出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地備案清單

1、出口農(nóng)產(chǎn)品種植基地備案清單附表1:出口食品原料種植場備案申請表申請單位： 申請單位地址： 產(chǎn)品類別： 種植場名稱： 種植場地址：申請日期：年 月 日出入境檢驗檢疫局印制填寫說明1 .種植場申請人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定逐項填寫本表，一式二份，文字簡練、清楚，內(nèi)容真實。2 .本表由種植場申請人在申請種植場備案時與其他材料一并送交所在地檢驗檢疫機構(gòu)。3 .本表部分欄目填寫說明：種植場基本情況：描述種植場上地管理權(quán)限，上地連片情況，是否具有天然或者人工的 隔離，種植場及其周邊環(huán)境狀況，有無污染源，如化工廠、造紙廠、專業(yè)飼養(yǎng)場、垃圾處理廠、 醫(yī)院及污水排放管道等，土壤（或者栽培介質(zhì)）和灌溉水源農(nóng)殘和重金屬含量檢測

2、情況等。農(nóng)業(yè)投入品采購、貯存、使用與控制情況：描述農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、 保管、發(fā)放、配制、施用、記錄等情況。使用農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品清單：列出計劃施用的農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品名錄。疫情疫病監(jiān)測情況：描述種植場建立疫情疫病的監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)、病蟲害發(fā)生與防治、植保員 履職、疫情疫病信息收集與通報、以及應(yīng)急管理等情況。有毒有害物質(zhì)控制情況：描述種植中控制有毒有害物質(zhì)活動，并針對有毒有害物質(zhì)實施的 產(chǎn)品抽樣、檢測、頻次，檢出不合格產(chǎn)品處理等情況。生產(chǎn)、溯源記錄與檔案：描述種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄種類與管理， 產(chǎn)品批次和追溯管理，出口食品原料供貨證明文件管理，記錄檔案，保存年限

3、等情況。申請人名稱申請人地址種植場備案 主體類型口出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場口行業(yè)協(xié)會口申請人工商營業(yè)執(zhí)照 編號有效期限年 月 日至年月 日申請人/種植場 負責(zé)人植保員Email地址聯(lián)系人 及電話備案原料類別 （面積/預(yù)產(chǎn)量）備案種植場 類別口出口食品企業(yè)自有種植場農(nóng)民專業(yè)合作經(jīng)濟組織種植場行業(yè)協(xié)會種植場其他：申請人承諾：1 .所提供的出口食品原料種植場備案申請材料真實有效。2 .嚴(yán)格遵守國家農(nóng)藥、化肥等農(nóng)業(yè)投入品的管理規(guī)定。3 .不隱瞞或者謊報種植場重大疫情及質(zhì)量安全問題，不虛報種植場生產(chǎn)數(shù)生，不提供虛假供貨證明 文件。4 .遵守法律、法規(guī)其他有關(guān)規(guī)定。申請人負責(zé)人簽字：

4、年 月日種植場的 基本情況農(nóng)業(yè)投入品 采購、貯存、使用與控制 情況使用農(nóng)藥、化 肥等農(nóng)業(yè)投 入品清單疫情疫病監(jiān) 測情況有毒有害物質(zhì)控制情況生產(chǎn)、溯源記 錄 與檔案其它擬收購原料 的出口食品 生產(chǎn)企業(yè)信 息企業(yè)名稱備案編號聯(lián)系人聯(lián)系方式提供的 備案申 清材料口出口食品原料種植場備案申請表（一式二份） 申請人工商營業(yè)執(zhí)照的豆印件口種植場合法使用上地的有效證明文件口種植場平面圖口種植場土壤和灌溉用水的檢測報告口種植場質(zhì)量安全管理制度，包括組織機構(gòu)、農(nóng)業(yè)投入品使用管理制度、疫情疫病監(jiān)測制度、有聲有害物質(zhì)控制制度、生產(chǎn)和追溯記錄制度等口種植場負責(zé)人或者經(jīng)營者身份證更印件 申請人的法人、植保員身份證或印件

5、 植保員有關(guān)資格證明或者相應(yīng)學(xué)歷證書更印件 法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料提供的 質(zhì)量安 全管理 制度口組織機構(gòu)及職責(zé)管理制度口農(nóng)業(yè)投入品管理制度疫情疫病監(jiān)測制度有毒有害物質(zhì)控制制度口生產(chǎn)和追溯記錄制度法律、法規(guī)規(guī)定的其他文件縣級以上主管部門推薦意見（必要時）附表2：出口食品原料種植場備案審核記錄表（樣表）用途初次審核口重新審核申請單位：種植場名稱:產(chǎn)品類別：審核組長：審核人員:審核日期：年 月 日文件審核序號審核內(nèi)容審核情況描述符合性1種植場備案申請表2種植場中請人的資質(zhì) 匚商營業(yè)執(zhí)照的夏印件法人代表的身份證且印件合法管理種植場上地的權(quán)限證明 種植場平面圖備案主體其它相關(guān)的證明材料3種植場專職或者

6、兼職植保員的資質(zhì)4種植場的土壤和灌溉用水的監(jiān)測報告5質(zhì)量安全管理制度的組織機構(gòu)及職責(zé)6農(nóng)業(yè)投入品管理制度：農(nóng)藥的采購、貯存、施用及施用后的安全管理管理其它有聲有害的農(nóng)業(yè)投入品的管理記錄7疫情疫病監(jiān)測制度 監(jiān)測方案 信息通報8有聲有害物質(zhì)控制制度 檢測能力與抽檢情況 不合格產(chǎn)品的處理9生產(chǎn)和追溯記錄制度產(chǎn)品的批次管理規(guī)則產(chǎn)量 與銷售去向記錄供貨證明出具及向正在地檢驗檢疫通報情況其它10其它審核結(jié)果與結(jié)論:改進意見與建議:審核人員/時間:審核單位（部門）意見:種植場現(xiàn)場審核（必要時使用）序號審核內(nèi)容審核情況描述符合性1種植場的基本情況種植規(guī)模、品種、實際種植面積種植場及周邊污染源情況種植場周邊農(nóng)作

7、物種植、隔離情況、現(xiàn)場地塊平面分布、標(biāo)識情況采收場地及倉貯情況種植管理情況何種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用 受控情況法人、植保員真實身份的核對情況其它2種植場農(nóng)業(yè)投入品的控制農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄農(nóng)業(yè)投入品的采購申靖、運輸、標(biāo)識等農(nóng)業(yè)投入品的專人專庫、出入庫登記、領(lǐng)用與使用管理情況禁止使用的農(nóng)業(yè)投入品的管理其它序號審核內(nèi)容審核情況描述符合性3疫情疫病的監(jiān)測 監(jiān)測的計劃與網(wǎng)絡(luò)病蟲害發(fā)生情況 病蟲害的防治情況 信息通報應(yīng)急處理其它-1種植場有毒有害物質(zhì)的控制 有毒有害物質(zhì)殘留檢測能力 委托有毒有害物質(zhì)監(jiān)測的機構(gòu) 企業(yè)有市有害物質(zhì)監(jiān)測結(jié)果登記情況 有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果報告 不合格產(chǎn)品追溯情況不合

8、格產(chǎn)品的處理情況 其它5溯源與記錄種植記錄病蟲害防治記錄與收購方簽約情況原料銷售、流向記錄農(nóng)業(yè)投入品采購、庫存、使川、殘留監(jiān)測記產(chǎn)品溯源記錄采收、供貨證明及不合格品處置記錄其它記錄審核結(jié)果與結(jié)論：改進意見與建議：以上情況是否屬實：種植場代表簽名：年 月日審核人員/時間：審核單位（部門）意見:附表3：出口食品原料種植場監(jiān)督檢查記錄表備案種植場名 稱申請人種植類別監(jiān)管日期監(jiān)管項目監(jiān)管內(nèi)容情況描述種植場 基本情況大氣、土壤和灌溉用水質(zhì)量狀況種植場及周邊污染情況種植場位置情況種植場周邊農(nóng)作物種植、隔離情況現(xiàn)場地塊平面分布、標(biāo)識情況種植環(huán)境監(jiān)測結(jié)果種植管理實際種植品種、面積和產(chǎn)量播種、施肥、澆水、除草等

9、EO間農(nóng)作情況間種主要作物品種及其農(nóng)業(yè)投入品施用受控情況推行良好農(nóng)業(yè)規(guī)范或者其他標(biāo)準(zhǔn)情況其它農(nóng)業(yè)投入品的 控制農(nóng)業(yè)投入品管理部門或者人員農(nóng)業(yè)投入品合格供應(yīng)商名錄農(nóng)業(yè)投入品的采購、貯存、領(lǐng)發(fā)、施用等情況禁止、限用農(nóng)業(yè)投入品情況其它病蟲害 防治主要病蟲害發(fā)生情況病蟲害防治綜合措施病蟲害監(jiān)測情況植保員履職情況其它采收銷售采收后就地簡易加:或者存放場地能力與衛(wèi)生條件作為出口食品原料簽約、銷售、流向、供應(yīng)數(shù)量情 況出口食品生產(chǎn)加工企業(yè)對原料質(zhì)量反饋意見其它產(chǎn)品檢測情況有聲有害物質(zhì)檢測能力委托的有毒有害物質(zhì)檢測機構(gòu)企業(yè)有毒有害物質(zhì)檢測結(jié)果登記情況不合格產(chǎn)品追溯情況不合格產(chǎn)品的處理情況其它生產(chǎn)記錄 檔案與質(zhì)量追 潮種植、農(nóng)業(yè)投入品、病蟲害監(jiān)測防治等記錄管理情 況產(chǎn)品批次溯源管理、出口食品供貨證明文件情況生產(chǎn)質(zhì)量記錄真實有效、及時完整情況建立生產(chǎn)質(zhì)量記錄檔案，及時歸檔