入院記錄病程記錄模板與手術記錄匯總

1、入院記錄 ,病程記錄模板及手術記錄匯總篇一：入院記錄姓名病區(qū) 肝膽內(nèi)科床號ID 號住院號 入院記錄姓名：性別：年齡：婚姻：民族：男、女性 歲未、已婚 漢族 出生地： 職業(yè)入院日期：病史記錄時間：病史陳述者：主 訴：反復右上腹痛1 月余。促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間。高度概括，簡明扼要，不超過 20 個 字。個別確實沒有癥狀而是通過體檢發(fā)現(xiàn)的檢查結果可作為 主訴?，F(xiàn)病史： 本次疾病發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細情況， 按時間順序書寫。內(nèi)容包括：發(fā)病時間、癥狀、演變及伴隨 癥狀的細節(jié)； 與鑒別診斷有關的陽性及陰性資料； 外單位（注 明醫(yī)療機構，不寫“當?shù)亍保┰\療經(jīng)過及結果（治療情況不 寫

2、“具體治療情況不詳”）。緣于 20XX 年 2 月初無明顯誘因出現(xiàn)右上腹持續(xù)性悶痛，無陣發(fā)性加劇，無向它處放射，隨體位改變不能緩解， 伴有惡心、嘔吐，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物嘔吐為反射性，無 咖啡樣液體。無頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，無心悸、胸悶、 氣促，無腹脹、腹瀉、便秘，無粘液膿血便及黑便，無黃疸， 無尿頻、尿急、尿痛。就診于福州市第一醫(yī)院，診斷為“膽 囊炎”，查血常規(guī)、 B 超未見明顯異常，給予“ 654-2 、非 那根、依諾沙星、 25% 硫酸鎂”處理（具體用量不詳）后， 癥狀緩解。 1 周前上述癥狀再次發(fā)作，就診于福州市第一醫(yī) 院，服藥（具體藥名及用量不詳）后病情無明顯改善， 3 天 前行

3、 B 超檢查提示： 1 、慢性膽囊炎； 2 、輕度脂肪肝。今 為進一步診治，就診于我院，門診查血常規(guī)示：X109/L ,N73% ，以“慢性膽囊炎急性發(fā)作”收入我科。發(fā)病以來， 患者精神、睡眠、飲食尚可，大小便無異常，體重無明顯變 化。既往史：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防 接種史、手術外傷史、過敏（食物及藥物）史、輸血史等。平素身體健康，否認“結核”、“肝炎”等傳染病史， 否認“高血壓、糖尿病”等病史，否認藥物和食物過敏史， 無外傷及重大手術史，預防接種史不詳。系統(tǒng)回顧： 呼吸系統(tǒng)：無反復咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛史循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、活動后氣促、紫紺、下肢水 腫、

4、心前區(qū)痛、暈厥史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史。福 建 省 福 州 市 居 民 20XX-02-15 11 ： 00 20XX-02-1611 ： 40 患者本人（可靠）姓名 病區(qū) 肝膽內(nèi)科 床號ID 號 住院號 泌尿系統(tǒng)： 無腰痛、 尿頻、尿急、 尿痛、 排尿困難、血尿、尿量異常、夜尿增多、面部水腫史。造血系統(tǒng)：無乏力、頭昏、眼花、牙齦出、鼻衄、血皮 下出血、骨痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進或食欲減退、多汗、畏 寒、多飲、多尿、雙手震顫、性格改變、顯著肥胖、明顯消 瘦、毛發(fā)脫落、色素沉著、肝掌及蜘蛛痣。個人史：包括出生地及經(jīng)歷地，重點了解疫源地和地方 病流行區(qū)；生活及

5、飲食習慣，煙酒嗜好程度；過去及目前職 業(yè)及其工作情況，有無粉塵、毒物、放射性物質、傳染病患 者接觸史；月經(jīng)史 16 ，3-4/30-32 ，48 ；婚姻狀況及生育 情況；冶游史。與本次疾病有關的問題詢問要到位，如肺癌 病人個人史要描述吸煙情況。出生并生長于原籍。否認疫區(qū)旅居史及疫水接觸史，從 事職業(yè)，否認放射線及特殊毒物接觸史。無煙酒等嗜好。無 冶游史。 24 歲結婚，愛人身體健康，夫妻關系和睦。育有 2 男2女。（女）月經(jīng)史：14 ,（34） / （ 2021 ）, 51家族史：包括父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況；家族 成員疾病診治情況；遺傳性疾病史。與本次疾病有關的問題 詢問要到位，如直腸

6、、結腸腫瘤病人家族史要反應家庭成員 結腸息肉患病情況。父母體健。父已病故（死因不詳），母患有“糖尿病”。 家族中無類似病史。否認有家族性疾病及遺傳病史。體格檢查體溫：C 脈搏：80次/分 呼吸：18次/分 血壓: 130/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病面容，自主體位，步入病 房，神志清楚， 查體合作， 對答切題。 全身皮膚粘膜無黃染， 未見皮疹、皮下出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結 未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)無脫落，眼瞼無水腫，結膜 無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對光反射靈敏。 耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力粗試 無障礙。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無

7、偏曲，鼻旁竇無 壓痛?？诖郊t潤，牙齒排列整齊，無齲齒、義齒，牙齦無溢 膿、出血，伸舌居中，咽無充血，雙側扁桃體未見腫大，聲 音無嘶啞。頸軟無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸靜 脈回流征陰性，雙側甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形， 胸骨無壓痛。雙肺呼吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫 一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發(fā)感，叩診呈清音，呼吸 規(guī)整， 雙肺呼吸音較粗， 未聞及干、 濕性羅音及胸膜摩擦音。 心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率 80 次 / 分，心律齊，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，無胃腸型及逆蠕動 波，腹肌軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，麥氏 點無壓痛， Murphy

8、征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動 性濁音，腸鳴音正常， 3-5 次/ 分，未聞及氣過水音及血管 雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，無杵狀指 （趾），雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正 常，肌張力正常，肌力 5 級，肢體無癱瘓，肱二頭肌、肱三 頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常存在， Babinski 征、Chaddock 征、Oppenheim 征、Hoffmann 征、Kernig 征未引出。生理反射存在，病理反射未引出。姓名 病區(qū) 肝膽內(nèi)科 床號ID 號 住院號 檢驗及其他檢查：暫缺。最后診斷：病程記錄 內(nèi)容：患者病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床 意義，上級醫(yī)生

9、查房意見，會診意見，醫(yī)生分析討論意見， 所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及親屬 告知的重要事項等。1 、首次病程記錄包括：病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃等。首次病程做到： 病例特點要簡練，概括歸納，突出“特點”二字，不 是全盤拷貝現(xiàn)病史和體格檢查。 診斷依據(jù)按第一診斷寫出依據(jù)，重要的陰性體征和檢 查結果是診斷的旁證，也列作診斷依據(jù)。 鑒別診斷針對第一診斷進行排除分析，對診斷不明的 病人診斷分析不要太簡單。 診療計劃具體一點，針對性強一點。2、上級醫(yī)師查房記錄指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前 治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄。應有查房時 間，上級醫(yī)師

10、全稱，即姓名 +職務（主任、副主任），無職 務的用職稱（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師）。3、疑難病例討論記錄 指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格 的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對診斷困難或療效不確切病 例的討論記錄。包括：討論日期、主持人、參加人員姓名及 專業(yè)技術職務、討論意見等。4 、交接班記錄指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分 交接班日，患者姓名、性別、年齡，主訴、入院情況、診斷、 治療經(jīng)過，目前病情、診斷、注意事項或接班診療計劃、簽 名等。別對患者病情和診療情況進行簡要總結的記錄。包括：入院、5 、轉科記錄 指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診同意 接收

11、后，由轉出和轉入科室分別書寫的記錄。內(nèi)容同 初步 診斷： 本科病在先，他科病在后 主病在先，次病在后姓名 病區(qū) 肝膽內(nèi)科 床號ID 號 住院號 交接班記錄。6、階段小結 經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況的總結。內(nèi)容同交班 記錄。交接班和轉科記錄可代替階段小結。7 、搶救記錄 指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。包括： 病情變化情況，搶救時間（記錄到分）及措施，參加搶救人 員姓名及專業(yè)職務等。8 、出院記錄指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結。包 括：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、 出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。姓名 病區(qū) 肝膽內(nèi)科 床號ID 號 住院號

12、 首 次 病 程 記 錄20XX-12-06 ，16 ：30患者 ，女性， 歲，已婚，閩侯人，因“右上腹痛伴發(fā) 熱、嘔吐 3 天”于 20XX-12-06， 11 ：59 入院。 病例特點：八、1 、中年女性，自覺癥狀短，無明顯誘因。2 、病史：緣于入院前 3 天無明顯誘因開始出現(xiàn)右上腹 痛，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，可向后腰部、右肩部放射，與進食 無明顯關系，活動時明顯，并出現(xiàn)畏冷、發(fā)熱，伴腹脹、惡 心、嘔吐，嘔吐黃色液體，量不多，無腹瀉、便秘，肛門停 止排氣等，遂求診當?shù)卦\所，予對癥治療后，熱退，腹痛稍 緩解，今上述癥狀加重，求診我院門診，急查血常規(guī)示：白 細胞計數(shù)X 10/L，粒細胞百分比，血紅

13、蛋白濃度87g/L ,血小板計數(shù)274 X 10/L ;擬“腹痛待查”收住我科。3 、 7 年前患甲亢，經(jīng)治療后未再發(fā)作。否認家族遺傳 疾病史。4、查體：體溫：C ,脈搏：85次/分，血壓： 135/80mmHg ，神清，全身淺表淋巴結均未觸及。心肺未 及明顯異常。腹稍膨隆，腹肌軟，右上腹壓痛、無反跳痛， 肝脾肋下未觸及，麥氏點無壓痛， Murphy 征陽性，肝上屆 位于第 6 肋間。肝腎區(qū)無叩擊痛，叩診無移動性濁音，腸鳴 音正常。5、輔助檢查：急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)X10/L，粒細胞百分比血紅蛋白濃度87g/L ，血小板計數(shù)274 X10/L初步診斷：腹痛待查：急性膽囊炎？急性胰腺炎？肝膿

14、 腫？診斷依據(jù)及鑒別診斷：1 、膽石癥和急性膽道感染：急性膽囊炎 為發(fā)作性的右上腹絞痛， 并放射至腰背部， 伴發(fā)熱， 體征是膽囊區(qū)壓痛， 墨菲（ Murphy ）征陽性， B 超檢查有助于診斷?；颊哂杏?肩及腰部放射痛，有惡心、嘔吐、發(fā)熱； Murphy 征陽。根 據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮該病可能性大，需生化、肝膽 B 超 或 CT 以進一步明確。2 、急性胰腺炎 表現(xiàn)為急性腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱， 腹痛可向腰背部放射，體征有上腹部壓痛。血清淀粉酶大于 500U （蘇氏）及 B 超或 CT 檢查可確診。根據(jù)患者的臨床 表現(xiàn)，應該考慮該??；3 、肝膿腫：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及血常規(guī)，應該考慮 該病可

15、能，可行肝臟 B 超進一步明確。診療計劃：1 、按消化內(nèi)科常規(guī)護理，二級護理；2 、暫予抗感染、制酸、保護胃粘膜、營養(yǎng)支持等處理；3、明日完善三大常規(guī)、糞 OB 、生化 24 項、乙肝兩對 半、PT+APTT、多腫瘤蛋白芯片、血沉等檢驗，申請心電圖、 胸片、 B 超（肝膽胰脾、泌尿系統(tǒng)）等檢查。賴圳賓9999篇二：各種病程記錄模板姓名： 科別（病區(qū)）： 床號： 住院號： 下列內(nèi)容 包括階段小結、 交班記錄、 接班記錄、 轉出記錄、 轉入記錄、 疑難病例討論記錄、術前討論記錄、術前小結、手術記錄、 術后首次病程記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、搶救記錄、出院記 錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、 24 小時

16、內(nèi)入出院記錄 和 24 小時內(nèi)入院死亡記錄的標準格式，請參照進行書寫。 20XX-02-09 09:30 階段小結某某，性別，XX歲，婚姻，因“ XXXXXX 主訴” 于 20XX-02-0710:30 平診或急診 收入我院 XXX 科。已住院 XXX 天。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體 及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過： 概述住院以來主要的病情變化、 重要的檢查、 操作及其他診治過程。目前情況： 簡要敘述目前的病情、 查體及重要輔助檢查。目前診斷：診療計劃：醫(yī)師簽名： XXX20XX-02-10 09:30 交班記錄某某，性別，XX歲，婚姻，因“ XXXXXX 主訴”

17、 于 20XX-02-07 10:30 平診或急診 收入我院 XXX 科。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體 及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過： 概述住院以來主要的病情變化、 重要的檢查、 操作及其他診治過程。交（接）班記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、交班時查體及重要輔 助檢查。目前診斷：交班注意事項：交班醫(yī)師： XXX20XX-02-10 10:00 接班記錄某某， 性別 ， XX 歲， 婚姻 ，因“ XXXXXX 主訴” 于 20XX-02-07 10:30 平診或急診 收入我院 XXX 科。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體 及重要輔助

18、檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過： 概述住院以來主要的病情變化、 重要的檢查、 小時內(nèi)完成。交（接）班記錄可代替階段小結操作及其他診治過程。接班記錄應由接班醫(yī)師于接班后24目前情況：簡要敘述目前的病情、接班后查體及重要輔 助檢查。目前診斷：接班診療計劃：接班醫(yī)師： XXX20XX-02-10 09:30 轉出記錄某某，性別，XX歲，婚姻，因“ XXXXXX 主訴” 于 20XX-02-0710:30 平診或急診 收入我院 XXX 科。今日轉往 XXX 科繼續(xù)治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體 及重要輔助檢查結果。入院診斷：診療經(jīng)過： 概述住院以來主要的病情變化、 重要的檢查、

19、操作及其他診治過程，最后寫“因 XXXXXXX （轉科原因及 會診意見等）并請示醫(yī)務科獲準后，轉往 XXX 科進一步治 療?！鞭D出記錄應由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完 成（緊急情況除外）。轉科記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、轉出時查體及重要輔 助檢查。目前診斷：轉科目的：注意事項：轉出科： XXX20XX-02-10 10:00 轉入記錄某某，性別，XX歲，婚姻，因“ XXXXXX 主訴” 于 20XX-02-0710:30 平診或急診 收入我院 XXX 科。今日轉入我 XXX 科繼續(xù)治療。入院情況：簡明扼要敘述入院時的陽性病史、重要查體 及重要輔助檢查結果。入院診斷：

20、診療經(jīng)過： 概述住院以來主要的病情變化、 重要的檢查、 操作及其他診治過程，最后寫“因 XXXXXX （轉科原因及 會診意見等） ，于 20XX 年 02 月 10 日 09 時 50 分從 XXX 科轉入我科進一步治療?！鞭D入記錄應由轉入科室醫(yī)師于患 者轉入后 24 小時內(nèi)完成。轉科記錄可代替階段小結。目前情況：簡要敘述目前的病情、轉入后查體及重要輔 助檢查。目前診斷：轉入診療計劃：轉入科： XXX20XX-02-10 11:30 疑難病例討論記錄 討論時間： 20XX 年 02 月 10 日 10 時 20 分 主 持 人： XXX 主任醫(yī)師（醫(yī)務科科長）。注意主持人只能由科主任或具有副主

21、任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師擔任；在最后的簽名處，主持人也必須 手寫簽名表示對本記錄的認可。 參加人員：用逗號“，” 或頓號“、”分隔，在每個參加人員的姓名后還要寫出相應 的專業(yè)技術職務。必要時可請護士長參加。討論意見：XXX 醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師） 匯報病史及經(jīng)過： 某某 ，性別 ， XX 歲，因“ XXXXXX 主訴”于 20XX-02-07 10:30 平診 或 急 診 入 院 。 XXXXXXXX ， XXXXXX ， XXXXXXXXXXXXXX ， XXXXXXXXX ， XXXXXXX ， XXXX 。（要抓住重點，簡明扼要）。本次討論的主要目的 是：（可圍繞明確診斷、具體治療方案

22、、治療風險、病情預 后等來確立具體討論目的）。XXX 醫(yī) 師 ： XXXXXX ， XXXXXXXXX ， XXXXXXXXXX 。XXX 主 治 醫(yī) 師 ： XXXXXX ， XXXXX ， XXXXXXXXXXX ， XXXX ， XXXXXXXX 。XXX 副主任醫(yī)師： XXXXXXX ， XXXXXX ，XXXXX ， XXXXXXXXXXX ，XXXXXXXXXXXX ， XXXXXX 。陳勇副主任醫(yī)師：總結意見，得出最終結論。（注意在 討論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始終是主持人總結；中間的醫(yī)師意見一般應按職稱從低到高 記錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者： X

23、XX20XX-02-11 11:00術前討論記錄討論時間： 20XX 年 02 月 11 日 09 時 00 分主持人：XXX主任醫(yī)師（業(yè)務副院長）。注意主持人 只能由上級醫(yī)師擔任；一般在患者病情較重或手術難度較大時才需要組織術前討論；在最后的簽名 處，主持人也必須手寫簽名表示對本記錄的認可。參加人員：用逗號“，”或頓號“、”分隔，在每個參 加人員的姓名后還要寫出相應的專業(yè)技術職務。必要時可請護士長參加。討論意見：XXX 醫(yī)師（經(jīng)管醫(yī)師） 匯報病史及經(jīng)過： 某某 ，性別 ， XX 歲，因“ XXXXXX 主訴”于 20XX-02-07 10:30 平診 或 急 診 入 院 。 XXXXXX ，

24、 XXXXXXX ， XXXXXXXXXXXXXXX ， XXXXXXXX ， XXXXXX ， XXXXX 。（要抓住重點，簡明扼要）。本次討論的主要目的是：（可圍繞術 前準備情況、手術指征、手術具體方案及優(yōu)缺點、可能出現(xiàn) 的意外及防范措施等來確立討論目的）。XXX 醫(yī)師： XXXXXXX ，XXXXXXX ，XXXXXXXXXXXX 主 治 醫(yī) 師 ： XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ， XXXX ， XXXXXXX 。XXX 副主任醫(yī)師： XXXXXX ，XXXXXXX ， XXXX ， XXXXXXXXXXXX ，XXXXXXXXXXX ， XXXXXXX 。XXX 主

25、任醫(yī)師：總結意見，做出最后決定。 （注意在討 論意見的記錄中，最開始始終是經(jīng)管醫(yī)師匯報病史，最后始 終是主持人總結；中間的醫(yī)師意見一般應按職稱從低到高記 錄，也可按發(fā)言先后順序記錄）記錄者： XXX20XX-02-11 16:00術前小結簡要病情： 某某 ，性別 ，XX 歲，婚姻 ，因“ XXXXXX 主訴”于 20XX-02-07 10:30 平診或急診 收入我院綜合科。 XXXXXX ，XXXXXXX ，XXXXX ，XXX ，XXXXXXX 。（簡 要敘述目前的病情、重要查體及相關輔助檢查；另外務必要 體現(xiàn)出手術者術前查看患者的相關情況。一般情況下，需要 麻醉醫(yī)師施行麻醉的擇期手術才必須

26、寫術前小結。）術前診斷： 手術指征：要分別寫出手術適應癥和禁忌癥。 擬施手術名稱和方式：用中文書寫，如屬探查手術，應 盡可能附加上探查之后擬繼續(xù)做何手術的打算。 擬施麻醉 方式：術前準備： 包括 1 常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果； 2備 皮及某些?？频氖中g局部準備； 3 血型及備血數(shù)量； 4皮 膚過敏試驗； 5 術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊 物品； 6 與患者和直系親屬或委托人的談話內(nèi)容記錄。術中注意事項：依手術中解剖部位的不同而注意手術操 作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術中的喉上神 經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護，腫瘤手術的基本操作原則等。術后注意事項：主要寫出術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察

27、 和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。醫(yī)師簽名： XXX姓名： 科別（病區(qū)）：手術記錄性別： 性別 床號： XX 床號： 住院號： 姓名： 某某 年齡： XX 歲 科別（病區(qū)）： XXX 科 住院號： XXXXXX手術日期： 20XX-02-12手術名稱：術中診斷：手術開始時間： 08:50 手術結束時間： 10:10 手術者：（即主刀姓名） 助理手術者：（按主次列出助理手術者姓名） 麻醉方式：麻醉醫(yī)師：（按主次列出麻醉醫(yī)師姓名）術中使用特殊藥品和（或）醫(yī)療器械：（如化療藥品、疝補片、各種支架、人工關節(jié)、鋼板等） 手術經(jīng)過：手術 經(jīng)過的記錄必須包含以下內(nèi)容：1體位。2 手術部位消毒方法。3

28、手術切口及組織分層解剖。4手術步驟，包括探查臟器的順序，術中所見病灶的 解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周圍組織的關系等（必要時 繪圖表示） ，臟器有無變異， 腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液 （膿 液、滲液、血液）量，切除范圍，切除腫物的大小、剖面情 況，縫合方式、 縫線種類與規(guī)格， 特殊補片或移植物的種類、 與規(guī)格，引流物放置部位，創(chuàng)口處理方式，關腹（胸、盆、 顱）腔前的紗布、器械清點、核準等。術中有予以特殊處理 如氣管切開、呼吸機的使用，或體外循環(huán)、應用除顫器等均 應扼要說明。5如改變原手術計劃，須闡明理由，并征求近親屬的 意見簽字后執(zhí)行。6 要記錄術中出血量、輸血量、輸液量，切除后的標 本去向，是否送病理檢查。7 術中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情況、 麻醉效果等。8 術中所使用的特殊置換物，如眼科晶狀體、各種支 架、疝修補器材等，要將名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限等說 明貼在病歷上備查。9術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。10 手術方式可在文字記錄后用圖示意， 使之更加清晰、 明確。11 手術記錄要求由第一手術者親筆書寫， 如系第一助 手所寫必須由手術者簽名負責，不能代簽。手術記錄要求術 后 24 小時內(nèi)完成。12 手術記錄應當另起一頁書寫， 即單獨占一