重型肝炎嚴(yán)重程度評(píng)詁

1、· 重型肝炎(Severe hepatitis)是由多種原因引起肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害，是肝臟疾病中最危險(xiǎn)的臨床類(lèi)型，其發(fā)病急驟、病情重、進(jìn)展快、療效差、并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)后不良。國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后總結(jié)歸納出多個(gè)用于判斷重型肝炎預(yù)后的數(shù)學(xué)模型、評(píng)分系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)大量臨床資料反復(fù)驗(yàn)證、補(bǔ)充、修改、完善，對(duì)重型肝炎預(yù)后評(píng)估、提高診斷率、降低病死率發(fā)揮著重要的指導(dǎo)作用。本文就重型肝炎預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)及其臨床應(yīng)用、目前存在的問(wèn)題進(jìn)行綜述。Child-Turcotte-Pugh評(píng)分1964年Child與Turcotte提出Child-Turcotte分級(jí)。采用白蛋白、腹水、肝性腦病、膽紅素和營(yíng)養(yǎng)狀況將

2、肝硬化患者分為A、B、C組，用于評(píng)價(jià)肝功能的貯備。1973年P(guān)ugh將其完善，即Child-Turcotte-Pugh評(píng)分(簡(jiǎn)稱(chēng)CTP評(píng)分)，目前用于評(píng)價(jià)肝硬化患者肝功能貯備、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，亦用于評(píng)價(jià)重型肝炎預(yù)后。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。CTP評(píng)分在一定程度上能夠反映慢性重型肝炎病情的嚴(yán)重程度，CTP評(píng)分越高預(yù)后越差。蔣忠勝等研究顯示重型肝炎死亡組的CTP評(píng)分高于生存組，慢性重型肝炎晚期患者的評(píng)分高于早期和中期，證實(shí)CTP評(píng)分在一定程度上能夠反映慢性重型肝炎病情的嚴(yán)重程度。但是，CTP評(píng)分在判斷重型肝炎預(yù)后時(shí)尚存在很多缺陷：分值范圍限定在5?15分，不能區(qū)分同一分級(jí)同一分值但病情差別較大的兩組患

3、者；某些參數(shù)主觀性較大，難以做出正確的分級(jí)；某些客觀參數(shù)如白蛋白、凝血酶原時(shí)間由于檢測(cè)方法與試劑的不同而測(cè)定結(jié)果不同，存在實(shí)驗(yàn)誤差，因此可比性較差；白蛋白容易受治療因素的影響；缺少重要的參數(shù)指標(biāo)，如：血清肌酐。CTP評(píng)分目前主要用來(lái)評(píng)價(jià)肝硬化患者手術(shù)的危險(xiǎn)性，評(píng)價(jià)肝移植術(shù)后死亡率，但它是否可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重型肝炎患者的預(yù)后仍存在爭(zhēng)議。終末期肝病模型評(píng)分及其改良評(píng)分系統(tǒng)2001年，Kamath等為了彌補(bǔ)CTP評(píng)分的缺陷和局限性，提出“終末期肝病模型（Model for end-stage liver disease， MELD）”，即：R=3.8 × ln膽紅素（mg/dL）+ 11.2&

4、#215;ln（INR）+ 9.6×ln肌酐（mg/dL） + 6.4 ×（病因：膽汁性或酒精性0，其他1），結(jié)果取整數(shù)。Wiesner等對(duì)3437例準(zhǔn)備肝移植的終末期肝病患者進(jìn)行MELD評(píng)分，發(fā)現(xiàn)患者生存與否與MELD分值高低有直接關(guān)系，MELD分值<6的患者病死率是1.9%，而>40的患者病死率為71.3%，提示MELD評(píng)分可較為準(zhǔn)確地評(píng)估慢性重型肝炎患者病情的輕重，并可以預(yù)測(cè)患者3個(gè)月的死亡率。相對(duì)于CTP評(píng)分來(lái)說(shuō)，MELD評(píng)分有以下優(yōu)點(diǎn)：使用前瞻性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析資料所得，因而其預(yù)測(cè)結(jié)果較為準(zhǔn)確地反映病情的發(fā)展變化；MELD評(píng)分中的3項(xiàng)指標(biāo)均以客觀的實(shí)驗(yàn)室

5、檢查結(jié)果作為依據(jù)；MELD評(píng)分評(píng)價(jià)病情的范圍增寬，且分值是連續(xù)的，能較好地區(qū)分病情輕重，對(duì)病情做出更精確的劃分；MELD評(píng)分中使用的3項(xiàng)指標(biāo)易獲取，可以重復(fù)測(cè)定；參數(shù)中剔除白蛋白，增加了反映腎功能的重要參數(shù)指標(biāo)SCr，評(píng)價(jià)病情較為精確。雖然MELD評(píng)分避免了CTP分級(jí)中的很多缺點(diǎn)，但也存在一些問(wèn)題：MELD評(píng)分中使用的血清肌酐清除率、PT、TBIL的變化，可受感染、進(jìn)食、維生素K缺乏等因素影響，將直接影響對(duì)真實(shí)肝病病情的判斷。一些研究者對(duì)MELD評(píng)分進(jìn)行了兩方面改良：即動(dòng)態(tài)MELD（MELD）評(píng)分和將血清鈉指標(biāo)添加到原始MELD評(píng)分中。研究顯示：隨時(shí)間變化的MELD評(píng)分(MELD)作為晚期肝硬

6、化的預(yù)測(cè)因素能提供更準(zhǔn)確的預(yù)后信息，可彌補(bǔ)靜態(tài)MELD評(píng)分的不足。Biggins等分析了753例終末期肝病患者的數(shù)據(jù)，提出了血清鈉與終末期肝病模型的聯(lián)合公式(MELD-Na)即：MELD-Na=MELD+1.59×(135Na)。MELD-Na模型能更全面反映病情嚴(yán)重程度，較好地將不同預(yù)后的患者區(qū)分開(kāi)來(lái)。薛冬云等研究指出：MELD-Na模型中血清鈉水平更好彌補(bǔ)了MELD評(píng)分的不足，且其短期預(yù)測(cè)能力明顯優(yōu)于MELD評(píng)分，能更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)預(yù)后。但是也有研究認(rèn)為：MELD和MELD-Na模型沒(méi)有反映年齡、基礎(chǔ)疾病、消化道出血、特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎及其他感染等因素對(duì)預(yù)后的影響，也沒(méi)有反映治療差異對(duì)

7、預(yù)后的影響，因而還需要大樣本、多中心研究，評(píng)估MELD評(píng)分系統(tǒng)和MELD-Na模型預(yù)測(cè)重型肝炎預(yù)后的價(jià)值以及不同治療條件下預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。KCH標(biāo)準(zhǔn)1989年提出的KCH（King陣  college  hospital）標(biāo)準(zhǔn)廣泛用于評(píng)估急性肝衰竭患者的嚴(yán)重程度和肝移植時(shí)機(jī)。KCH標(biāo)準(zhǔn)建立在一項(xiàng)對(duì)588例包括各種病因的急性肝功能衰竭患者預(yù)后影響因素的回顧性研究基礎(chǔ)上。此研究根據(jù)病因?qū)⒓毙愿喂δ芩ソ叻譃榉谴装狈铀潞痛装狈又卸舅聝纱箢?lèi)（具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2）。KCH標(biāo)準(zhǔn)中的5個(gè)變量(PT、年齡、病原、膽紅素和腦病)中缺乏反映慢性肝病的變量(如腹水和白蛋白)，因此，KCH標(biāo)準(zhǔn)是否

8、適于評(píng)估慢性重型肝炎，值得探討。劉青等研究顯示，KCH標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)慢性重型肝炎預(yù)后的陽(yáng)性率較低，且假陽(yáng)性率非常高。國(guó)外報(bào)道通過(guò)對(duì)177例急性重型肝炎研究也得出上述結(jié)論。在我國(guó)應(yīng)用KCH標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估重型肝炎預(yù)后的文獻(xiàn)并不多見(jiàn)。序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分體系(Sequential organ failure assessment， SOFA)于1994年12月由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)制定，具體評(píng)分方法見(jiàn)表3。重型肝炎合并多器官功能障礙綜合征(MODS)和多器官衰竭(MOF)是重型肝炎患者的主要死因之一，但重型肝炎合并MODS缺乏簡(jiǎn)明有效評(píng)價(jià)方法，國(guó)內(nèi)這方面的研究尚少見(jiàn)報(bào)道。有研究對(duì)重型肝炎合并

9、多器官功能障礙綜合征進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示重型肝炎合并MODS病死率高，最大SOFA評(píng)分和SOFA評(píng)分對(duì)重型肝炎合并MODS有良好的預(yù)后評(píng)價(jià)作用。SOFA評(píng)分對(duì)早期發(fā)現(xiàn)重型肝炎合并MODS、動(dòng)態(tài)觀察其演變及客觀評(píng)估其預(yù)后非常重要。2002年Sen等對(duì)慢加急肝衰竭 (acute-on-chronic liver failure， ACLF)患者的預(yù)后通過(guò)CTP分級(jí)、APACHEII系統(tǒng)、MELD評(píng)分及SOFA評(píng)分也進(jìn)行了比較分析，認(rèn)為SOFA評(píng)分考慮了患者呼吸、血液、心血管和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)考慮患者的肝腎功能，據(jù)此認(rèn)為SOFA評(píng)分是預(yù)測(cè)慢加急肝衰竭預(yù)后最合適的評(píng)估系統(tǒng)。重型病毒性肝炎患者

10、預(yù)后的評(píng)分模型我國(guó)學(xué)者應(yīng)用Logistic回歸分析，以血清鈉、凝血酶原活動(dòng)度、臨床分型、肝性腦病4項(xiàng)指標(biāo)建立了預(yù)測(cè)重型病毒性肝炎患者預(yù)后的評(píng)分模型(Scoring model of severe viral hepatitis， SMSVH)，見(jiàn)表4。周莉等研究指出：不同分值者生存率有明顯差異，SMSVH值對(duì)于預(yù)測(cè)重型肝炎患者6個(gè)月內(nèi)的生存時(shí)間具有重要意義。應(yīng)用已經(jīng)建立的SMSVH，經(jīng)ROC曲線統(tǒng)計(jì)分析，SMSVH總分值5為預(yù)測(cè)重型肝炎患者死亡的最佳高度危險(xiǎn)值，其特異性和敏感性?xún)?yōu)于MELD評(píng)分，且分值計(jì)算較MELD評(píng)分簡(jiǎn)單。簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分II及急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分II/III簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（Simple acute physiology score， SAPS）及急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分/（Acute physiology and chronic health evaluation，APACHE/）是目前歐美國(guó)家在ICU廣泛應(yīng)用的評(píng)估危重患者病情及預(yù)后的評(píng)估系統(tǒng)。蔣忠勝等研究指出：這3個(gè)評(píng)分系統(tǒng)用于肝衰竭患者時(shí)，