支氣管肺炎診療規(guī)范

1、支氣管肺炎診療規(guī)范【概述】支氣管肺炎（bronchopneumonia）是累及支氣管壁和肺泡的炎癥，為小兒時期最常見的肺炎， 2 歲以內(nèi)兒童多發(fā)。一年四季均可發(fā)病，北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時。 室內(nèi)居住擁擠、通風不良、空氣污濁，致病微生物增多，易發(fā)生肺炎。此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病?！静∫颉孔畛榧毦筒《?，也可由病毒、細菌“混合感染” 。發(fā)達國家小兒肺炎病原以病毒為主，主要有 RSV、ADV、流感及副流感病毒等；發(fā)展中國家則以細菌為主。 細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見， 近年來肺炎支原體、衣原體和流感嗜血桿菌有增加趨

2、勢。 病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)經(jīng)血行入肺?！九R床表現(xiàn)】2 歲以下的嬰幼兒多見， 起病多數(shù)較急， 發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音。1主要癥狀發(fā)熱：熱型不定，多為不規(guī)則發(fā)熱，亦可為弛張熱或稽留熱。值得注意的是新生兒、 重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常?？人裕狠^頻繁，在早期為刺激性干咳，極期咳嗽反而減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。 氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn)。 全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁不安，輕度腹瀉或嘔吐。2體征 呼吸增快： 4080 次/ 分，并可見鼻翼扇動和三凹征。發(fā)紺：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)紺，輕癥病兒可無發(fā)紺。肺部啰音：早期不明顯

3、，可有呼吸音粗糙、減低，以后可聞及較固定的中、細濕啰音，以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多，于深吸氣末更為明顯。1肺部叩診多正常，病灶融合時，可出現(xiàn)實變體征。3重癥肺炎 的表現(xiàn) 重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥，除呼吸系統(tǒng)改變外，可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙。（ 1）循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表現(xiàn)：呼吸突然加快 >60 次/ 分。心率突然 >180 次/ 分。突然極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白或發(fā)灰，指（趾）甲微血管再充盈時間延長。以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者。心音低鈍、奔馬律，頸靜脈怒張。肝臟迅速增大。尿少或無尿，眼瞼或雙下肢水腫。具備前

4、 5 項即可診斷為肺炎合并心力衰竭。（ 2）神經(jīng)系統(tǒng)：肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法，在確認肺炎后出現(xiàn)下列癥狀與體征者， 可考慮為中毒性腦?。?煩躁、嗜睡，眼球上竄、凝視；球結(jié)膜水腫，前囟隆起；昏睡、昏迷、驚厥；瞳孔改變：對光反應(yīng)遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整，呼吸心跳解離（有心跳，無呼吸） ；有腦膜刺激征，腦脊液檢查除壓力增高外，其他均正常。在肺炎的基礎(chǔ)上，除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（腦炎、腦膜炎） ，如有項提示腦水腫，伴其他一項以上者可確診。（ 3）消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉。發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹，膈肌升高，加重了呼吸困難，聽診腸鳴音消失。重癥

5、患兒還可嘔吐咖啡樣物，大便潛血陽性或柏油樣便。（ 4）抗利尿激素異常分泌綜合征（ syndrome of inappropriatesecretionof antidiuretichormone， SIADH）：血鈉 130 mmol/L，血滲透壓 <270 mmol/L；腎臟排鈉增加，尿鈉 20 mmol/L；臨床上無血容量不足， 皮膚彈性正常； 尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度；腎功能正常；腎上腺皮質(zhì)功能正常； ADH升高。若ADH不升高，則可能為稀釋性低鈉血癥。 SIAHD與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似，但治療卻完全不同。（ 5）DIC：可表現(xiàn)為血壓下降，四肢涼，脈速而弱，皮膚、黏膜

6、及胃腸道出血。2【并發(fā)癥】早期合理治療者并發(fā)癥少見。 若延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥，如膿胸、膿氣胸、肺大泡等，多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎。予 X 線胸片及可診斷。【診斷標準】1、病史及癥狀 ：發(fā)病前可先有上呼吸道感染，起病多急驟，以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要癥狀。 小嬰兒常伴拒乳、 嘔吐、腹脹、腹瀉。重癥者可見煩躁不安或精神委靡、有嚴重喘憋、鼻煽、三凹征及發(fā)紺。2、體征：鼻翼煽動，三凹征，口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)紺，肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低， 以后可聞及固定的中、細濕羅音。3、輔助檢查 ：胸部 X 線可見非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影，中內(nèi)帶較多，

7、少數(shù)可出現(xiàn)大片狀影，并可伴有肺不張或肺氣腫，并發(fā)膿氣胸、肺大皰時可見相應(yīng)的改變。 外周血白細胞數(shù)及 C反應(yīng)蛋白有助于判斷感染病原為細菌或是病毒，細菌性肺炎血白細胞大多數(shù)增加，病毒性肺炎血白細胞正?；驕p低。 細菌感染時血清 CRP值多上升，而非細菌感染時則上升不明顯。 細菌培養(yǎng)和涂片可明確細菌性致病菌和治療有指導性意義。亦可作涂片染色鏡檢，進行初篩試驗。咳嗽時間較長時可行肺炎支原體檢查，排除有無支原體肺炎。還應(yīng)盡可能明確導致反復(fù)感染的原發(fā)疾病或誘因， 如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等。此外，還要注意是否有并發(fā)癥?！捐b別診斷】1

8、急性支氣管炎 一般不發(fā)熱或低熱，全身狀況好， 以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。 X 線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。2支氣管異物有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。 但有的病程遷延，有繼發(fā)感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。3支氣管哮喘兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為持續(xù)性3咳嗽， X 線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆?；純壕哂羞^敏體質(zhì)，肺功能檢查及激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別。4肺結(jié)核一般有結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性，X 線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別。 粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)紺， 從而與肺炎極其相似，但

9、肺部啰音不明顯?！局委煶Ｒ?guī)】原則：采用綜合治療，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發(fā)癥。1一般治療及護理：退熱、補液、吸氧、霧化、肺部理療等。2抗感染治療（ 1）抗生素治療 ：明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應(yīng)使用抗生素。1）原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應(yīng)采集合適的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以便指導治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前，可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物；選用的藥物在肺組織中應(yīng)有較高的濃度；早期用藥；聯(lián)合用藥；足量、足療程。重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥。2）根據(jù)不同病原選擇抗生素： 肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林； 青霉素低度耐藥者仍可首

10、選青霉素， 但劑量要加大，青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等； 金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉， 耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平； 流感嗜血桿菌： 首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）；大腸桿菌和肺炎桿菌： 首選頭孢曲松或頭孢噻肟，銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）首選替卡西林加克拉維酸； 卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸； 肺炎支原體和衣原體： 首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。藥物劑量和用法可參照表一， 基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)選用 國家基本藥物處方集的藥物，如表中有的藥物，其中有的藥物為二線抗感染藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用。4表一支氣管肺炎常用抗微生物

11、藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量 mg/(kg ·次） 最大劑量給藥間隔和給藥途徑(g/ 次）青霉素類青霉素 G常用劑量 2.5萬 -5萬 Uq6h 肌肉注射或靜脈滴注(kg ·次 )q6h 肌肉注射或靜脈滴注青霉素 V大劑量 5 萬-10萬 Uq6-8 h 口服氨芐西林(kg ·次 )2q6-8h 口服或肌注或靜脈滴8-12注阿莫西林常用劑量 15-252大劑量 50-75q6-8 h 口服羧芐西林常用劑量 10-152美洛西林大劑量 25-303q6h 肌肉注射或靜脈滴注哌拉西林25-502q6-8h肌肉注射或靜脈滴注苯唑西林752q6-8h肌肉注射或靜脈滴注

12、氯唑西林25-502q6-8h靜脈滴注氨芐西林 +舒巴25-501/0.5q6-8h靜脈滴注坦12.5-25q6-8h靜脈滴注2:1 注射劑1/0.2阿莫西林 +克(25 12.5)-(7537.5)1/0.143q6-8h靜脈滴注拉維酸5:1 注射劑 (25 5)q 8 h口服7:1 口服劑 (20 2.85)-(30頭孢菌素類4.29)1頭孢拉定1q6-8h 肌注或靜脈滴注或口頭孢唑啉15-251服頭孢羥氨芐15-250.5q6-8h肌注或靜脈滴注頭孢克洛15-251q12h 口服頭孢呋辛10-152q8h 口服頭孢噻肟15-252q8h 肌肉注射或靜脈滴注頭孢曲松15-502q8h 靜脈

13、滴注5頭孢哌酮50-802qd 靜脈滴注或肌肉注射頭孢他啶15-502/1q8h 肌肉注射或靜脈滴注頭孢哌酮 +舒巴15-30坦2:1 注射劑型q8h 靜脈滴注常用劑量（15/7.5 ）-（30/15 ）大劑量 (40 20)-(60 30)0.5大環(huán)內(nèi)酯類0.15紅霉素10-150.5q 8 h 口服； q12h 靜脈滴注羅紅霉素3-50.5q12h 口服阿奇霉素10qd 連服 3d，停藥 4d 為一療克拉霉素5-100.45程其他0.5q12h 口服克林霉素10甲硝唑12.5q8-12h 口服或靜脈滴注q12 h 口服為國家基本藥物處方集的藥物 為二線抗感染藥物，限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用3

14、）用藥時間：一般應(yīng)持續(xù)至體溫正常后 57 天，癥狀、體征消失后 3 天停藥。支原體肺炎至少使用抗菌藥物 23 周。葡萄球菌肺炎在體溫正常后 23 周可停藥，一般總療程 6 周。（2）抗病毒治療：利巴韋林（病毒唑）：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴，肌注和靜點的劑量為 1015 mg/ （kg·d），可抑制多種 RNA和 DNA 病毒； - 干擾素（ interferon- ， IFN- ）：57 天為一療程，亦可霧化吸入。3對癥治療（ 1）氣道管理：及時清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通暢，改善通氣功能。氣道的濕化非常重要， 有利于痰液的排出。霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水

15、腫。 分泌物堆積于下呼吸道， 經(jīng)濕化和霧化仍不能排除， 使呼吸衰竭加重時， 應(yīng)行氣管插管以利于清6除痰液。嚴重病例宜短期使用機械通氣（人工呼吸機）。接受機械通氣者尤應(yīng)注意氣道濕化、變換體位和拍背，保持氣道濕度和通暢。（ 2）其他：高熱患兒可用物理降溫，如35酒精擦?。焕浞?，冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等。若伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各 0.5 10mg/（kg·次）肌注，或苯巴比妥5 mg/ （kg·次）肌注。4糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環(huán)，降低顱內(nèi)壓。 使用指征為 ：嚴重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒癥狀

16、明顯；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦水腫。上述情況可短期應(yīng)用激素。可用琥珀酸氫化可的松510 mg/（kg·d）或用地塞米松0.1 0.3mg/ （kg·d）加入瓶中靜脈點滴，療程 35 天。5并發(fā)癥及并存癥的治療（ 1）肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物。利尿：可用呋塞米、依他尼酸，劑量為 1 mg/（kg·次），稀釋成 2 mg/ml ，靜注或加滴壺中靜點；亦可口服呋塞米、依他尼酸或雙氫克尿噻等。強心藥：可使用地高辛或毛花苷丙靜脈注射。血管活性藥物：常用酚妥拉明 0.5 1.0 mg/ （kg·次），最大劑量不超過 10 mg/

17、次，肌注或靜注，必要時隔 14 小時重復(fù)使用；亦可用巰甲丙脯酸和硝普鈉。（ 2）肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進腦細胞恢復(fù)。脫水療法：主要使用甘露醇，根據(jù)病情輕重每次 0.25 0.5 1.0 g/kg ，每 6 小時 1 次。改善通氣：必要時應(yīng)予人工輔助通氣、間歇正壓通氣，療效明顯且穩(wěn)定后應(yīng)及時改為正常通氣。擴血管藥物：可緩解腦血管痙攣、 改善腦微循環(huán)，從而減輕腦水腫，常用酚妥拉明、 654-2 。酚妥拉明 0.5 1.0 mg/ （kg·次），新生兒每次 3 mg，嬰幼兒每次 10 mg，靜脈快速滴注，每 24 小時一次，也可靜脈滴注維

18、持。 止痙：一般選用地西泮 0.2 0.3 mg/（kg·次），靜脈注射， 12 小時可重復(fù)一次；也可采用人工冬眠療法。糖皮7質(zhì)激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血- 腦屏障的通透性，故可用于治療腦水腫。常用地塞米松 0.25 mg/（kg·次），靜脈滴注，每 6 小時一次， 23 天后逐漸減量或停藥。促進腦細胞恢復(fù)的藥物：常用的有三磷酸腺苷（ ATP）、胞磷膽堿、維生素 B1 和維生素 B6 等。（ 3）SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的。原則為限制水入量，補充高滲鹽水。當血鈉為120130 mmol/L ，無明顯癥狀時，主要措施是限制水的攝入量，以緩