評(píng)分在類(lèi)似年齡組和性別中基本相似。圖 4 示髓內(nèi)鎖定釘治療肱骨近端骨折病例。圖 4：62 歲女性，肱骨近端骨折行鎖定髓內(nèi)釘固定。上圖：肱骨近端兩部分骨質(zhì)疏松性骨折，累及外科頸；下圖

19、：髓內(nèi)釘固定治療術(shù)后 4 月，角度穩(wěn)定的鎖定釘從近端及遠(yuǎn)端置入。髓內(nèi)鎖定釘并發(fā)癥一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究對(duì) 51 例患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，對(duì)移位性?xún)刹糠蛛殴墙斯钦郏鑳?nèi)鎖定釘?shù)牟l(fā)癥發(fā)生率（1/25）顯著低于鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)病率（8/26）。但另外一項(xiàng)包含 152 例患者的前瞻性多中心對(duì)照研究卻發(fā)現(xiàn)，角度穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘（76 例）和鎖定鋼板（76 例）治療肱骨近端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（22% vs28%）。醫(yī)源性肩袖損傷在髓內(nèi)釘治療組有 2 例需要后期肩關(guān)節(jié)鏡治療。角度穩(wěn)定鎖定髓內(nèi)釘治療骨質(zhì)疏松性骨折因其有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性而具有潛在的優(yōu)勢(shì)。（3）切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定

20、治療適應(yīng)癥包括肱骨近端的 2,3,4 部分骨折合并有大結(jié)節(jié)或者肱骨頭骨折塊移位。開(kāi)放內(nèi)固定較微創(chuàng)入路可以提供更好的骨折復(fù)位和更多樣的固定選擇。胸三角肌入路是目前最為常用的手術(shù)入路。廣泛三角肌中間入路需劈開(kāi)三角肌，該入路可以改善肱骨頭后側(cè)的暴露，但存在損傷腋神經(jīng)終末支的可能。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)入路治療肱骨近端骨折的臨床，影像學(xué)，電生理預(yù)后無(wú)顯著差異。四葉草型，支撐型及半管型鋼板目前已經(jīng)被預(yù)先塑形的鎖定鋼板所替代。一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)單軸鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的 Constant 評(píng)分為 70.6 分。另一項(xiàng)多中心研究得出了相同的研究結(jié)論。一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析（514 例）發(fā)現(xiàn)術(shù)

21、后平均 Constant 評(píng)分為 73.6 分。其中兩部分骨折的 Constant 評(píng)分（77.4 分）要顯著高于四部分骨折（67.7 分）。近期，Hardeman 等人的研究對(duì)肱骨近端骨折功能預(yù)后和手術(shù)失敗的相關(guān)預(yù)測(cè)因素進(jìn)行了分析（表 1），他們發(fā)現(xiàn)，年輕患者肱骨近端骨折，解剖復(fù)位的肱骨頭骨折預(yù)后較好；骨折移位的程度增加，C 型（AO/OTA）骨折，內(nèi)翻骨折，肱骨頭血供受骨折破壞等和較差的功能預(yù)后相關(guān)。Gardner 等人的研究特別強(qiáng)調(diào)了肱骨內(nèi)側(cè)柱完整的重要性，并推薦在較上方置入斜行鎖定肱骨矩螺釘（placing superiorly directed oblique locking cal

22、car screws）。表 1：影響切開(kāi)復(fù)位，鋼板內(nèi)固定術(shù)后骨折預(yù)后的因素骨水泥注射并不能改善復(fù)位的維持。Krappinger 等人認(rèn)為術(shù)前對(duì)局部骨密度測(cè)量和肱骨的功能預(yù)后相關(guān)。局部骨密度，內(nèi)側(cè)柱的恢復(fù)，非解剖復(fù)位，年齡等因素是內(nèi)固定失敗的預(yù)測(cè)因素（p<0.01）。骨質(zhì)疏松性骨折合并有肱骨內(nèi)側(cè)柱的非解剖復(fù)位通常容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。Gardner 等人對(duì)肱骨內(nèi)側(cè)柱不完整的患者使用腓骨自體骨移植進(jìn)行內(nèi)側(cè)柱的復(fù)位，并使用鎖定板固定，隨訪 49 周時(shí)的臨床和影像學(xué)預(yù)后滿(mǎn)意，其平均 Constant 評(píng)分為 87 分。復(fù)位丟失（內(nèi)翻塌陷）只出現(xiàn)于一例患者中。所有骨折均愈合。多軸鎖定鋼板較單軸鎖定板

23、并沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。圖 5 示鎖定板治療肱骨近端骨折病例。圖 5:52 歲男性，鎖定鋼板固定術(shù)。上圖，外翻嵌插性三部分骨折，大結(jié)節(jié)骨折移位；下圖，鎖定板固定術(shù)后 10 月骨折愈合。鎖定鋼板的并發(fā)癥一項(xiàng)多中心研究對(duì)鎖定板治療術(shù)后 12 月內(nèi)的并發(fā)癥進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為 34%（52/155）。52 例并發(fā)癥中有 25 例和手術(shù)技術(shù)相關(guān)。有 21 例患者出現(xiàn)術(shù)中肱骨頭螺釘穿出，有 1/9 的患者最終接受了翻修術(shù)治療。Zhu 等人報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出（5/26）是導(dǎo)致術(shù)后 3 月內(nèi)翻修手術(shù)最為常見(jiàn)的原因。一項(xiàng)系統(tǒng)分析（514 例）發(fā)現(xiàn)，總體并發(fā)癥發(fā)生率為 48.8%，其中翻修率為 13.8%。

24、另外內(nèi)翻發(fā)生率為 16.3%，肱骨頭壞死為 10.8%，關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出為 7.5%，肩峰下撞擊為 4.8%，感染為 3.5%，骨折不愈合為 3.4%，其他各種并發(fā)癥為 2.5%。在一項(xiàng)比較研究中發(fā)現(xiàn)，磷酸鈣骨水泥填充可以顯著降低肱骨干骺端粉碎性骨折移位和關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出的幾率。但是目前臨床對(duì)于骨水泥的應(yīng)用后對(duì)骨折預(yù)后影響和長(zhǎng)期并發(fā)癥等并沒(méi)有研究報(bào)道。（4）骨質(zhì)疏松性骨折內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性骨折較容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。使用更加堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性骨折可以加速上述問(wèn)題的發(fā)生。過(guò)于堅(jiān)強(qiáng)的固定會(huì)導(dǎo)致骨折斷端間的應(yīng)力過(guò)大，影響骨折斷端間的力學(xué)傳導(dǎo)；相反，低剛度和低彈性模量固定可以減小骨折斷端間的最大應(yīng)

25、力，允許骨折斷端接觸。目前有較多的彈性固定（如肱骨金屬塊改進(jìn)型，管型金屬固定鋼板聯(lián)合鋼絲環(huán)扎，單獨(dú)環(huán)扎固定，張力帶固定等）治療骨質(zhì)疏松性骨折。Hertel 等人強(qiáng)調(diào)了解剖復(fù)位的重要性，并認(rèn)為良好的干骺端支撐是獲得骨折斷端載荷分享的一個(gè)關(guān)鍵因素。文獻(xiàn)報(bào)道鎖定板內(nèi)固定聯(lián)合自體髂骨骨移植治療肱骨近端四部分骨折可以活動(dòng)良好的臨床和影像學(xué)功能預(yù)后。目前為止，并沒(méi)有臨床上應(yīng)用骨生長(zhǎng)類(lèi)刺激因子治療肱骨近端骨折的研究報(bào)道。尸體學(xué)研究報(bào)道認(rèn)為 PMMA 骨水泥輔助螺釘固定可顯著增強(qiáng)內(nèi)固定螺釘把持力。（5）半肩置換半肩置換可以解決肱骨近端復(fù)雜骨折無(wú)法進(jìn)行內(nèi)固定的問(wèn)題。其治療適應(yīng)征包括：肱骨頭骨折塊的直徑過(guò)小，內(nèi)側(cè)

26、骨膜撕裂嚴(yán)重，貝殼樣肱骨頭骨折塊，不可重建的肱骨頭劈裂或者肱骨頭壓縮骨折。在急性骨折中，往往優(yōu)先選擇半肩置換而不是全肩關(guān)節(jié)置換，因此時(shí)對(duì)肩胛骨關(guān)節(jié)盂部位的軟骨狀況尚沒(méi)有準(zhǔn)確的評(píng)估。還有一個(gè)原因是，避免首次半肩置換過(guò)程對(duì)肩胛骨關(guān)節(jié)盂的破壞，為二次翻修手術(shù)提供良好的假體固定點(diǎn)。可調(diào)節(jié)的假體可以通過(guò)改變肱骨高度，偏移及后傾方向等恢復(fù)肱骨頭 - 大結(jié)節(jié) - 肱骨干的解剖學(xué)關(guān)系。置入肩關(guān)節(jié)假體時(shí)可以將胸大肌的止點(diǎn)上緣作為恢復(fù)肱骨高度和后傾的一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，其切線(xiàn)水平距離肱骨頭的距離為 5.6cm。若肱骨干的骨密度較低，則需要使用鋼骨水泥增強(qiáng)肱骨干的強(qiáng)度。非骨水泥型肱骨干可以作為年輕患者的治療首選。肩關(guān)節(jié)置換

27、后患者主觀的身體感受通常要超過(guò)臨床客觀測(cè)量方法所得出的值。在一項(xiàng)對(duì) 167 例肩關(guān)節(jié)置換患者多中心回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，隨訪至少一年時(shí)，約 80% 左右的患者肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯癥狀，或僅有輕微癥狀，與此相反的是，在肩關(guān)節(jié)外展功能評(píng)分中，僅有 35% 的患者外展可以超過(guò)水平位置。肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合后可以顯著改善患者滿(mǎn)意度和肩關(guān)節(jié) Constant 評(píng)分。Bastian 等人報(bào)道 49 例患者半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后 5 年隨訪時(shí)平均 Constant 評(píng)分為 70 分，肩關(guān)節(jié)客觀評(píng)分 90 分。在一項(xiàng)針對(duì) 57 例患者長(zhǎng)期隨訪平均 10.3 年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，僅有少于半數(shù)患者對(duì)功能滿(mǎn)意。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)年

28、齡大于 55 歲患者的肱骨近端移位性四部分骨折，半肩關(guān)節(jié)置換的治療效果如疼痛改善，生活質(zhì)量等要好于保守治療患者，但其關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)度的并沒(méi)有顯著差異。但近期 Boons 等人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)半肩置換和保守治療的效果基本類(lèi)似。一項(xiàng)比較鎖定鋼板（n=38）和半肩置換術(shù)（n=48）的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)：經(jīng)平均 3 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)骨折未愈合患者的 Constant 評(píng)分（53 分）顯著低于愈合（61 分）的患者；肱骨大結(jié)節(jié)骨折不愈合患者平均年齡較大；使用鋼板內(nèi)固定治療的患者肩關(guān)節(jié)功能 constant 評(píng)分（68.6 分）要好于半肩置換者（60.6 分），但內(nèi)固定鋼板具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率。圖 6 示半

29、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者病例。圖 6:78 歲女性，肱骨近端骨折半肩置換術(shù)。上圖：CT 檢查提示肱骨近端四部分骨質(zhì)疏松性骨折，后內(nèi)側(cè)移位，肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)量足夠愈合，肩袖完整；下圖，術(shù)后 8 月隨訪，肱骨大結(jié)節(jié)解剖復(fù)位，骨折愈合，假體正中放置，肱骨大結(jié)節(jié)使用環(huán)扎解剖固定。半肩置換的并發(fā)癥半肩置換術(shù)的并發(fā)癥可以分為三類(lèi)：術(shù)中并發(fā)癥，包括假體位置不良，醫(yī)源性骨折，腋神經(jīng)損傷；早期術(shù)后并發(fā)癥，包括大結(jié)節(jié)撕脫（23%），盂肱關(guān)節(jié)僵硬（5%），不穩(wěn)（15%），感染（6%）；晚期并發(fā)癥，包括肱骨大結(jié)節(jié)吸收（7%）或不愈合（17%），肩袖功能障礙（23%），肩胛骨關(guān)節(jié)盂腐蝕或關(guān)節(jié)?。?5%），關(guān)節(jié)松動(dòng)（3%），假體周

30、圍骨折（2%），異位骨化（30%）。Frankle 等建議四部分肱骨近端骨折在半肩置換過(guò)程中需加用金屬環(huán)扎固定大、小結(jié)節(jié)。在一項(xiàng)生物力學(xué)測(cè)試中發(fā)現(xiàn)金屬環(huán)扎可以減弱關(guān)節(jié)間骨折塊的運(yùn)動(dòng)和牽張。和單純縫合固定相比，使用金屬纜線(xiàn)將肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊固定并植骨可以獲得更好的影像學(xué)和臨床功能預(yù)后。（6）反式肩關(guān)節(jié)置換反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥是既往存在肩關(guān)節(jié)肩袖功能障礙或者一線(xiàn)治療失敗的肱骨近端骨折。若患者的肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊較小，粉碎較嚴(yán)重，同時(shí)患者有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，那么肱骨大結(jié)節(jié)不愈合的概率增高，此時(shí)不適用半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)這類(lèi)患者是一個(gè)更好的選擇。Klein 等人評(píng)估了 Delta III 型反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的 20 例急性、粉碎性老年患者的肱骨近端骨折，術(shù)后平均隨訪 33 月，其平均 Constant 分?jǐn)?shù)為 67.9 分。反式肩關(guān)節(jié)置換可以作為半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩袖功能障礙的一個(gè)補(bǔ)救措施。圖 7 示反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)病例。圖 7:8