膽汁淤積性疾病的診治進展ppt課件

1、膽汁的形成和分泌膽汁的形成和分泌膽汁的形成和分膽汁的形成和分泌泌膽汁淤積形成主要機制膽汁淤積形成主要機制Zollner G & Trauner M. Clin Liver Dis 2008;12:1膽汁淤積形成主要機制膽汁淤積形成主要機制膽汁淤積時肝和膽管細胞轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的變化膽汁淤積時肝和膽管細胞轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的變化 陸倫根，曾民德陸倫根，曾民德. .膽汁淤積性肝病。人民衛(wèi)生出版社膽汁淤積性肝病。人民衛(wèi)生出版社 20082008年年Bortolini M, et al. Drug Invest, 1992; 4(Suppl 4): S83-89.PBC: 原發(fā)性膽汁性肝硬化；原發(fā)性膽汁性肝硬化

2、；PSC:原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎CPH:慢性遷延性肝炎；慢性遷延性肝炎；CAH:慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎一項歐洲的多中心研究、對一項歐洲的多中心研究、對2520例新診斷的慢性肝病病人的肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率分析例新診斷的慢性肝病病人的肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生率分析膽汁淤積的結(jié)局膽汁淤積的結(jié)局Bile acidsh hBile acidsh hApoptosisNecrosisFibrosisBile acidsCytokines, chemokinesCholangiocyteBileBloodHepatocytePaumgartner and Pusl,Clin Liver Dis 2

3、008, 12: 53膽汁淤積（膽汁淤積（病毒、酒精、藥物、免疫病毒、酒精、藥物、免疫）有毒物質(zhì)在肝臟潴留有毒物質(zhì)在肝臟潴留肝細胞和膽管膜和細胞超微結(jié)構(gòu)改變肝細胞和膽管膜和細胞超微結(jié)構(gòu)改變細胞代謝受損細胞代謝受損細胞變性、壞死細胞變性、壞死肝功能受損肝功能受損肝纖維化肝纖維化肝細胞再生肝細胞再生Tracy et al 1991; Calmus et al 1992; Schaffner et al. 1992肝硬化肝硬化病史、體檢病史、體檢肝功能試驗肝功能試驗ALP和和GTB超、超、CT膽管擴張膽管擴張膽管不擴張膽管不擴張肝外膽汁淤積肝外膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積CT/ERCP/MRCP

4、AMA/ANA梗阻梗阻手術(shù)、手術(shù)、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡、經(jīng)皮介入經(jīng)皮介入無梗阻無梗阻肝活檢肝活檢EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases, J Hepatol 2009;51:237-267原發(fā)性膽汁性肝硬化（原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）總膽管Duodenum小膽管的破壞小膽管的破壞原發(fā)性硬化性膽管炎 (PSC)Common bile ductDuodenum膽管閉塞性肝纖維化IgG4相關性膽管炎相關性膽管炎-試題舉例試題舉例 男性，56歲，因“全身皮膚黃染3年，口干、眼干伴腮腺及淚腺腫大2年”

5、入院。 3年前，患者鞏膜及全身皮膚黃染，腹部CT示“胰頭癌”，行胰腺十二指腸切除術(shù)。病理示：慢性纖維化胰腺炎、膽管炎。出院后，患者堿性磷酸酶(ALP)、-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平持續(xù)升高，伴雙眼突出、淚腺及腮腺腫大。給予熊去氧膽酸及潑尼松治療3個月后，癥狀緩解，但ALP、-GT水平仍輕度升高。2年前，患者出現(xiàn)口干、眼干、哭時無淚，伴反復發(fā)作的雙側(cè)腮腺無痛性腫大、夜尿增多?？购丝贵w(ANA)陽性，類風濕因子(RF)、CRP及ESR均升高。抗SSA及抗SSB抗體陰性。外院唇腺活檢示，淋巴細胞灶性浸潤，考慮為“干燥綜合征”。近半年來，患者于著涼后反復發(fā)熱，體溫波動范圍為37.539，使用退燒藥及抗

6、生素后體溫降至正常。發(fā)熱時，患者有全身多關節(jié)疼痛，伴尿急、尿頻、尿痛，尿中泡沫增多，口腔潰瘍多發(fā)?；颊叩木?、食欲可，睡眠欠佳。7年前被確診為2型糖尿??；5年前，因頜下淋巴結(jié)腫大行雙側(cè)頜下淋巴結(jié)及右側(cè)頜下腺切除術(shù)。IgG4相關性疾病相關性疾病-試題舉例試題舉例1.1.為了進一步完善檢查，以下哪些特殊輔助檢查或針對性檢為了進一步完善檢查，以下哪些特殊輔助檢查或針對性檢查是需要的？查是需要的？A. 自身免疫性肝炎指標自身免疫性肝炎指標B. 自身免疫性疾病譜指標自身免疫性疾病譜指標C. 蛋白電泳蛋白電泳D. 免疫電泳免疫電泳E. 血清血清IgG4F. 唇腺活檢唇腺活檢+免疫組化免疫組化G. 腮腺超聲

7、腮腺超聲H. 甲狀腺彩超甲狀腺彩超I. 甲狀腺功能甲狀腺功能答案答案：A B C D E F G H IA B C D E F G H IIgG4相關性疾病相關性疾病-試題舉例試題舉例2. 若患者若患者ESR、RF、CRP、球蛋白、血清球蛋白、血清IgE和和IgG4水平均升高，水平均升高，ANA陽性，抗陽性，抗SSA及抗及抗SSB抗體陰性。本院再次唇腺活檢示，部抗體陰性。本院再次唇腺活檢示，部分腺體結(jié)構(gòu)破壞及萎縮，大量淋巴漿細胞浸潤，分腺體結(jié)構(gòu)破壞及萎縮，大量淋巴漿細胞浸潤，IgG410個個/高倍高倍鏡。對該患者病情判斷或描述正確的是？鏡。對該患者病情判斷或描述正確的是？A. 臨床不支持干燥綜

8、合征診斷臨床不支持干燥綜合征診斷B. 需考慮需考慮IgG4相關涎腺炎相關涎腺炎(即米庫利茲病，即米庫利茲病，Mikulicz disease, MD) C. MD是干燥綜合征的一個亞型是干燥綜合征的一個亞型D. MD是獨立于干燥綜合征的一種疾病是獨立于干燥綜合征的一種疾病E. MD是是IgG4相關性疾病譜中的一種相關性疾病譜中的一種F. MD患者腺體反復無痛性腫大患者腺體反復無痛性腫大G. MD患者口干、眼干、關節(jié)痛等表現(xiàn)常較重患者口干、眼干、關節(jié)痛等表現(xiàn)常較重H. MD患者患者ANA、抗、抗SSA、抗、抗SSB等抗體常為陰性等抗體常為陰性答案答案：A B D E F HA B D E F H

9、IgG4相關性疾病相關性疾病-試題舉例試題舉例3. 若患者轉(zhuǎn)氨酶均正常，自身免疫性肝病抗體均為陰性。若患者轉(zhuǎn)氨酶均正常，自身免疫性肝病抗體均為陰性。腹部超聲示，肝臟輕度不均質(zhì)改變，門脈矢狀部及右前支腹部超聲示，肝臟輕度不均質(zhì)改變，門脈矢狀部及右前支附壁血栓。結(jié)合題干資料，可以附壁血栓。結(jié)合題干資料，可以排除排除下列哪些疾??？下列哪些疾病？A. 原發(fā)性膽汁性肝硬化原發(fā)性膽汁性肝硬化B. 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎C. 原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎D. IgG4相關性硬化性膽管炎相關性硬化性膽管炎E. 胰腺癌胰腺癌F. 類風濕關節(jié)炎類風濕關節(jié)炎答案答案：A B E FA B E FIgG

10、4相關性疾病相關性疾病-試題舉例試題舉例4. 若患者若患者 -GT 81 U/L()，ALP 260 U/L()，肌酐，肌酐171mol/L()，二氧，二氧化碳結(jié)合力化碳結(jié)合力15.2 mmol/L()，24小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量1.58 g/d()。尿滲。尿滲透壓下降，尿酸化功能減退，腎小管蛋白三項升高。血氣分析示，透壓下降，尿酸化功能減退，腎小管蛋白三項升高。血氣分析示，pH 7.383，碳酸氫根，碳酸氫根21.6 mmol/L()。雙腎。雙腎B超：輕度彌漫性病變，超：輕度彌漫性病變，左腎實性結(jié)節(jié)。以下敘述正確的是？左腎實性結(jié)節(jié)。以下敘述正確的是？A. 腎酸化功能減退腎酸化功能減退B

11、. 腎小管間質(zhì)病變的診斷基本明確腎小管間質(zhì)病變的診斷基本明確C. 需考慮需考慮IgG4相關性腎病相關性腎病D. 需考慮胰腺癌累及腎臟需考慮胰腺癌累及腎臟E. 必須行左腎實性結(jié)節(jié)腎臟活檢術(shù)明確診斷必須行左腎實性結(jié)節(jié)腎臟活檢術(shù)明確診斷F. 結(jié)合臨床不必行腎臟活檢術(shù)結(jié)合臨床不必行腎臟活檢術(shù)答案答案：A B C FA B C FIgG4相關性疾病相關性疾病-試題舉例試題舉例5. 若患者若患者3年前胰腺癌診斷有誤，對可能的原因或有關診斷敘述年前胰腺癌診斷有誤，對可能的原因或有關診斷敘述正確的是？正確的是？A. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位誤診為胰腺癌急性胰腺炎或慢性胰腺炎占位誤診為胰腺癌B. 可通過血清可

12、通過血清IgG4及自身抗體檢查明確有無自身免疫性胰腺炎及自身抗體檢查明確有無自身免疫性胰腺炎C. CT、MRI、MRCP、ERCP有助于明確診斷有助于明確診斷D. 細針穿刺胰腺活檢無助于明確診斷細針穿刺胰腺活檢無助于明確診斷E. 胰腺癌診斷無誤，但患者合并其它疾病胰腺癌診斷無誤，但患者合并其它疾病F. 多器官和臟器的損害需考慮胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移多器官和臟器的損害需考慮胰腺癌廣泛轉(zhuǎn)移答案答案：A B CA B CIgG4相關性疾病相關性疾病-試題舉例試題舉例6. 若患者血清若患者血清IgG、IgE、-球蛋白水平顯著升高，且存在低補球蛋白水平顯著升高，且存在低補體血癥等血清學表現(xiàn)。結(jié)合本題干信息，可以

13、得出如下初步體血癥等血清學表現(xiàn)。結(jié)合本題干信息，可以得出如下初步判斷：判斷：A. 患者為多系統(tǒng)受累患者為多系統(tǒng)受累B. 需首先考慮需首先考慮IgG4相關性疾病相關性疾病C. 需給予患者胰島素、熊去氧膽酸及碳酸氫鈉治療需給予患者胰島素、熊去氧膽酸及碳酸氫鈉治療D. 需給予患者甲潑尼松類藥物治療需給予患者甲潑尼松類藥物治療E. 若患者術(shù)前影像學特征性表現(xiàn)為臘腸型胰腺腫大，更加支持若患者術(shù)前影像學特征性表現(xiàn)為臘腸型胰腺腫大，更加支持自身免疫性胰腺炎自身免疫性胰腺炎F. 患者多器官和臟器的損害尚不能用一元論解釋患者多器官和臟器的損害尚不能用一元論解釋答案答案：A B C D EA B C D EIgG

14、4相關性疾病相關性疾病u 自身免疫性胰腺炎（自身免疫性胰腺炎（AIP）u IgG4相關性膽管炎相關性膽管炎u IgG4相關性唾液腺炎（相關性唾液腺炎（MD ）uIgG4相關性腎病相關性腎病u IgG4相關性垂體炎相關性垂體炎u 后腹膜纖維化后腹膜纖維化肝內(nèi)膽汁淤積Paumgartner and Pusl,Clin Liver Dis 2008, 12: 53-80YearsBilirubin(mol/l)Placebo(n=73)UDCA(n=73)10203040Poupon et al., N Engl J Med, 1991012Corpechot et al., Hepatology

15、2000;32:1196-9% 每年每年Shi et al., Am J Gastroenterol 2006;10:1529-1538%p=0.02p=0.03Olsson et al., Gastroenterology, 2005;129:1464PSC: UDCA與安慰劑的生存率比較與安慰劑的生存率比較 Lindor et al., Hepatology 2009數(shù)量數(shù)量增加膽汁增加膽汁的的流動和排流動和排泄泄轉(zhuǎn)甲轉(zhuǎn)甲基基促進膜磷脂合成促進膜磷脂合成恢復肝細胞膜流動性恢復肝細胞膜流動性增加增加Na+-K+-ATP酶活性酶活性修復肝臟功能抗氧化抗自由基降低膽汁酸的毒性轉(zhuǎn)硫基谷胱甘肽?；撬?/p>

16、硫酸鹽解毒保肝SAMe促進肝細胞復制、組織再生恢復丙氨化作用Roncaglia N, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:17-21隨機對照比較隨機對照比較UDCA和和SAMe治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積 (I)Roncaglia N, et al. Br J Obstet Gynaecol 2004;111:17-21隨機對照比較隨機對照比較UDCA和和SAMe治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積瘙癢治療妊娠肝內(nèi)膽汁淤積瘙癢膽汁淤積瘙癢常用藥物膽汁淤積瘙癢常用藥物Bergasa N. Clin Liver Dis 12 (2008) 219234Nuclear receptors as therapeutic targets in cholestasisBritish Journal of Pharmacology (2009) 156, 727膽汁淤積膽汁淤積 超聲膽管擴張超聲膽管擴張MRCP結(jié)石或狹窄結(jié)石或狹窄ERCP成功成功失敗失敗EST, 鼻膽管支架鼻膽管支架PTC必要時外科手術(shù)必要時外科手術(shù)ALP 或或 -GT異常，異常，或伴直接膽紅素升高直接膽紅素升高證實異常為肝源性證實異常為肝源性病史、查體、超聲病史、查體、超聲超聲