肺栓塞診斷治療

1、精品文檔肺栓塞診斷治療肺栓塞是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，是常見的三大致死性心血管疾病之一。近日， 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組發(fā)布了最新版急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)（2015）。與我國 2010 年專家共識(shí)相比，本共識(shí)在易患因素、危險(xiǎn)分層、診斷治療策略、新型口服抗凝劑、慢性血栓栓塞性肺高壓等方面進(jìn)行了更新，并對(duì)妊娠期和腫瘤患者急性肺栓塞的治療給出了正式推薦。肺血栓栓塞癥（PTE是最常見的急性肺栓塞類型，本共識(shí)相關(guān)推薦主要針對(duì)PTE為幫助你速速了解共識(shí)，小編將共識(shí)主要內(nèi)容整理如下。臨床表現(xiàn)急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。1癥狀：

2、多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或 ）咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見癥狀，多因遠(yuǎn)端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類似典型心絞痛。2體征：主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加（20次/min）、心率加快（90次/min）、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和（或 ）血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。診斷本共識(shí)推薦對(duì)懷疑急性肺栓塞的患者采取"三步走 "策略，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，然后進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層，最后逐級(jí)選擇檢查手段明確診斷。臨床可能性評(píng)估：常用的臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大 Wells評(píng)分

3、和修正的Geneva評(píng)分，二者簡單易懂，所需臨床資料易獲得，適合基層醫(yī)院。最近， Wells和Geneva評(píng)分法則均進(jìn)一步簡化，更增加了臨床實(shí)用性，有效性也得到證實(shí)（表1、表2）表1卷件肺柞莖臨斥可苜自阱評(píng)估的 琳71寫3千分標(biāo);住項(xiàng)目庫始加分, 陸怔出既f r肺部總遇ovr而守1.51亡1 DO :始/min1.51過± 4周內(nèi)1百手才由戈常1動(dòng)史L5JL略向11腫瘤消云力明11rvT I除次、表1見31牡岫裝向詒析的可能土牛低千H市棒率31注 值床可能性據(jù)各項(xiàng)得分總和推篁三分夫法（簡化既不推薦三分甥去，中總分o1分 先他J庭可熊上才一。分九中度可育目.A7加高庭可靛j二分類注中.

4、對(duì)于廊蜘HE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)而 言©4分為可肯測(cè)生小、異!5丹為可臃,對(duì)于向化版沖丹標(biāo)泄而三口一, 分為可冒創(chuàng)生小.工二 分）可睦5為法部1U®隹玨加龍去2 8 性觸桂塞哈慶可能性評(píng)估的Ge5a評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)聞始施【分）荷葉*或分既往肺桂蓮或口5將史31，二4759T 沃/mln31二欠/minE.2過士 1十 口 出手一粒電應(yīng)置垢生上±略山1Z1目中嗡濤引1期N1單健rr；岐才皂31下勝壞部際觸痛和單一則H中麻41年由專歲X1注二I曲威可德14豐艮據(jù)者切彳導(dǎo)分息.和推尊R 三分類注中,5t寸千序帕用畫等外標(biāo)率.而占恩一分EJ一日 分為低度可能+ 43 分為中度可熊.三工工充、

5、為高原可靛A I寸于窗叱頡評(píng)分標(biāo)淮而言R-三 今力（氏由可靛產(chǎn)二-4分先1中m可酢 三-衿；'；馬虎可肓出， 分支蕓中/對(duì),于博蛤片用千衿持 準(zhǔn)而言。一五分為可詢生小、MG 紓為可靛* 對(duì)于崎化版評(píng)衿標(biāo)舉而言 o-2 分為E熊怛 小、M3分為E自由 口門為海腌脈而任形成初始危險(xiǎn)分層：對(duì)可疑急性肺栓塞的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估其早期死亡風(fēng)險(xiǎn)（住院或30 d病死率）。主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克或持續(xù)低血壓即為可疑高危急性肺栓塞。休克或持續(xù)性低血壓 是指收縮壓90 mmHg和（或）下降40 mmHg并持續(xù)15 min以上，排除新發(fā)心律失常、血容量下降、 膿毒血癥。如無休克

6、或持續(xù)性低血壓則為可疑非高危急性肺栓塞。此分層意義重大，需據(jù)此決定下一步的診療策略。伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：此類患者臨床可能性評(píng)估分值通常很高，為可隨時(shí)危及生命的可疑高危急性肺栓塞患者。診斷首選CT肺動(dòng)脈造影，應(yīng)與急性血管功能障礙、心臟壓塞、ACS和主動(dòng)脈夾層進(jìn)行鑒別診斷。如因患者或醫(yī)院條件所限無法行 CT肺動(dòng)脈造影，則首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右 心室功能障礙的證據(jù)。對(duì)于病情不穩(wěn)定不能行 CT肺動(dòng)脈造影者，超聲心動(dòng)圖證實(shí)右心室功能障礙即 可啟動(dòng)再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如發(fā)現(xiàn)右心血栓則更支持急性肺栓塞的診斷。如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，可選擇經(jīng)食管超聲

7、心動(dòng)圖，以查找肺動(dòng)脈血栓進(jìn)一步支持急性肺栓塞的診斷。 床旁影像學(xué)檢測(cè)還推薦采用CUS檢查下肢靜脈。一旦患者病情穩(wěn)定應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影以最終確診。對(duì)可疑ACS而直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定,患者，冠狀動(dòng)脈造影排除ACS后，如考慮急性肺栓塞可行肺動(dòng)脈造影。診斷流程見圖1。I伴體克哎符唉出:伍由1嬲右性JH檢*基出川北即才門I 0也通k長這本FV行Afl戶心動(dòng)閣檢行|是留存在心心里面取神b1%尋拄其他弓1起此就勃力學(xué)不他定的城區(qū)姑平十可PKWC丁朝時(shí) 肽灌嗽晟總：g例定-Sf1,CT岫M脈造影|陽性慌*苴他臉背下 田國比若不裕定禽"就吐*特汴杵泠療日播再注出尋找京他弓1曲的 幀動(dòng)“學(xué)不稔定的原

8、網(wǎng)GX地3T用型err 口市動(dòng)昧選整成起者穩(wěn)迎陽性陽性母奮K她檢疊手倭攻也皆不44定急,R布桂3C特什排皓FT百靖溝揖注尋按箕枷斗起而泄砌小學(xué)不理比帕理閑圖1可疑高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞：首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。對(duì)于臨床概率為低、中或急性肺栓塞可 能性小的患者，進(jìn)行血漿D-二聚體檢測(cè)，可減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法。臨床概率為低或急性肺栓塞可能性小的患者， 栓塞；臨床概率為中的患者，如中敏法檢測(cè)如高敏或中敏法檢測(cè)D-二聚體水平正常，可排除急性肺D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈

9、造影明確診斷。診斷流程見圖 2。螭床概率為低r 中或 急性幃栓率可能性小a芾體橄率為陶豉魚 丹一肺栓塞可行芭性大小伴休克當(dāng)持續(xù)樺低muk的可研恐性避涇察|w供急性肝檢隨可他性（瞄床判 甑翼刊!跑過 分）陽性 I人一上LO.q I1 »二暈體檢查陽性明梓$CT肺動(dòng)脈造影:I性陰性G肺動(dòng)脈域膽 I 而性悻除隱斯|瑜磔總性肺栓塞|確濠息性酎1棒江不治療治療不消"注旌一毋尬查冶療圖2可疑非高危急性肺栓塞患者的診斷流程圖治療（一）危險(xiǎn)度分層治療方案應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，必須迅速準(zhǔn)確地對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層,略（圖3）。然后制定相應(yīng)的治療策臉收跳管總憎肺楂kl-是否仲 育休克I持接性保

10、而反本共讓土拚靜的充危急性.岫桎基的滂亞策砧本興識(shí)然存的"商值急 性加桂量單修斷策噂 確整 v、平住1臨球！丸除PKS I或同“書i中能 一pesi 分 oiin-jv 曲PESI三1低地PE£1分縝I -11 或國 FE51 0出一件危陵分房1r雙陽怪單閑性或雙明性心二口室珞離與 血?jiǎng)h鈣胃中低信直接春癡狂*療曲疑丁帖班性和潛渾沿療 住斷， 油療茶底池才rnG 11PESI肺栓塞嚴(yán)重指數(shù),sPES:I簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)圖3基于危險(xiǎn)度分層的急性肺栓塞的治療策略識(shí)別早首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診急性肺栓塞的患者進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層,期死亡高?；颊?。出現(xiàn)休克或持

11、續(xù)性低血壓的血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定為高?；颊撸⒓催M(jìn)入緊急診斷流程（圖1）, 一旦確診，應(yīng)迅速啟動(dòng)再灌注治療。對(duì)不伴休克或持續(xù)性低血壓的非高危患者，需進(jìn)行有效臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，本共識(shí)建議采用肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)簡化版本（sPESI）表3）。學(xué) -,修巾|中斗產(chǎn)叱豐口濡勺LPESJTim "岸石匕片16，；F后守I1 的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)酒日J(rèn)中殆班主鵬fo鐮生（方1以耳自令心分熱1（巖4白令 - 口心安J用中中XO一fitrtS301異1生心，丸I,謝E1十具寸生為rtiWFJ生:1O國麗才郭三才Q ：K/e-203va oo 門”門 h g301呼口以貴於阜-men >公八”20聿j顯3g &qu

12、ot;C工口事白行H龍吉小麥<50>AtlHJb irnMCB+l IJ* StCrtD201； 后罪tit加豐坪”二戶,.學(xué)分 W行3 分為 I 組號(hào)曰一尋三聲亍為 II 組/ 錨白1 口日分'為口1支苑/1O&- L3日分為B綏, >LN擰分為 V綻造臉點(diǎn)分曰=際始旗乖卅分I】1組共包ftKfi小由分。分 為低fi& . 防蛤民&#_i4：3-"U-LU統(tǒng)區(qū)也看1rLKR4.評(píng)分-卉l :*，即了之/曲給£國耳力平分 MUi為 =7 /（5-> 館fLHfi本中方在寸星,I"生，匕J注65 和（苴151寸

13、里建匕鼻必注| 1 j 1 ik«h o, 133 fcFt±超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)記物肌鈣蛋白升高者為中 高危，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，必要時(shí)啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和（或）血肌鈣蛋白正常者為中低危。（二）急性期治療1 .血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持：急性肺栓塞合并右心衰竭患者的支持治療極其重要。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者，給 予適度的液體沖擊（500 ml冶助于增加心輸出量。在藥物、外科或介入再灌注治療的同時(shí)， 通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正性變力性作用 可改善右心室功能，同時(shí)通過刺激外周

14、血管 a受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注， 但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和（或）多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的急性肺栓塞患者有益，但心臟指數(shù)超過生理范圍可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)急性肺栓塞伴休克的患者有益。血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血 壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善急性肺栓塞患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。機(jī)械通氣時(shí)呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 ml/kg去脂體重）以保持吸氣末平臺(tái)

15、壓力30cmH2O（1 cmH2*0.098 kPa）盡量減少不良血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。2 .抗凝：給予急性肺栓塞患者抗凝治療白目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。腸道外抗凝劑：對(duì)于高或中度臨床可能性的患者，等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸道外抗凝劑。普通肝 素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)也低。而普通肝素具有半衰期短，抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)，可迅速被魚精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用 于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酊消除率30 ml/min）或重度肥胖患者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血

16、酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果活性下降，需考慮更換抗凝藥物。（1）普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2 0005 000 IU或80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU kg-1 h-1持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴(yán)重影響療效，增加血栓復(fù)發(fā)率。在初始 24 h內(nèi)需每46 h 測(cè)定活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 1次，并根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量（表4）,每次調(diào)整劑量后3 h再測(cè)定APTT使其盡快達(dá)到并維持于正常值的1.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測(cè)定APTT 1次。恚;根據(jù)部分搦 血活酶時(shí)間：APTT:調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT遍1整

17、普通什素劑量的方法靜脈注刎8CI IU/kg,然后靜脈滴注劑量曜加42辰目一，七1呼5值）5（ 1.2-1.5信正帝對(duì)照靜脈注射目QiU/Kgj然后靜脈滴注劑量用；舊2 iu-kg-h-4670直M 1,5-2.3倍正用對(duì)照71- 30值）sp 3-3.0信正舉對(duì)照靜脈滴注劑量減少2h-信正常對(duì)照值1惇藥1 h,然1后靜府:滴注劑量漏少3 IU-kg-L-|-1（2）低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按體重給藥。（3）磺達(dá)肝癸鈉：磺達(dá)肝癸鈉是選擇性Xa因子抑制劑，2.5 mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測(cè) 口服抗凝藥：應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日。50多年來，維生素K拮抗劑（vi

18、tamin K antagonist, VKAL直是口服抗凝治療的基石，包括華法林、硝葦丙酮香豆素、苯丙香豆素、苯西二酮等，其中華 法林國內(nèi)最常用。近年來，一些新型口服抗凝藥也開始用于臨床。（1）華法林：VKA類藥物，通過抑制依賴維生素 K凝血因子（H、即、IX、X）合成發(fā)揮抗凝作用。通常初始與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。亞洲人華法林肝臟代謝酶與西方人存在較大差異， 中國人的平均華法林劑量低于西方人。我國心房顫動(dòng)抗栓臨床試驗(yàn)的結(jié)果表明，華法林的維持劑量約為3 mg。為減少過度抗凝的情況，根據(jù) 2013年"華法林抗凝治療的中國專家共識(shí)",不建議給予 負(fù)荷劑量，推薦

19、初始劑量為13 mg,某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患 者，初始劑量還可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝的目的，應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5 d以上，當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）te到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2 d以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。國內(nèi)外已將華法林量效有關(guān)的基因多態(tài)性檢測(cè)商品化，主要是CYP2C9和VKORCJ通過基因多態(tài)性檢測(cè)有助于初始劑量的選擇。但基因多態(tài)性僅能解釋30%60%的華法林個(gè)體差異，臨床仍需綜合考慮患者的體表面積、肝腎功能及合并用藥等因素來選擇合適的劑量。目前，國外指南不推薦對(duì)所有服用華法林的患者常規(guī)進(jìn)行基因檢

20、測(cè)，如有條件其可作為華法林劑量調(diào)整的輔助手段。（ 2）非維生素K 依賴的新型口服抗凝藥：近年來大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K 依賴的新型口服抗凝藥（NOAC用于急性月$栓塞或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班 , 新型口服抗凝劑價(jià)格昂貴。達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。目前我國已批準(zhǔn)其用于VTE治療。阿哌沙班是直接Xa因子抑制劑。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸道外抗凝劑），但急性期治療的前3 周 （利伐沙班）或前7 d（阿哌沙班）需增加口服劑量。達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸道外抗凝劑應(yīng)用。以上 4 種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害的患者。且無拮

21、抗劑，雖然利伐沙班 2009年就已經(jīng)批準(zhǔn)預(yù)防關(guān)節(jié)置換后的 DVT形成，但2015年 剛在中國批準(zhǔn)治療DVT預(yù)防急性肺栓塞的適應(yīng)證，因預(yù)防和治療劑量不同，目前僅在少數(shù)大的醫(yī)學(xué) 中心使用，尚需積累更多的安全性和療效的數(shù)據(jù)。3溶栓治療：溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。臨床常用溶栓藥物及用法：我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt PA阿替普酶以及r-PAo本共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶的用法為 20 000 IUkg-1 2 h-1靜脈滴注。目前我國大多數(shù)醫(yī)院采用的 方案是rt-PA 50100 mg持續(xù)靜脈滴注，無需負(fù)荷量。本共識(shí)推薦 5

22、0100 mg持續(xù)靜脈滴注2 h, 體重65 kg的患者總劑量不超過1.5 mg/kg。溶栓禁忌證：（ 1）絕對(duì)禁忌證：出血性卒中；6 個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3 周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部損傷；1 個(gè)月內(nèi)消化道出血；已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。（2）相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作；應(yīng)用口服抗凝藥；妊娠或分娩后 1周；不 能壓迫止血部位的血管穿刺；近期曾行心肺復(fù)蘇；難以控制的高血壓 （收縮壓180 mmHg）;嚴(yán)重肝功 能不全； 感染性心內(nèi)膜炎；活動(dòng)性潰瘍。對(duì)于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。溶栓時(shí)間窗：急性肺栓塞發(fā)病48 h內(nèi)開始行溶

23、栓治療，療效最好，對(duì)于有癥狀的急性肺栓塞患者在 6 14 d內(nèi)溶栓治療仍有一定作用。溶栓注意事項(xiàng)：（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查，血常規(guī)、血型、 APTT肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)狻⒊曅膭?dòng)圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料對(duì)比判斷療效。（ 2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書。（3）使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用普通肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注 過程中可繼續(xù)應(yīng)用。（4）使用rt PA時(shí)，可在第1 h內(nèi)泵入50 mg,如有無不良反應(yīng)，則在第2 h內(nèi)序貫泵入另外50 mg。溶栓開始后每30 min 做 1 次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察生命體征。（5）溶栓治療2束

24、后，每24 h測(cè)定APTT水平低于基線值的2彳§（或80 s）時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。 常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素。由于溶栓的出血風(fēng)險(xiǎn)，以及有時(shí)可能需立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)，推薦溶栓治療后數(shù)小時(shí)繼續(xù)給予普通肝素，然后可切換成低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉，普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12 h（每天2&藥2次），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后 24 h（每天給藥1次）。4外科血栓清除術(shù)：近來， 包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入高危急性肺栓塞和選擇性的中高危急性肺栓塞的治療，尤

25、其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。5經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療：經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率，適用于溶栓絕對(duì)禁忌證的患者。介入方法包括豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管行血栓碎裂，液壓導(dǎo)管裝置行血栓流變?nèi)芙猓?抽吸導(dǎo)管行血栓抽吸以及血栓旋切。對(duì)無溶栓禁忌證的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或在機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上行藥物溶栓。6靜脈濾器：不推薦急性肺栓塞患者常規(guī)置入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌證以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后仍復(fù)發(fā)的急性肺栓塞患者，可選擇靜脈濾器置入。觀察性研究表明，靜脈濾器置入可減少急性肺栓塞患者急性期病死率，但增加VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。尚無證據(jù)支持對(duì)近端靜脈有漂浮血栓的患

26、者常規(guī)置入靜脈濾器。7早期出院和家庭治療：應(yīng)篩選不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性肺栓塞患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最有效的多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。低PES分級(jí)（I級(jí)或II級(jí)）可作為急性肺栓塞患者接受家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。sPES對(duì)于鑒別低危急性肺栓塞敏感度很高，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接證據(jù)。N末端B型利鈉肽原（NT proBNP）可用于篩選適于家庭治療的患者。8急性肺栓塞的治療策略：合并休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞（高危急性肺栓塞）：急性肺栓塞患者出現(xiàn)休克或持續(xù)性低血壓時(shí)住院期間死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其是在入院后數(shù)小時(shí)。應(yīng)及時(shí)給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持。起始抗凝首選靜脈普通肝素。直接再灌

27、注治療是高危急性肺栓塞患者的最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。不伴休克或持續(xù)性低血壓的急性肺栓塞（中危或低危急性肺栓塞）：不推薦常規(guī)全身溶栓治療。皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性肺栓塞患者治療的最佳選擇，除外合并嚴(yán)重腎功能不全患者。急性肺栓塞確診后，應(yīng)采用有效的臨床評(píng)分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（推薦sPES和危險(xiǎn)分 層。對(duì)中危患者，應(yīng)行超聲心動(dòng)圖或 CT肺動(dòng)脈造影評(píng)估右心室功能，并進(jìn)行血肌鈣蛋白檢測(cè)，以進(jìn) 一步危險(xiǎn)分層。對(duì)中高?；颊?，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。對(duì)中低?；颊撸ㄗh給予抗凝治療。PES分級(jí)I級(jí)或n級(jí)以及sPES評(píng)分為0的低?；颊?，可考慮早期出院和家庭治療。（三 ）抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞患者抗凝治療的目的在于預(yù)防 VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明急性肺栓塞患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療?？鼓委? 或 12 個(gè)月與 3 個(gè)月相比患者急性肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似。長期抗凝可降低VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約90%，但同時(shí)大出血