輸血考核標(biāo)準(zhǔn)

1、5.26.10落實(shí)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范，制定輸血管理文件并實(shí)施。落實(shí)臨床用血申請及審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案并實(shí)施。5.26.10.1依據(jù)輸血管理的法律、 法規(guī)和臨床輸血技術(shù) 規(guī)范制定輸血管理文 件。【C】1 .依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法 (試行)和臨 床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科/血庫。2 .有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。3 .有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4

2、.有臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法?！綛】符合"C；并1 .血庫按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。2 .職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價(jià)，有記錄?！続】符合"B；并1 .血庫和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率> 95%并嚴(yán)格落實(shí)。2 .有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)。5.26.10.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng) 處理規(guī)范和應(yīng)急用血 預(yù)案、采集血標(biāo)本等制 度與流程，并遵循。【C】有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：(1)有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。(2)后應(yīng)急用血預(yù)案。(3)有用血申請流程，用血流程和

3、輸血管理流程。(4)有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。【B】符合"C；并血庫和各臨床科室(如各手術(shù)科室、急診科(室)等主要用血部門)按照制度和 流程要求，共同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。【A】符合"B；并職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。5.26.10.3輸血科/血庫人員結(jié) 構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè) 備均符合規(guī)定要求?！綜】1 .輸血科/血庫人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和 實(shí)踐能的培訓(xùn)和考核。2 .輸血科/血庫工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。3 .輸血科/血庫的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，布局應(yīng)符

4、合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實(shí)驗(yàn)室。4 .必備基本設(shè)備：2c6c儲血專用冰、-20C以下專用低溫冰箱、2c8c試劑冰箱、2c8c標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)(血漿解凍箱)、血型血清學(xué) 離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、顯微鏡、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及信息管理系 統(tǒng)等。5 .血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。5.26.10.4具備為臨床提供24小 時供血服務(wù)的能力，滿 足臨床工作需要?！綜】1 .與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，能“24、時X7天”供血。2 .有血液庫存量的管理要求.能“241、時 夕天”為臨床提供供血服務(wù)?！綛】符合"C；并有應(yīng)急用血的后勤

5、(通信、人員、交通)保障能力。5.26.10.5開展對臨床醫(yī)師輸血 知識的教育與培訓(xùn)，開【C】為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次?！綛】符合"C；并展臨床用血評價(jià)，促進(jìn) 臨床合理用血。輸血科/血庫每月公布各臨床科室及醫(yī)師用血情況。IA1符合“B：并輸血科/血庫會同醫(yī)務(wù)科每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價(jià)，并用 于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。(用近三年案例說明)5.26.10.6執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測 規(guī)定，輸血前1可患者及 其近親屬告知輸血的 目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署輸血治療知情同意 書”?！綜】1 .按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(

6、肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體)的相關(guān)檢測。2 .醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署輸血治療知情同意書(2)同意書中明確其他輸血方式的選擇權(quán)。(3)輸血治療知情同意書入病歷保存。(4)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)院長或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施?！綛】符合"C；并對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。【A】符合"B；并1 .輸血前檢測率100%。2 .輸血治療知情同意書簽署率100%。5.26.10.

7、7有臨床用血前評估和 用血后效果評價(jià)制度， 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證， 做到安全、有效、科學(xué) 用血?！綜】1 .醫(yī)院對輸血適應(yīng)證后嚴(yán)格管理規(guī)定2 .根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估，記入病歷。3 .醫(yī)院有用血后效果評價(jià)管理要求?！綛】符合"C；并臨床科室能將用血后效果評價(jià)的的結(jié)果記入病歷。【A】符合"B；并醫(yī)務(wù)科、輸血科/血庫按規(guī)定管理輸血適應(yīng)證，每季度后輸血適應(yīng)證評價(jià)與分析用 血趨勢。(用近三年案例說明)5.26.10.8輸血治療病程記錄完 整詳細(xì)。【C】1 .輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因， 輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)

8、等內(nèi)容。2 .記錄輸血方式與輸血后的效果評價(jià)。【B】符合"C；并手木輸血患者其手木記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血重要兀 整一致；輸血量與發(fā)血量一致?！続】符合"B；并1 .有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。2 .輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。5.26.10.9落實(shí)臨床用血申請、申 請審核制度，履行用血 報(bào)批手續(xù)?！綜】有輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度。輸血申請單審核率為 100%。(2)大量用血報(bào)批審核率100%。(3)用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。(4)臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，需要科室主任簽名

9、或輸血科/血庫醫(yī)師會診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)?！綛】符合"C；并緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)?！続】符合"B；并輸血科/血庫會同醫(yī)務(wù)科對臨床履行用血報(bào)批情況進(jìn)行評價(jià)，有對存在問題提出整 改的記錄。5.26.10.10做好血液入庫、貯存和 發(fā)放管理?！綜】1 .有血液庫存管理，包括血液預(yù)訂、接收核對、入庫、貯存、出庫等內(nèi)容。(1)血液的出入庫記錄完整率為100%。(2)血液功效期內(nèi)使用率為100%。(3)用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。2 .對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。(1)按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋， 并確認(rèn)受血者是

10、否正確。(2)血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，以及供血者和受血者的血型無誤。(3)血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以 及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。(4)由血庫發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對?！綛】符合"C；并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。職能部門按照 制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。5.26.10.11有輸血前的檢驗(yàn)和核 對制度，實(shí)施記錄及 時、規(guī)范，并保存?！綜】1 .有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，且保存。(1)凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，

11、并建議 篩選不規(guī)則抗體。(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型(包括RhD)交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法。(4)血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2c6c保存至少7天。(5)輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙 核對、簽字制度。2 .臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%?！綛】符合"C；并科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在的問題及時整改。A符合“B；并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題有追蹤。5.26.10.12有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測 與信息反饋的制度?！綜】1 .有血液貯存質(zhì)量監(jiān)

12、測與信息反饋的制度。2 .使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。(1)不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。(2)儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。(3)血液保存溫度和保存期符合要求。(4)貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3 .輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，三證”齊全。(1)血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。(2)一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。【B】符合"C；并科室檢查制度落實(shí)情況，對存在的問題及時整改。A符合“B；并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在的問題有追蹤。5.26.10.13有臨床輸血過程的質(zhì) 量管理監(jiān)控及效果評

13、價(jià)的制度與流程?！綜】1 .有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。2 .明確規(guī)定輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。3 .明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。4 .在血液輸注過程中不得添加任何型物?！綛】符合"C；并1 .制定使用輸血器和輔助設(shè)備(如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。2 .輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中?！続】符合"B；并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)輸血全過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，按規(guī)定及時處理。5.26.10.14后應(yīng)急用血預(yù)案，并能 得到落實(shí)。01有緊急搶救配合性輸血管理應(yīng)對預(yù)案。(1)緊急搶救配合性輸血管理。(2)緊急搶救輸血非同型管理。(3)

14、有配血、儲血設(shè)備故障的應(yīng)急管理。(4)夜間、節(jié)假日輸血管理?！綛】符合"C；并明確緊急用血的批準(zhǔn)及執(zhí)行部門的職責(zé)，相關(guān)科室/部門有保障措施?！続】符合"B；并對近三年信息與案例，評價(jià)本院緊急用血的執(zhí)行情況，與本院規(guī)定的要求保持一 致。5.26.10.15有控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)的方案與實(shí) 施情況記錄?！?】相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。(1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。(2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。(3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科/血庫和患者的主管醫(yī)師

15、報(bào)告。(4) 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停 止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。(5)輸血科/血庫應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。(6)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。(7)輸血科/血庫工作人員負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)

16、結(jié)果，并記錄到受血者的臨床病歷中。(8)當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科/血庫應(yīng)積極參與解決。(9)輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。【B】符合"C；并醫(yī)務(wù)科會向輸血科/血庫對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。【A】符合"B；并醫(yī)務(wù)科會向輸血科/血庫對輸血嚴(yán)重危害(SHOT)案例，運(yùn)用 PDCA原理及質(zhì)量 管理工具展示管理成效的變化趨勢，有季度通報(bào)、半年小結(jié)、年度總結(jié)報(bào)告，并 對公開的數(shù)據(jù)質(zhì)量和結(jié)果的可靠性承擔(dān)責(zé)任。5.26.10.16有輸血相容性檢測的 實(shí)驗(yàn)室的管理制度。【0】1.有輸血前的檢測管理制度。(1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體 篩檢。(2)按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須米用能檢杳/、完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。(4)血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2c6c保存至少7天。2 .用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。3 .用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求?！綛】符合"C；并輸血相容性檢測報(bào)告內(nèi)容完整性100%。5.26.10.17做好相容性檢測質(zhì)量 管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控