醫(yī)療高質(zhì)量管三級管理系統(tǒng)體系

1、word九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理三級管理體系一、指導(dǎo)思想一、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院， 包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和局部院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和 全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工 作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。二以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。三強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確 的診療方案中。四質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進展干預(yù)，對多因素影響 或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題， 進展專門調(diào)研，并制定全面的 干預(yù)

2、措施。二、管理體系醫(yī)療質(zhì)量量管三級管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者，質(zhì)控辦作為常設(shè)的辦事機構(gòu)。職責分述如下： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責1. 在院長領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視管理工作，建立質(zhì) 量管理網(wǎng)絡(luò)，實施院科兩級質(zhì)量管理。2. 建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和科學(xué)的評價方法、研究提高醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量，加強日常監(jiān)控的工作方法。3. 加強醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量日常監(jiān)控、定期或不定期組織檢查，考核和評 價判定指標完成情況、提出改

3、革措施。4. 監(jiān)視醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、治療、護理規(guī)X、常規(guī)的執(zhí)行情況，對各科室提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。5. 組織做好醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)視管理的信息統(tǒng)計工作。6. 建立健全指導(dǎo)性文件、運行性文件和見證文件，積累文件資料，完 善根底工作。實施質(zhì)量否決和獎勵。7. 做好各項質(zhì)量目標診斷，客觀、真實、與時、準確地進展醫(yī)療質(zhì)量 分析、評價和反應(yīng)，不斷改良醫(yī)療質(zhì)量。2、質(zhì)控辦職責1、醫(yī)務(wù)科承受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進展監(jiān)控。2、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。3、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提

4、出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。4收集門診和病案質(zhì)控組反應(yīng)的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果， 分析、確認后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。3 / 11word5向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果， 以便與績效工資掛鉤二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成局部， 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的 第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點與開展趨勢，制定與修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)X并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識

5、。4參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。4 / 11word科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組管理體系圖科主任或負責人12 / 11護士長責任主治醫(yī)或質(zhì)控員科室臨床醫(yī)生辦公室護士或質(zhì)控員科室護士三、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性， 其個人 素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的根本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、 會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對 各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1. 門診醫(yī)師1嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。2詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診

6、斷。3門診病歷書寫完整、規(guī) X、準確。4合理檢查，申請單書寫規(guī) X。5具體用藥在病歷中記載。6藥物用法、用量、療程和配伍合理。7處方書寫合格。8第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。9第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。10按?？剖罩尾∪恕?1按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2. 病房住院醫(yī)師1病人入院30分鐘內(nèi)進展檢查并作出初步處理。2急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。3按規(guī)定時間完成病歷書寫普通病人 24小時、危重病人6小時 內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成。4病歷

7、書寫完整、規(guī)X,不得缺項。524小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。6按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。7對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。8按規(guī)定時間與要求完成病程記錄會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論 等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄。9對所管病人的病情變化應(yīng)與時向上級醫(yī)師匯報。10診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染 病例發(fā)生。假如有醫(yī)院感染病例，與時填表報告。11病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代須知事 項。3. 病房主治醫(yī)師1與時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進

8、展審核，對下級醫(yī)師的操作進展 必要的指導(dǎo)。2新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進展首次查房。除對病史和查 體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷與診斷依據(jù)；必要的鑒別診 斷；治療原如此；診治中的須知事項。3新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報 病情。4與時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)， 并在病歷首頁簽名。5入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)與時舉行科內(nèi)或 科間會診。6待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或 院內(nèi)會診。7按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施

9、。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24 小時完成手術(shù)記錄。9術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。10負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4. 病房主任副主任醫(yī)師1組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操 作常規(guī)。2指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度 和診療常規(guī)。3對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進展首次查房；危重病人至 少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。4查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷與 其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原如此；有關(guān)方面的新進展。未 確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng) 的治療措

10、施。危重病人應(yīng)有：當前的主要問題；解決主要問題的 方法。5疑難病例與入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)處申請院外會診或遠程會診。6指導(dǎo)和監(jiān)視下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯?組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù) 后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。8審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。9審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外局部醫(yī)療活動等多 個組成局部。其考核內(nèi)容按過程分為：一門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種與病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號。分診護士： 對一般病人應(yīng)測量

11、血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要與時隔離，并指導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：l、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初 步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建 議專科門診就診。c.收住院。2、第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。3、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應(yīng)：a.收住院b.患者 拒絕住院應(yīng)履行簽字手續(xù)。4、當患者需入院診治時，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要， 注明特殊入院方式：

12、車送或陪護。二、病房醫(yī)療：1、24小時內(nèi)1、病人入院30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。2、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。3、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。4、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于 6小時內(nèi)完成病歷書 寫。2、入院三天內(nèi)1、確診者按診療常規(guī)進展。2、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進展科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診 者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進展院外或遠程會診。特 殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行。4、治療措施1、藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)X并嚴格執(zhí)行；b.加 強抗生素的合理使用；用藥后

13、注意觀察療效；根據(jù)病情、療效與 時更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的 相互作用，注意藥物對其它臟器與其它疾病的影響。2、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。3、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉(zhuǎn)歸：1、治愈出院，?？崎T診隨訪。2、好轉(zhuǎn)專科門診隨訪。3、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。4、死亡一一24小時內(nèi)完成死亡記錄，I周內(nèi)完成死亡病 例討論并與時上交病案。三出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院 治療的須知事項，并批準方可

14、出院。3、未愈者由科主任或正、副主任醫(yī)師向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并 批準方可出院。4、管床醫(yī)師書寫“出院小結(jié)。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制與時組織各種形式的會診，如院外 會診、遠程會診等。2 、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、 緊急搶救病人須報告醫(yī)務(wù)處；對死亡與入院兩周未確診病例應(yīng)書面上 報醫(yī)務(wù)處。四、考核方法和獎懲制度1 、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；根底質(zhì)量由醫(yī)務(wù) 處、護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控 辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點 考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室 質(zhì)控組負責考評。2 .分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點 控制措施的落實情況，按合格“、輕度缺陷(1)、中度缺陷2、 重度缺陷X分為四個級別進展定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相 應(yīng)分值。具體評分要求如下： 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的總分為為 80分，如檢查的各項所得 總分大于64分為合格。 各質(zhì)控點考核中每單項檢查實