腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

1、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床運用腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的臨床運用Company Logo提提 綱綱背景介紹背景介紹1手術(shù)介紹手術(shù)介紹2術(shù)后評價術(shù)后評價3我院現(xiàn)狀我院現(xiàn)狀4Company Logo背景介紹背景介紹v結(jié)直腸癌是繼肺癌、胃癌和乳腺癌之后，發(fā)病結(jié)直腸癌是繼肺癌、胃癌和乳腺癌之后，發(fā)病率位居全球第四位的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例率位居全球第四位的惡性腫瘤，每年新發(fā)病例數(shù)高達(dá)數(shù)高達(dá)94萬。同時，每年近萬。同時，每年近50萬人死于該病，萬人死于該病，居癌癥死因第三位。在我國，結(jié)直腸癌已成為居癌癥死因第三位。在我國，結(jié)直腸癌已成為發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，并以每年約發(fā)病率上升最快的惡性腫瘤之一，并以每

2、年約4%的速度不斷攀升，嚴(yán)重威脅人類的生命和健的速度不斷攀升，嚴(yán)重威脅人類的生命和健康?？怠據(jù)統(tǒng)計，男女結(jié)直腸癌患病之比為據(jù)統(tǒng)計，男女結(jié)直腸癌患病之比為23：1，以，以4050歲年齡組發(fā)病率最高。其發(fā)生部位歲年齡組發(fā)病率最高。其發(fā)生部位50以上位于直腸，以上位于直腸，20位于乙狀結(jié)腸，其次分別位于乙狀結(jié)腸，其次分別為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。為盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。背景介紹背景介紹v1901年，德國醫(yī)生年，德國醫(yī)生Georg Kelling在狗身上施行在狗身上施行了腹腔鏡探查。了腹腔鏡探查。1990年，美國年，美國Jacobs醫(yī)師完成醫(yī)師完成了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)并獲成功，自

3、此，了首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)并獲成功，自此，這一術(shù)式在全球得到推崇，并被廣泛應(yīng)用。這一術(shù)式在全球得到推崇，并被廣泛應(yīng)用。v20世紀(jì)世紀(jì)90年代末，我國掀開了腫瘤微創(chuàng)外科時代年代末，我國掀開了腫瘤微創(chuàng)外科時代的新篇章，結(jié)直腸癌也成為腹腔鏡治療消化道腫的新篇章，結(jié)直腸癌也成為腹腔鏡治療消化道腫瘤最成熟的案例。瘤最成熟的案例。背景介紹背景介紹v 國內(nèi)外一系列大宗病例的隨機臨床對照試驗國內(nèi)外一系列大宗病例的隨機臨床對照試驗（randomized control trial，RCT）結(jié)果相繼發(fā)）結(jié)果相繼發(fā)表，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治表，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的安全性、腫瘤根治性、微創(chuàng)性以及

4、在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的可行性均得到性、微創(chuàng)性以及在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上的可行性均得到廣泛認(rèn)同。廣泛認(rèn)同。v隨著微創(chuàng)理念的不斷深入、腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)隨著微創(chuàng)理念的不斷深入、腹腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，展，腹腔鏡手術(shù)有望成為治療結(jié)直腸癌的下一個腹腔鏡手術(shù)有望成為治療結(jié)直腸癌的下一個“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”。結(jié)直腸癌的分期結(jié)直腸癌的分期v結(jié)直腸癌的治療和預(yù)后與診斷時的分期密切相關(guān)。結(jié)直腸癌的治療和預(yù)后與診斷時的分期密切相關(guān)。v目前國內(nèi)外公認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)是目前國內(nèi)外公認(rèn)的分期標(biāo)準(zhǔn)是2003年修改的國際年修改的國際抗癌聯(lián)盟（抗癌聯(lián)盟（international union against cancer，UICC）和美國腫瘤聯(lián)合會（

5、和美國腫瘤聯(lián)合會（american joint committee on cancer，AJCC）聯(lián)合制定的聯(lián)合制定的TNM分期法和改良版分期法和改良版Dukes分期法。分期法。v相較之下，相較之下， TNM分期法分期法的運用更為廣泛。的運用更為廣泛。TNM分期法分期法v 該分期基于原發(fā)腫瘤的浸潤深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分別用該分期基于原發(fā)腫瘤的浸潤深度、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，分別用T、N和和M代表。代表。Tx：原發(fā)腫瘤無法評估。：原發(fā)腫瘤無法評估。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌，即腫瘤局限在皮膚或粘膜內(nèi)，基底膜完整，未穿透粘膜肌層到：原位癌，即腫瘤

6、局限在皮膚或粘膜內(nèi)，基底膜完整，未穿透粘膜肌層到達(dá)粘膜下層。達(dá)粘膜下層。T1：腫瘤侵及粘膜下層。：腫瘤侵及粘膜下層。T2：腫瘤侵及固有肌層。：腫瘤侵及固有肌層。T3：腫瘤侵透固有肌層進(jìn)入漿膜下，或非腹膜化的結(jié)腸或直腸組織。：腫瘤侵透固有肌層進(jìn)入漿膜下，或非腹膜化的結(jié)腸或直腸組織。T4：腫瘤穿透臟層腹膜或直接浸潤到其它組織器官（包括漿膜浸潤到結(jié)腸的：腫瘤穿透臟層腹膜或直接浸潤到其它組織器官（包括漿膜浸潤到結(jié)腸的其它腸段）。其它腸段）。Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。區(qū)域淋巴結(jié)無法評估。N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1： 13個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2： 4個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)

7、移。個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Mx： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估。M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期法分期法v為方便記憶及指導(dǎo)治療，人們將其總結(jié)為如下的為方便記憶及指導(dǎo)治療，人們將其總結(jié)為如下的最終分期：最終分期：Dukes分期分期vDukes A期期 癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未穿出深癌腫浸潤深度限于直腸壁內(nèi)，未穿出深肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肌層，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes B期期 癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸癌腫侵犯漿膜層，亦可侵入漿膜外或腸外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。外周圍組織，但尚能整塊切除，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C期期 癌

8、腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴癌腫侵犯腸壁全層或未侵犯全層，但伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Dukes C1期期 癌腫伴有癌灶附件腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)癌腫伴有癌灶附件腸旁及系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。移。Dukes C2期期 癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根癌腫伴有系膜根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尚能根治切除。治切除。Dukes D期期 癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移、局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除?；蛄馨徒Y(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，不能根治性切除。背景介紹背景介紹v結(jié)、直腸癌術(shù)后，患者的結(jié)、直腸癌術(shù)后，患者的5年生存率分別為年生存率分別為70%和和50%左右。左右。且隨著分期的增加，其術(shù)后且

9、隨著分期的增加，其術(shù)后5年生存率年生存率越低。越低。v據(jù)統(tǒng)計，據(jù)統(tǒng)計，1期患者的期患者的5年生存率接近年生存率接近100%，2期患期患者的者的5年生存率約為年生存率約為80%，3期患者的期患者的5年生存率年生存率約為約為50%，4期患者的期患者的5年生存率則甚低。年生存率則甚低。手術(shù)優(yōu)勢手術(shù)優(yōu)勢v開腹手術(shù)的難點開腹手術(shù)的難點（1）腸系膜下血管的游離；）腸系膜下血管的游離；（2）盆底的游離；）盆底的游離；v腹腔鏡手術(shù)與生俱來腹腔鏡手術(shù)與生俱來 的優(yōu)點的優(yōu)點（1）局部放大、畫面唯一；）局部放大、畫面唯一；（2）鏡頭和器械可抵達(dá)狹窄的骨盆（無孔不入），）鏡頭和器械可抵達(dá)狹窄的骨盆（無孔不入），使得腔

10、鏡下顯露更充分。使得腔鏡下顯露更充分。手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)適應(yīng)癥v影像、病理等證實為直腸惡性腫瘤，且直腸經(jīng)充影像、病理等證實為直腸惡性腫瘤，且直腸經(jīng)充分游離并切除腫瘤遠(yuǎn)端分游離并切除腫瘤遠(yuǎn)端2cm正常腸段后，肛管和正常腸段后，肛管和肛管括約肌包括肛提肌仍保持完整。肛管括約肌包括肛提肌仍保持完整。v對于直腸高或中分化腺癌，若腫瘤下切線距肛管對于直腸高或中分化腺癌，若腫瘤下切線距肛管直腸環(huán)近端小于直腸環(huán)近端小于1cm，且，且T1、T2及肛門外括約肌及肛門外括約肌未受侵犯的未受侵犯的T3病例，可考慮行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切病例，可考慮行經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除術(shù)（除術(shù)（intersphlncteric resecti

11、on, ISR）。）。v若癌腫距肛緣若癌腫距肛緣4cm，且局限于腸壁或直徑，且局限于腸壁或直徑3cm，占占1/2周腸壁，無膀胱、前列腺、陰道浸潤，可周腸壁，無膀胱、前列腺、陰道浸潤，可選擇行拖出式直腸癌切除術(shù)。選擇行拖出式直腸癌切除術(shù)。手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥v相對禁忌證相對禁忌證1.出血傾向。出血傾向。2.重度肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)，即重度肥胖（身體質(zhì)量指數(shù)，即BMI指數(shù)指數(shù)40）。）。3.巨大膈疝或腹外疝。巨大膈疝或腹外疝。4.解剖變異。解剖變異。5.心肺等功能欠佳。心肺等功能欠佳。6.神經(jīng)系統(tǒng)疾病。神經(jīng)系統(tǒng)疾病。7.急診入院患者，如惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔急診入院患者，如惡性腫瘤并發(fā)急性腸梗

12、阻、穿孔等。等。8. 腫瘤已侵及周圍臟器并與之粘連，如浸潤子宮、膀腫瘤已侵及周圍臟器并與之粘連，如浸潤子宮、膀胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等。胱、輸尿管、小腸、十二指腸、骨盆和腹壁肌肉等。手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥v絕對禁忌證絕對禁忌證1.嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾患不能耐受全麻或較長時間嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等疾患不能耐受全麻或較長時間CO2氣腹。氣腹。2.嚴(yán)重膿毒血癥。嚴(yán)重膿毒血癥。3.難以糾正的嚴(yán)重凝血機制障礙。難以糾正的嚴(yán)重凝血機制障礙。4.妊娠期患者。妊娠期患者。5.全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前積極治療仍不能糾正或改善。全身情況不良，雖經(jīng)術(shù)前積極治療仍不能糾正或改善。6.腫瘤直徑超過腫

13、瘤直徑超過8cm。7.腹膜廣泛腫瘤種植、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤包繞重要血管，腹膜廣泛腫瘤種植、淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移或腫瘤包繞重要血管，估計腹腔鏡下清掃困難。估計腹腔鏡下清掃困難。8.腫瘤致腸梗阻，并伴有明顯腹脹。腫瘤致腸梗阻，并伴有明顯腹脹。9.腫瘤穿孔合并腹膜炎。腫瘤穿孔合并腹膜炎。10.腹壁或腹部手術(shù)史估計腹腔內(nèi)廣泛粘連，腹腔鏡下分離腹壁或腹部手術(shù)史估計腹腔內(nèi)廣泛粘連，腹腔鏡下分離困難困難。 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)建立通路建立通路_Trocar位置位置腹部腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30或或45斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)斜面鏡頭作為

14、觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔。此外，還可采取另一種穿刺方法，即取臍作孔。此外，還可采取另一種穿刺方法，即取臍孔或臍上穿刺孔作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)孔或臍上穿刺孔作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。右側(cè)臍旁腹直肌外緣偏下穿刺孔作為主操作孔。右側(cè)臍旁腹直肌外緣及左側(cè)臍旁腹直肌外緣偏下方及恥骨聯(lián)合上方各及左側(cè)臍旁腹直肌外緣偏下方及恥骨聯(lián)合上方各一穿刺孔作為輔助操作孔。一穿刺孔作為輔助操作孔。直腸癌根治術(shù)腹壁穿刺部位

15、直腸癌根治術(shù)腹壁穿刺部位腹腔鏡直腸癌根治術(shù)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)體位手術(shù)體位患者仰臥，取頭低足高患者仰臥，取頭低足高30的膀胱結(jié)石位。術(shù)者的膀胱結(jié)石位。術(shù)者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于患者右側(cè)，第一助手位于患者左側(cè)，持鏡者位于術(shù)者同側(cè)。位于術(shù)者同側(cè)。手術(shù)步驟手術(shù)步驟1、探查腹腔、探查腹腔 人工氣腹壓力維持在人工氣腹壓力維持在1215mmHg。按照由遠(yuǎn)及。按照由遠(yuǎn)及近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順近的原則循序探查，最后探查病灶。一般探查順序為：腹膜序為：腹膜肝臟肝臟胃、膽囊、胰腺胃、膽囊、胰腺大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜小腸小腸除腫瘤部位以外的大腸段除腫瘤部位以外的大腸段盆腔及其臟器

16、盆腔及其臟器血管根部淋巴結(jié)血管根部淋巴結(jié)腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腫瘤原發(fā)灶。必要時可用腹腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。腔鏡超聲探查肝臟有無轉(zhuǎn)移灶或行冰凍切片檢查。手術(shù)步驟手術(shù)步驟2、處理腸系膜下血管、處理腸系膜下血管v 根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，選擇中間入路或側(cè)方入路。以前者為例，分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降乙結(jié)腸和直乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹腸系膜，辨認(rèn)腹主動脈分叉處，于骶角水平為始，沿著腹主動脈向上剝離腸系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管主動脈向上剝離腸

17、系膜，裸化腸系膜下動靜脈，清掃血管周圍淋巴結(jié)，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其周圍淋巴結(jié)，其間需將腸系膜下動脈后方束帶狀神經(jīng)與其它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋它腹膜后結(jié)構(gòu)一起推向后方，切忌大塊鉗夾，造成臟層筋膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點膜背側(cè)上腹下神經(jīng)的損傷。于距腸系膜下動脈主干起始點12cm處用處用Hem-o-lock或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下或鈦夾夾閉并離斷之，腸系膜下靜脈則于胰腺下緣水平用靜脈則于胰腺下緣水平用Hem-o-lock或鈦夾夾閉、切斷。或鈦夾夾閉、切斷。v 進(jìn)入融合筋膜間隙（進(jìn)入融合筋膜間隙（Toldt間隙），由融合筋膜（間隙

18、），由融合筋膜（Toldt筋筋膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。膜）和腎前筋膜間向外側(cè)分離，直至暴露外下方輸尿管。手術(shù)步驟手術(shù)步驟處理腸系膜下血管處理腸系膜下血管手術(shù)步驟手術(shù)步驟處理腸系膜下血管處理腸系膜下血管手術(shù)步驟手術(shù)步驟3、游離乙狀結(jié)腸、游離乙狀結(jié)腸 將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)將乙狀結(jié)腸牽向中線，切開乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間的黃白交界線，即壁腹膜之間的黃白交界線，即Toldt線，進(jìn)入線，進(jìn)入Toldt間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)間隙，并向內(nèi)側(cè)銳性分離，完整地將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離面腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)分開，直至與內(nèi)側(cè)剝離

19、面“會師會師”，注意勿損傷輸尿管和精索，注意勿損傷輸尿管和精索/卵巢動靜脈。卵巢動靜脈。手術(shù)步驟手術(shù)步驟3、游離乙狀結(jié)腸、游離乙狀結(jié)腸手術(shù)步驟手術(shù)步驟3、游離乙狀結(jié)腸、游離乙狀結(jié)腸手術(shù)步驟手術(shù)步驟4、游離直腸后壁、游離直腸后壁 遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在遵循后方為先，側(cè)方為次，前方為后的順序。在骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以骶岬水平，直腸上動脈緊貼臟層筋膜表面，故以直腸上動脈作為解剖標(biāo)志，僅靠直腸上動脈背側(cè)直腸上動脈作為解剖標(biāo)志，僅靠直腸上動脈背側(cè)解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前解剖，可找到有光澤的臟層筋膜表面。同時向前牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持

20、盆筋膜牽拉乙狀結(jié)腸，直腸后間隙即開放，保持盆筋膜臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于臟層的完整性并順其弧度，在直視下，于Waldeyer筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛筋膜內(nèi)、下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷門方向銳性分離。向前牽拉直腸，切斷V字型直字型直腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。腸尾骨韌帶。繼續(xù)游離直腸后壁至肛提肌水平。手術(shù)步驟手術(shù)步驟游離直腸后壁游離直腸后壁手術(shù)步驟手術(shù)步驟游離直腸后壁游離直腸后壁手術(shù)步驟手術(shù)步驟5、游離直腸側(cè)方、游離直腸側(cè)方 由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，避由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，用力適度，避免因過度牽拉而將盆

21、叢牽離盆壁，沿著后方的臟免因過度牽拉而將盆叢牽離盆壁，沿著后方的臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，并于靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動脈直徑一般臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，因直腸中動脈直徑一般均均2mm或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分或缺如，故可以直接切斷。繼續(xù)向下分離達(dá)盆底。離達(dá)盆底。手術(shù)步驟手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方游離直腸側(cè)方手術(shù)步驟手術(shù)步驟游離直腸側(cè)方游離直腸側(cè)方手術(shù)步驟手術(shù)步驟6、游離直腸前壁、游離直腸前壁 顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹顯露膀胱或子宮的后壁，于直腸前腹膜返折水平，切開腹膜并向下銳性分離，沿膜并向下銳性分離，沿

22、Denonvilliers筋膜前后兩葉之間筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰的疏松間隙內(nèi)向下剝離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，我們發(fā)現(xiàn)在該間隙內(nèi)道后壁分離，直至盆底。經(jīng)過實踐，我們發(fā)現(xiàn)在該間隙內(nèi)操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由操作方便且安全：一方面，盆叢發(fā)出的神經(jīng)由Denonvilli ers筋膜的外側(cè)走向其前方，所以在筋膜的外側(cè)走向其前方，所以在Denonvilliers筋膜前筋膜前間隙分離易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導(dǎo)致陽間隙分離易損傷泌尿生殖神經(jīng)，特別是勃起神經(jīng)，導(dǎo)致陽痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會

23、加重泌尿生痿，而且此間隙小靜脈較多，過多電凝止血會加重泌尿生殖神經(jīng)損傷；另一方面，殖神經(jīng)損傷；另一方面，Denonvilliers筋膜后間隙黏連筋膜后間隙黏連較為緊密，故分離難度較大。較為緊密，故分離難度較大。手術(shù)步驟手術(shù)步驟游離直腸前壁游離直腸前壁手術(shù)步驟手術(shù)步驟游離直腸前壁游離直腸前壁手術(shù)步驟手術(shù)步驟7、處理直腸系膜、處理直腸系膜 以腫瘤遠(yuǎn)端以腫瘤遠(yuǎn)端2cm腸段、腸段、5cm系膜為切緣，按照前系膜為切緣，按照前-側(cè)側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管，若術(shù)中定后的順序處理直腸系膜，裸化腸管，若術(shù)中定位困難，可結(jié)合直腸指檢或術(shù)中腸鏡等。對于部位困難，可結(jié)合直腸指檢或術(shù)中腸鏡等。對于部分分化程度

24、好、分期比較早（分分化程度好、分期比較早（T1-2N0M0）的超）的超低位直腸癌保肛手術(shù)，腫瘤下切緣距離最小不少低位直腸癌保肛手術(shù)，腫瘤下切緣距離最小不少于于1cm被認(rèn)為是安全的。被認(rèn)為是安全的。手術(shù)步驟手術(shù)步驟處理直腸系膜處理直腸系膜 手術(shù)步驟手術(shù)步驟處理直腸系膜處理直腸系膜 手術(shù)步驟手術(shù)步驟8、切斷直腸、切斷直腸v腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成腹腔鏡直視下置入線形閉合器，與直腸成90放放置，離斷直腸。為達(dá)到置，離斷直腸。為達(dá)到1次切斷直腸的目標(biāo)，可次切斷直腸的目標(biāo)，可使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。使用分離鉗輔助，將腸管拉入閉合器釘倉內(nèi)。v若行拖出式直腸癌切除術(shù)，則直腸經(jīng)充分

25、游離后，若行拖出式直腸癌切除術(shù)，則直腸經(jīng)充分游離后，于近端切斷乙狀結(jié)腸，斷端選擇以能露出肛門外于近端切斷乙狀結(jié)腸，斷端選擇以能露出肛門外5cm為宜。經(jīng)肛門，以血管鉗將切斷的乙狀結(jié)腸、為宜。經(jīng)肛門，以血管鉗將切斷的乙狀結(jié)腸、直腸包括腫瘤從腸腔套疊翻出肛門外，在齒線上直腸包括腫瘤從腸腔套疊翻出肛門外，在齒線上方方12cm處切斷直腸，并用可吸收縫線將向外翻處切斷直腸，并用可吸收縫線將向外翻出的直腸壁遠(yuǎn)側(cè)斷端間斷縫合至乙狀結(jié)腸壁上。出的直腸壁遠(yuǎn)側(cè)斷端間斷縫合至乙狀結(jié)腸壁上。手術(shù)步驟手術(shù)步驟v行行ISR術(shù)者，分離直腸下段時沿肛門內(nèi)外括約肌間術(shù)者，分離直腸下段時沿肛門內(nèi)外括約肌間隙分離，直腸后方沿骶前間隙

26、分離超過尾骨尖后，隙分離，直腸后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖后，繼續(xù)離斷直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨繼續(xù)離斷直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶及部分恥骨尾骨肌，清晰顯露遠(yuǎn)端肛提肌，并使腸管縱行肌可見；肌，清晰顯露遠(yuǎn)端肛提肌，并使腸管縱行肌可見；側(cè)方經(jīng)離斷后可見側(cè)壁盆底肌。最終盡可能地使直側(cè)方經(jīng)離斷后可見側(cè)壁盆底肌。最終盡可能地使直腸完全游離至齒狀線水平。牽開肛門顯露齒狀線，腸完全游離至齒狀線水平。牽開肛門顯露齒狀線，會陰組術(shù)者于癌灶下緣會陰組術(shù)者于癌灶下緣12cm處、肛門內(nèi)外括約處、肛門內(nèi)外括約肌間溝處環(huán)形切開肛管全層，根據(jù)腫瘤侵犯情況，肌間溝處環(huán)形切開肛管全層，根據(jù)腫瘤侵犯情況，選擇肛門內(nèi)括約肌全

27、切除、部分切除或保留部分齒選擇肛門內(nèi)括約肌全切除、部分切除或保留部分齒狀線的部分切除，然后沿肛門外括約肌自下而上游狀線的部分切除，然后沿肛門外括約肌自下而上游離，并實現(xiàn)上下貫通。離，并實現(xiàn)上下貫通。手術(shù)步驟手術(shù)步驟切斷直腸切斷直腸手術(shù)步驟手術(shù)步驟切斷直腸切斷直腸手術(shù)步驟手術(shù)步驟9、切除病變腸段、切除病變腸段 中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作45cm長度的切口，長度的切口，用塑料套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔用塑料套保護(hù)切口，將帶瘤的近端腸管脫出腹腔外，于腫瘤近端外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標(biāo)本。根處切除腸段，移去標(biāo)本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧

28、置入據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸。近端結(jié)腸。手術(shù)步驟手術(shù)步驟切除病變腸段切除病變腸段 手術(shù)步驟手術(shù)步驟切除病變腸段切除病變腸段 手術(shù)步驟手術(shù)步驟10、重建腸段連續(xù)性、重建腸段連續(xù)性v遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至遠(yuǎn)端直腸擴(kuò)肛至45指，并用生理鹽水灌洗。指，并用生理鹽水灌洗。v再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等。吻合后，建議常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，確力、出血等。吻合后，建議常規(guī)行內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)吻合口情況認(rèn)吻合口情況有無狹窄、出血、漏等。對于有無狹窄、出血

29、、漏等。對于超低位直腸前切除術(shù)，以及部分年齡較大、全身超低位直腸前切除術(shù)，以及部分年齡較大、全身情況差、肛門松弛、合并癥多情況差、肛門松弛、合并癥多(如糖尿病等如糖尿病等)的患的患者可行末端回腸保護(hù)性造瘺。者可行末端回腸保護(hù)性造瘺。手術(shù)步驟手術(shù)步驟重建腸段連續(xù)性重建腸段連續(xù)性手術(shù)步驟手術(shù)步驟重建腸段連續(xù)性重建腸段連續(xù)性手術(shù)步驟手術(shù)步驟11、沖洗及引流、沖洗及引流 生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置前方、吻合口背側(cè)放置12根引流管，由穿刺孔根引流管，由穿刺孔引出。引出。術(shù)后處理術(shù)后處理1.密切觀察患者的命體征、引流物的性質(zhì)、顏

30、色和數(shù)量等，密切觀察患者的命體征、引流物的性質(zhì)、顏色和數(shù)量等，并做好記錄。并做好記錄。2.維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，給予抗生素預(yù)防感染。在行結(jié)維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，給予抗生素預(yù)防感染。在行結(jié)直腸手術(shù)后最有可能的致病菌有芽孢桿菌、腸球菌和厭氧直腸手術(shù)后最有可能的致病菌有芽孢桿菌、腸球菌和厭氧菌。因此，對于擇期的無并發(fā)癥的結(jié)直腸手術(shù)最有效、作菌。因此，對于擇期的無并發(fā)癥的結(jié)直腸手術(shù)最有效、作用最明顯的藥物治療方案，一為頭孢替坦、頭孢美唑和頭用最明顯的藥物治療方案，一為頭孢替坦、頭孢美唑和頭孢西丁，二為頭孢西丁加甲硝唑。對于青霉素過敏的患者，孢西丁，二為頭孢西丁加甲硝唑。對于青霉素過敏的患者，氟喹諾

31、酮加克林霉素是較好的選擇。當(dāng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳、氟喹諾酮加克林霉素是較好的選擇。當(dāng)術(shù)前腸道準(zhǔn)備欠佳、出現(xiàn)梗阻、穿孔、膿腫形成、糞便污染、手術(shù)時間長、術(shù)出現(xiàn)梗阻、穿孔、膿腫形成、糞便污染、手術(shù)時間長、術(shù)中大量出血等情況下，推薦連續(xù)使用抗生素超過中大量出血等情況下，推薦連續(xù)使用抗生素超過1天。天。3.持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后可給予流質(zhì)飲持續(xù)胃腸減壓至腸道功能恢復(fù)，肛門排氣后可給予流質(zhì)飲食，并逐漸向半流質(zhì)飲食、普食過渡。目前，也有學(xué)者主食，并逐漸向半流質(zhì)飲食、普食過渡。目前，也有學(xué)者主張不留置胃腸減壓，提倡快速恢復(fù)的理念。張不留置胃腸減壓，提倡快速恢復(fù)的理念。術(shù)后處理術(shù)后處理4.術(shù)后常規(guī)

32、留置導(dǎo)尿管，若手術(shù)未涉及盆腔，導(dǎo)尿術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管，若手術(shù)未涉及盆腔，導(dǎo)尿管可于術(shù)后管可于術(shù)后1天拔除，若行腹腔鏡直腸癌低位前天拔除，若行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)保留切除術(shù)，導(dǎo)尿管應(yīng)保留57天以減少繼發(fā)尿潴留天以減少繼發(fā)尿潴留的可能性。的可能性。5.對于行造瘺術(shù)后的患者，一方面需疏導(dǎo)患者的心對于行造瘺術(shù)后的患者，一方面需疏導(dǎo)患者的心理問題，另一方面，需告知造口護(hù)理的相關(guān)知識，理問題，另一方面，需告知造口護(hù)理的相關(guān)知識，如保持造口周圍皮膚清潔、干燥、排便后及時消如保持造口周圍皮膚清潔、干燥、排便后及時消毒等。對于行暫時造瘺術(shù)者，一般于術(shù)后毒等。對于行暫時造瘺術(shù)者，一般于術(shù)后3月左月左

33、右考慮行二期手術(shù)。右考慮行二期手術(shù)。6.根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期，制訂最優(yōu)化的個體治療方根據(jù)腫瘤性質(zhì)、分期，制訂最優(yōu)化的個體治療方案，給予化療、放療和免疫療法等。案，給予化療、放療和免疫療法等。術(shù)后評價術(shù)后評價v療效評估療效評估與開腹與開腹TME(全直腸系膜切除術(shù)全直腸系膜切除術(shù))相比，腹腔鏡具相比，腹腔鏡具有以下優(yōu)勢有以下優(yōu)勢:(1)對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和對盆筋膜臟壁二層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確入路的選擇更為準(zhǔn)確;(2)腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，腹腔鏡可抵達(dá)狹窄的小骨盆并放大局部視野，對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)更確切對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護(hù)更確切;(3