職工個(gè)人健康檔案封面

1、職工個(gè)人健康檔案封面編號(hào)：口口職工個(gè)人健康檔案姓 名：家庭住址：聯(lián)系電話：所在車間：/所在班組：/建檔單位：責(zé)任醫(yī)生：建檔人：建檔日期：年 月 日個(gè)人基本信息表編號(hào)： 姓 名性另IJ1男 2女出生日期身份證號(hào)工作單位出生地現(xiàn)在駐地戶口地址縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道村/居委會(huì)小組門牌號(hào)家庭電話：名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍 2非戶籍口民族1漢族 2少數(shù)民族 口血型1 A型 2 B型3。型4 AB型/ RH陰性：1否 2是口口5其他特殊血型 6不清楚文化程度1文盲及半文盲 2小學(xué) 3初中 4局日口 5中專 6大專7本科及以上8不詳 口職業(yè)1工人 2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員口6軍人 7企業(yè)

2、家 8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生 10農(nóng)村居民11其他婚姻狀況1已婚 2未婚 3離婚 4喪偶 5分居口醫(yī)療費(fèi)用 支付方式1全公費(fèi)2部分公費(fèi)3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)口口口5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助 8全自費(fèi) 9其他父親姓名父親的身份證號(hào)母親姓名母親的身份證號(hào)暴露史1無 有：2化學(xué)品 3毒物 4射線 5其他口既 往 史疾病1高血壓 2糖尿病 3冠心病 4惡性腫瘤 5腦卒中 6 COPD 7結(jié)核病8精神分裂癥9肝炎 10其他 口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月/口確診時(shí)間年月手術(shù)1無 2有 3三次以上：口名稱1 時(shí)間/名稱2時(shí)間外傷1

3、無 2有 3三次以上：口名稱1 時(shí)間/名稱2時(shí)間輸血1無 2有 3三次以上：口原因1 時(shí)間/原因2時(shí)間過敏史1無 2有：1青霉素 2磺胺 3鏈霉素 4其他 口口口口傳染病史1否認(rèn) 2有： 家族史父 親口口口口口口母親口口口口口口兄弟姐妹口口口口口口子女口口口口口口1高血壓 2糖尿病 3冠心病4惡性腫瘤5過敏癥6精神分裂癥9腦卒中 7結(jié)核病 8肝炎10先天畸形11其他 遺傳病史1無 2有：疾病名稱 后尢殘疾1無殘疾 2耳殘疾 3言語殘疾4肢體殘疾口口口口口口5智力殘疾 6眼殘疾 7精神殘疾殘疾證號(hào) 健康體檢表姓名:編號(hào)：口體檢日期責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥 狀1頭痛2頭暈3心悸4胸悶5胸痛6慢性咳嗽

4、7咳痰8呼吸困難 9多飲 10多尿11體重 下降12乏力13關(guān)節(jié)腫痛14視力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹瀉20惡 心嘔吐21眼花22耳口2 23發(fā)熱24鼻Jffi 25浮腫26多食27腹痛99其它口口口口口口一般 狀 況體 溫C脈 搏次/分呼 吸次/分血 壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體 重Kg腰 圍cmB M IKg/m 2認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性口簡易智力狀態(tài)檢查量表，總分 情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性3、其它異常： 口口抑郁評(píng)分檢查，總分_生活質(zhì)量* 1SF36評(píng)分 查 體頭 頸 部眼 科視力：左眼 右眼 (矯正視力：左眼 右眼 )色覺* : 1正常2異常眼底* : 1正常2異常其它異常*:口耳鼻喉科(1 )耳聽力：1聽見2聽不清或無法聽見口外耳：1正常 2異常(2)鼻結(jié)構(gòu)* : 1正常2異常鼻竇* : 1正常2異常嗅覺* : 1正常2異常(3)咽*:1正常 2異常(4)其它*: 1正常 2異常口口腔科*唇：1正常2異常粘膜：1正常2異常牙齒：1正常2異常牙齦：1正常2異常其它：1正常2異?？谛?部胸