城排水許可申請(qǐng)表

1、申請(qǐng)編號(hào):申請(qǐng)時(shí)間:受理編號(hào):受理時(shí)間:城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請(qǐng)表申請(qǐng)單位章排水戶 填表日期 申請(qǐng)類別：首次申請(qǐng)變更申請(qǐng)延期申請(qǐng)?zhí)顚懻f(shuō)明1、本表一式兩份,申請(qǐng)人一份,歸檔一份.2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫,也可用計(jì)算機(jī)打印,字跡工整,不得涂 改,申請(qǐng)表封面應(yīng)加蓋申請(qǐng)單位公章.3、 本表“一、根本情況和“二、排水管網(wǎng)情況、“三、排水水質(zhì)情況的 內(nèi)容由排水戶申請(qǐng)單位真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、全面地填寫.“申請(qǐng)編號(hào)、“申請(qǐng) 時(shí)間、“受理編號(hào)、“受理時(shí)間等內(nèi)容由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫.4、本表一律用中文填寫,數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字.5、本表封面的“申請(qǐng)類別 一欄,申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng) 后的方括號(hào)內(nèi)

2、打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物工程或濃度 等許可內(nèi)容變更重新申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)凇白兏暾?qǐng)后的方括號(hào)內(nèi)打勾；如果是延期申請(qǐng),請(qǐng)?jiān)?延期申請(qǐng)后的方括號(hào)內(nèi)打勾.“根本情況局部“用水量、“排水量 需提供相關(guān)依據(jù),“污水預(yù)處理方式如是委托處理,在相應(yīng)的方框內(nèi)打勾即可, 如是自行處理,還需注明污水處理工藝.6、“排水管網(wǎng)情況需填寫所有排水口設(shè)置情況,雨水排放口不需要填寫“排 水量及“有無(wú)在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)工程類型項(xiàng).7、“排水水質(zhì)情況應(yīng)根據(jù)由具有計(jì)量認(rèn)證資質(zhì)的排水監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)出具的排水 水質(zhì)檢測(cè)報(bào)告填寫；擬排放污水的新排水戶應(yīng)附水質(zhì)、水量預(yù)測(cè)報(bào)告.8、本表在填寫時(shí)如需加貞,一律使用 A4型紙.9、復(fù)

3、印件需加蓋公章或法人簽名.、根本情況申請(qǐng)單位單位地址 營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人 聯(lián)系人 排水戶排水戶業(yè)務(wù)類型排水戶地址用水量m3/日排水量m3/日總用水量其 中自來(lái)水量其中自備水量總排水量其 中生產(chǎn)含餐飲污水量其中生活污水量預(yù)處理方式口中打“ a7口自行處理預(yù)處理工 藝口委托處理排水1、* 尸用地面積m2總建筑面積m22 生廣區(qū)面積m 2、住宅面積m、. 一2商業(yè)面積m. 一2辦公面積m餐飲面積m2主要廣品或效勞：主要原料：主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生流程框圖,可附圖：污水預(yù)處理工藝流程框圖,可附圖 ：備注：、排水管網(wǎng)情況排水口編號(hào)連接管排水口 管徑mm排水量 m3/日排水去向道路名 稱有無(wú)在線監(jiān)測(cè)裝置及檢測(cè)工程類型排水管網(wǎng)平面示意圖可附圖：備注：三、排水水質(zhì)情況參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的工程排水口編號(hào)工程名稱濃度mg/L工程名稱濃度mg/L備注：注：1、排水戶存在多個(gè)排放口的,應(yīng)按排水口編號(hào)分別填寫各個(gè)排水口的水質(zhì)情 況.2、雨水排水口可不填.四、審核、審批情況