中鋁河南分公司沉降槽墜落重大事故報告

1、中鋁河南分公司氧化鋁廠沉降槽拆除施工“6·22”墜落重大事故技術報告2016年6月22日16時20分左右，嵩縣第六建筑安裝公司上街分部，在中國鋁業(yè)股份有限公司河南分公司（以下簡稱河南分公司）沉降槽4#槽體拆除施工時發(fā)生一起槽體頂蓋墜落重大事故，造成13人死亡，6人受傷，直接經濟損失773.8（暫定）萬元。一、基本情況（一）企業(yè)基本情況河南分公司是在香港、紐約、上海三地上市的中鋁股份下屬的分公司，始建于1958年，前身是我國第二個五年計劃時期建設的鄭州鋁廠，1992年組建為中國長城鋁業(yè)公司，2002年1月，原中國長城鋁業(yè)公司的氧化鋁和電解鋁板塊的資產重組上市，成立河南分公司。公司下設6

2、個職能管理部，有4家直屬二級單位。河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級改造項目經中國鋁業(yè)股份有限公司（以下簡稱中鋁股份）批準，在河南分公司現有場地建設2條80萬噸/年氧化鋁生產線，置換原有老系統(tǒng)160萬噸/年氧化鋁能力，并對現有新系統(tǒng)進行改造，最終形成240萬噸/年氧化鋁產能。（二）項目情況沉降槽拆除是河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級改造建設項目沉降系統(tǒng)搬遷工程，項目安裝勞務施工由嵩縣第六建筑安裝公司上街分部承擔，主要施工內容是沉降系統(tǒng)設備、槽子、槽頂鋼結構、管架、管道拆除運輸安裝（包括保溫拆除及外排，作業(yè)區(qū)域平面布置圖見圖1）。沉降槽是氧化鋁生產過程將溶出的鋁酸鈉溶液和赤泥進行分離的設備。該套沉降槽建于

3、2011年，2012年3月投入生產使用，2015年12月停止生產。系統(tǒng)共有7個沉降槽，每個沉降槽槽體直徑22米，高度22米，上段為圓柱狀、下段為錐體。該次發(fā)生事故的槽體是4槽（槽體示意圖見圖2），位于7個槽體的中間。（三）招投標情況河南分公司沉降系統(tǒng)整體搬遷工程委托寧夏寧電物流有限公司進行招標。項目2016年5月6日開標（邀標），競標單位由中鋁萬成山東建設有限公司、中鋁長城建設有限公司、中國機械工業(yè)第一建設有限公司、聯合體投標人（河南華慧有色工程設計有限公司、河南中鋁建設工程有限公司、河南中鋁裝備有限公司）4家。通過評標委員會評標，聯合體投標人中標。5月31日聯合體投標牽頭人與河南分公司簽訂總

4、承包合同。其中河南中鋁建設工程有限公司（以下簡稱河南中鋁建設公司）、河南中鋁裝備有限公司（以下簡稱河南中鋁裝備公司）承擔項目施工。2016年5月30日，河南中鋁建設公司和河南中鋁裝備公司組織河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級改造項目沉降系統(tǒng)整體搬遷工程安裝工程勞務開標（邀標），競標單位由河南綠城建設工程有限公司、河南珠峰制冷工程有限公司、揚州同創(chuàng)化工設備安裝有限責任公司、河南嘉木機電設備安裝工程有限公司、嵩縣第六建筑工程安裝公司上街分部5家。通過評標委員會評標，嵩縣第六建筑安裝公司上街分部中標，承包勞務，負責沉降設備、槽子、槽頂鋼結構、管架、管道拆除運輸安裝，簽訂安全文明施工協(xié)議書后，先行進入施工現

5、場施工（開工前未簽訂承包勞務合同）。中心路馬 路西大門施工通道四臺306M²葉濾機廠房工程項目部施工通道拆除物品臨時存放處安全通道絮凝劑廠房化驗室安 全 通 道201配電室安全通道門崗東大門1#槽2#槽3#槽4#槽5#槽6#槽7#槽企業(yè)宣傳文化廊安全警示文化廊南 北 馬 路中心路圖1事故區(qū)域平面布置圖槽體錐體中心筒心筒圖2槽體示意圖二、相關單位情況（一）承包單位聯合體（河南華慧有色工程設計有限公司、河南中鋁建設公司、河南中鋁裝備公司）協(xié)議書明確內部分工：河南華慧有色工程設計有限公司為聯合體牽頭人，代表聯合體各成員負責本投標文件編制活動，代表聯合體提交和接收相關資料、信息及指示，負責合

6、同訂立和合同實施階段的各成員單位內部職責的劃分和協(xié)調工作；聯合體中標后，主要負責項目設計、檔案管理。河南中鋁建設公司主要負責所有土建工程、照明工程、保溫工程、4臺沉降槽拆除安裝（包括槽體、管道、鋼平臺、管架）等子項工程的制作、安裝施工和保修工作。河南中鋁裝備公司主要負責3臺沉降槽拆除安裝（包括槽體、管道、鋼平臺、管架）；葉濾廠房設備及鋼結構拆除安裝；絮凝劑廠房設備及鋼結構拆除安裝等等子項工程的制作、安裝施工和保修工作。1.河南華慧有色工程設計有限公司前身為鄭州鋁廠設計處、中國長城鋁業(yè)公司設計院，2012年1月為中鋁股份鄭州研究院的子公司。專業(yè)從事有色金屬冶煉工程咨詢、設計、技術轉化等業(yè)務。現擁

7、有冶金行業(yè)（金屬冶煉工程）專業(yè)甲級資質，證書編號A141013654（發(fā)證機關：住房和城鄉(xiāng)建設部），有效期至2020年07月07日；工程設計資質建筑行業(yè)（建筑工程）乙級，輕型鋼結構工程設計專業(yè)乙級，證書編號A241013651（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2021年06月03日。2. 中鋁建設工程有限公司前身為鄭州鋁廠檢修分廠，2012年成立為河南中鋁建設公司，是中國長城鋁業(yè)公司的子公司；擁有建筑工程施工總承包二級資質，證書編號D241034539（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2021年01月05日（提供2015年、2016年年檢建筑業(yè)企業(yè)資質證書）；建筑機電安

8、裝工程專業(yè)承包三級資質，有效期至2020年12月30日，證書編號：D341034536（發(fā)證機關：鄭州市城鄉(xiāng)建設委員會）；安全生產許可證編號（豫）JZ安許證字2006010670-01（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2018年08月06日。3.河南中鋁裝備公司2014年成立，是中國長城鋁業(yè)公司控股子公司；擁有機電設備安裝工程專業(yè)承包三級資質，證書編號B3184041010604-4/3（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2017年11月23日；安全生產許可證編號（豫）JZ安許證字2014012712（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2017年09月26日。（

9、二）監(jiān)理單位山西晉正建設工程項目管理有限公司（原企業(yè)名稱：河津市晉正建設監(jiān)理責任有限公司，發(fā)證日期：2005年11月21日），是中鋁資產經營管理公司山西鋁廠下屬子公司；擁有房屋建筑工程、冶煉工程、礦山工程監(jiān)理甲級資質，證書編號E114002358-4/3（發(fā)證機關：住房和城鄉(xiāng)建設部），有效期至2019年10月11日。（三）勞務單位嵩縣第六建筑安裝公司，建筑工程總承包三級資質，證書編號A3012041032503-4/3（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2020年12月09日（投標時提供資料顯示，招標時沒有提供建筑業(yè)企業(yè)資質證書，僅提供2011年、2012年年檢記錄）。安全生產許可證

10、編號（豫）JZ安許證2005030059-02（發(fā)證機關：河南省住房和城鄉(xiāng)建設廳），有效期至2017年07月29日。該公司與其上街分部負責人沙學勤（注冊負責人沙麗）簽訂授權委托書，以該分部合同章簽訂各項工程的合同，簽署有關文件和處理與之有關的事務（詢問嵩縣第六建筑安裝公司法人代表賈治更未授權，請有關部門核實）。該分部營業(yè)執(zhí)照：鄭工商企410106300000419-1/1（發(fā)證機關：鄭州市工商行政管理局上街分局），有效期：長期；登記注冊類型：集體企業(yè)；經營范圍：土木工程建筑、維修（參加邀標提供的營業(yè)執(zhí)照為：鄭工商企410106300000419-1/1，發(fā)證機關：鄭州市工商行政管理局上街分局，

11、有效期至2015年8月22日；登記注冊類型：集體企業(yè)；經營范圍：土木工程建筑、維修）。三、事故發(fā)生經過及應急救援處置情況（一）事故發(fā)生經過6月4日，河南中鋁建設公司和河南中鋁裝備公司與承包勞務的單位嵩縣第六建筑公司上街分部簽訂安全文明施工協(xié)議書并組織進場施工，進行沉降系統(tǒng)拆除前期的準備工作。保護性拆除沉降系統(tǒng)設備、槽子、槽頂鋼結構、管架、管道（槽體外側保溫材料及外排），焊接安裝抱桿、在頂蓋工字鋼梁上制作吊耳，并把槽頂蓋作為工作平臺。6月21日下午進行4槽體頂蓋拆除，24名工人在槽頂操作手動葫蘆，使槽頂蓋沿槽壁緩慢向下降落，槽頂蓋下降約300毫米左右，停止作業(yè)觀察施工效果。6月22日進場未發(fā)現異

12、常繼續(xù)作業(yè)， 11時10分左右，在5#槽施工人員馬磊發(fā)現4#槽部分抱桿彎曲，并拍照（11時10分左右時的照片見圖3）用微信發(fā)給王建光（經詢問5#、6#、7#施工負責人王建光），王建光打電話告訴正在四#沉降槽施工的現場負責人劉豐偉，此時槽體下降約1100 毫米。中午劉豐偉安排工人在原槽蓋端部下方約300毫米處，槽罐內壁焊接9個吊耳，其中5個吊耳替換彎曲抱桿上的手動葫蘆，3個吊耳加掛3個手動葫蘆，1個未使用。14時30分許，23名工人回到4沉降槽頂繼續(xù)作業(yè)，槽體頂蓋下降約200毫米。16時20分左右，1名工人發(fā)現一個手動葫蘆故障，工人們停止作業(yè)，準備更換手動葫蘆；工人于虎衛(wèi)去取備用手動葫蘆，3名工

13、人在原崗位休息（未取下安全帶），其他工人取下安全帶到有陰涼的地方休息（桁架梁下方）。此時，施工現場負責人劉豐偉認為只有1名工人操作中心筒6個手動葫蘆，整個吊裝作業(yè)進度太慢，就指揮工人摘除中心筒上6個手動葫蘆的吊鉤；于虎衛(wèi)取回備用手動葫蘆未來得及更換，就發(fā)生墜落事故。19人隨同頂蓋墜落，3名工人吊掛在槽體內壁，1名工人在桁架梁上，造成11人死亡，2人重傷，6人輕傷，4人未受傷。2名重傷人員因傷重救治無效相繼死亡。圖3：6月22日11時10分施工時的照片（二）應急救援處置情況事故發(fā)生后，現場作業(yè)人員黃晨光迅速撥打110、119、120報警。上街區(qū)消防隊接警后迅速出警，長城鋁業(yè)公司保衛(wèi)消防中心消防接

14、到轉警后出警，隊長程一廳向保衛(wèi)消防中心主任徐俊軍、副主任單建委報告，隨后保衛(wèi)消防中心副主任單建委迅速向安全環(huán)保部經理董光玉和河南分公司副總經理畢效革、總經理董建雄、長城鋁業(yè)公司總經理張際強報告。河南分公司迅速啟動公司應急預案，成立以張際強為負責人的臨時指揮部，確定了現場救援方案，開展了現場救援工作：一是指揮事故區(qū)域施工人員立即撤離現場；二是對懸掛在槽壁的3名施工人員和困在槽底的2名施工人員進行救助?，F場負責人張際強立即將事故情況報鄭州市上街區(qū)政府及相關部門，并將事故初步情況向總部中鋁股份匯報。17時10分上街區(qū)區(qū)委書記宋潔、區(qū)長翟曉斌先后到達事發(fā)現場，17時20分，上街區(qū)政府和中鋁河南分公司成

15、立聯合指揮部，上街區(qū)委書記宋潔，區(qū)長翟曉斌，河南分公司總經理董建雄任指揮長，相關業(yè)務負責人任副指揮長，并成立了現場救援、傷員救治、善后處理、現場安保、輿情聯絡、事故調查、穩(wěn)控信訪、綜合協(xié)調保障等8個專項工作組，開展應急救援工作。指揮部迅速將有關情況及時上報鄭州市委、市政府，請求協(xié)調鄭州市、滎陽、鞏義等地公安、消防、衛(wèi)生、安監(jiān)以及有關方面的專家全面參與救援工作。19時50分鄭州市委副書記、代市長程志明，市委常委統(tǒng)戰(zhàn)部長王躍華，副市長黃卿及市政府秘書長袁三軍，滎陽市長王新亭趕赴現場，指導現場救援工作。事故發(fā)生后，副省長張維寧，國家安全監(jiān)管總局副司長卓衛(wèi)娜，國務院國資委綜合局副處長韓兆明，省安全監(jiān)管

16、局局長劉宛康、副局長郝敬紅，中鋁公司董事長葛紅林等相關領導也趕赴現場指導救援工作。上街區(qū)消防大隊于16時29分達到現場，特警16時57分達到現場，河南分公司保衛(wèi)消防中心消防隊16時35分到達事發(fā)現場，鄭州市第十五人民醫(yī)院16時22分接警后10分鐘內趕到事故現場進行救援，與先期救援人員共同組成救援隊伍進行現場救援。 20點30分左右，現場應急救援指揮部組織人員使用生命探測儀及搜救犬進入槽體進行生命體征探測，在確認槽體內已無生命體征的情況下，指揮部決定實施吊裝作業(yè)，將落入槽底的頂蓋吊出，搜尋失蹤人員。指揮部根據事故情況，立即組織河南中鋁建設公司100噸吊車、50噸吊車、30噸吊車，利用吊籃從槽內救

17、出表面3名受傷人員；隨后調用中鋁長城建設公司200噸吊車參與救援，200噸吊車于22日當天17：30分到達現場，救援人員將槽頂分割，使用200噸吊車將分塊吊出，又救出被壓下面的部分傷亡人員。200噸吊車在吊中心桶時未能吊起，又使用100噸吊車與200噸吊車抬吊中心桶，仍未吊起；6月23日臨晨4點指揮部聯系鄭州騰飛吊裝公司的500噸吊車，早上6時取得聯系，500噸吊車及兩臺拉配重和墊鐵的拖車立即從鄭州趕往現場，8時到達現場，將中心桶及分塊槽頂吊出槽內，救出下面?zhèn)鋈藛T，6月23日15時，500噸吊車結束工作，17時離開救援現場。6月23日17時35分經上街區(qū)消防隊和河南分公司消防隊對現場整體全面

18、排查，未發(fā)現傷亡人員，留有影像資料后，宣布搜救工作結束。經統(tǒng)計，現場當班作業(yè)人員23人，4人未受傷，6人輕傷，2人重傷（后因傷重不治相繼死亡），11人死亡。據調查統(tǒng)計，本次事故共出動消防車、起重機12臺參與救援；66名消防員，4條搜救犬進行搜救；350名公安等人員進行現場穩(wěn)控、身份核查工作。在搶救過程中出動救護車7輛，醫(yī)護人員260人次，緊急邀請了鄭大附屬醫(yī)院、解放軍153醫(yī)院重癥醫(yī)學、腦外、胸外、普外等6名專家參與搶救，先后兩次到市中心血站緊急取血，最大限度地挽救受傷人員生命。善后處理組及時到醫(yī)院了解人員救治情況，對傷者家屬進行慰問，對死者進行信息核對，從新安街道辦事處等有關單位抽調17名人

19、員做好與家屬的一對一的溝通和對接。新聞媒體組通過中原網先后向社會各界及時發(fā)布信息3次，及時客觀地向媒體通報有關情況，向省市宣傳部門溝通，做好了網上輿情的動態(tài)監(jiān)控和輿論引導，實現了輿情的平穩(wěn)發(fā)展。四、事故原因分析和性質認定（一）現場勘察情況1、槽體部分發(fā)生事故的4沉降槽，槽體頂部周邊和內壁共有22個吊點，在槽體頂部外邊緣共有18個Ø159×5毫米的鋼管抱桿，13個掛有5噸手動葫蘆的抱桿彎曲變形，5個抱桿處于向內傾斜狀（編號6、8、11、13、14抱桿），其中編號6、8、13、14部位手動葫蘆在事故發(fā)生前已移至內壁對應下端300毫米處，編號11部位沒有手拉葫蘆。抱桿是使用過的舊

20、鋼管材料制作。多數抱桿已拉彎頂部直立抱桿 原槽蓋端部下方約300毫米處設有9處吊耳，其中編號、吊耳有懸掛手動葫蘆痕跡，剩余1處則未見相關痕跡。槽蓋端部下方栓掛手動葫蘆槽蓋端部下方栓掛手動葫蘆 2、桁架梁部分位于中心筒上方的桁架梁底兩側，共懸掛6個手拉葫蘆，每側各3個。6個手拉葫蘆完好沒有破損痕跡。倒鏈沒有明顯破壞倒鏈沒有明顯破壞 3、地面墜落物觀察情況（1）槽頂蓋板部分槽頂蓋板整體已被分解成3片，設在槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞，撕裂開口方向基本向上45°。槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞槽蓋板端部的吊耳呈剪切撕裂破壞 連接在中心筒邊緣的槽頂蓋板輻射梁，連接處的連接焊縫均呈剪切撕開狀

21、態(tài)。槽頂蓋板與中心筒完全分離。（2）中心筒部分中心筒頂部上的6個吊耳完好，沒有明顯損傷痕跡，說明事故發(fā)生時這六個手拉葫蘆處于沒有受力狀態(tài)。中心筒吊耳完好中心筒吊耳完好 中心筒外壁與內壁結疤，結疤厚度在5065毫米。內壁結疤高4.85米,外壁結疤高6.0米左右，平均約5.4米。內壁結疤結疤厚度較大現場實測為50mm （3）頂蓋吊耳吊耳孔切割形狀不規(guī)則（邊寬最小的22毫米，最大的46毫米），而且未作打磨處理。 綜上所述，經過事故調查組技術組先后三次勘查事故現場，中心筒上方焊接的吊耳完好；用于吊裝的抱桿為159×5毫米，有13根抱桿嚴重彎曲變形，5根抱桿傾斜（有壓拉痕跡），抱桿對應的沉降槽

22、內壁焊接吊耳并掛有手動葫蘆；吊耳孔切割形狀不規(guī)則（邊寬最小的22毫米，最大的46毫米），而且未作打磨處理。沉降槽桶壁9個掛點，除1（編號）個掛點沒掛手動葫蘆，6個手動葫蘆在掛點上，2個（編號、）手動葫蘆拉斷掉落，抱桿上13個掛點4個（9、10、17、18）手動葫蘆拉斷掉落，9個手動葫蘆仍在拉彎變形的抱桿上。槽頂蓋上的吊耳12個完好（含中心桶6個吊耳），其他15個吊耳剪切破壞。22個手動葫蘆間距不等、受力不均（4#沉降槽吊裝受力點平面示意圖見下圖）。123456789101112131415161718北4號沉降槽吊裝受力點平面示意圖中心筒（二）原因分析1.直接原因（1）沉降槽頂蓋在下落過程中，

23、施工現場負責人劉豐偉指揮摘除故障的手動葫蘆和中心筒6個手動葫蘆吊鉤，使原有27個手動葫蘆承載減為20個，各受力點承載量增大且受力不均； （2）施工單位未按照施工方案施工，改變沉降槽拆除順序，未將中心筒先下降到槽底，致使槽頂（自重33.78噸）吊載增加38噸（中心筒和結疤重量），吊載超重；（3）施工單位將原設計方案中用于吊裝的抱桿由219×10毫米改為159×5毫米（抱桿來源），且吊耳孔切割形狀不規(guī)則，未作打磨處理，造成槽體頂蓋下降過程中抱桿彎曲破壞，吊耳受力超載；（4）施工人員不按規(guī)定系安全帶，違章操作。2.間接原因（1）監(jiān)理人員未有效履行監(jiān)理職責，發(fā)現施工單位改變施工方案

24、未制止，未組織相關人員對抱桿和吊耳驗收；（2）施工方案不完善，未考慮中心筒結疤重量，未對抱桿和吊耳進行受力計算、并對吊耳設置做出明確規(guī)定；（3）施工單位對施工人員安全教育不到位，施工人員安全意識淡薄，防范意識差； （4）中標聯合體對施工單位監(jiān)督不嚴，未對施工作業(yè)人員進行安全技術交底；（5）建設單位對總承包方監(jiān)督不嚴，未能及時制止其違規(guī)行為？。（三）事故性質經調查認為，中鋁河南分公司氧化鋁節(jié)能減排升級改造項目沉降系統(tǒng)4#槽體拆除頂蓋墜落事故是一起建設工程施工重大責任事故。五、預防與防護措施“6·22”重大事故后果非常慘痛，為認真吸取事故教訓，舉一反三，切實落實安全生產管理責任，有效防范

25、類似事故再次發(fā)生，提出以下措施建議：（一）落實企業(yè)主體責任，加強作業(yè)現場管理各有關單位要認真吸取事故教訓，工程建設單位、工程承包單位對發(fā)包的生產經營項目在設計、施工、安裝、改造、修理、調試等方面嚴格執(zhí)行相關規(guī)定。工程施工單位嚴格按照施工方案要求實施作業(yè)，做好檢查、驗收和記錄工作，加強作業(yè)現場安全生產管理，加強職工安全生產知識的學習、培訓，提高全體員工安全生產意識，嚴格安全生產規(guī)章制度的貫徹落實。監(jiān)理單位要落實監(jiān)理責任，嚴格落實施工方案規(guī)定要求。（二）規(guī)范建設工程相關方管理，嚴格履行盡責強化安全生產法在安全生產中的地位和作用。要按照國家相關法律法規(guī)，對照各自職責，強化責任落實，企業(yè)必須履行外包工

26、程安全管理責任，生產經營單位對承包單位、承租單位的安全生產工作統(tǒng)一協(xié)調、管理，定期進行安全檢查，發(fā)現安全問題的，應當及時督促整改。（三）加強對設備設施的檢查、檢測，確保正常運轉工程建設單位、工程承包單位、監(jiān)理單位和工程施工單位，要加強設備點檢和安全檢查，及時發(fā)現和消除安全生產隱患；對使用的設施、設備易出現故障，開展預想預測，制定有效的防護制度和改進措施，確保運行良好。（四）加大安全教育力度，堅決杜絕違章作業(yè)工程建設單位、工程承包單位、監(jiān)理單位和工程施工單位，施工前嚴密制定安全技術操作規(guī)程，組織安全技術交底，教育、引導員工嚴格按照安全技術操作規(guī)程作業(yè)，杜絕習慣性違章行為；針對建設工程項目作業(yè)特點

27、，制定防范違章作業(yè)行為措施，杜絕違章操作。（五）加大安全生產應急投入，完善應急救援體系地方政府和企業(yè)要加強應急演練及培訓工作，配備專職或者兼職安全生產應急管理人員。開展從業(yè)人員崗位應急知識教育和自救互救、避險逃生技能培訓，并定期組織考核。政府部門要通過應急資源普查，準確詳實掌握應急資源，遇有重大險情，能夠有效調集應急救援力量，快速有效救援。附件1：中鋁河南分公司氧化鋁四沉降區(qū)域4#槽體頂蓋拆除 “6.22”重大墜落事故專家組技術分析報告附件:2：沉降槽18個219×10毫米抱桿強度校核附件3：沉降槽18個159×8毫米、現場18個159×5毫米抱桿強度校核附件4：

28、中心筒結疤重量估算附件5：“6·22”重大墜落事故現場圖片附件1中鋁河南分公司氧化鋁四沉降區(qū)域4#槽體頂蓋拆除 “6.22”重大墜落事故專家組技術分析報告2016年6月22日下午16:20分左右，河南嵩縣第六建筑安裝公司在中鋁河南分公司氧化鋁四沉降區(qū)域4#槽體頂蓋拆除施工過程中，發(fā)生墜落事故，造成11人死亡8人受傷（其中2人重傷）。一、工程概況“四沉降系統(tǒng)搬遷工程”是中國鋁業(yè)河南分公司“氧化鋁節(jié)能減排升級改造項目”的一個子項工程，主要施工內容是將原氧化鋁四沉降系統(tǒng)整體拆除、修復后，搬遷至氧化鋁節(jié)能減排升級改造項目沉降系統(tǒng)新址重新使用。該項目主要施工內容為沉降系統(tǒng)搬遷項目（含配電室）范

29、圍內的建筑、結構、工藝、設備、給排水、暖通、照明等工程（不包括電氣、自控儀表）。沉降槽是氧化鋁生產過程將溶出的鋁酸鈉溶液和赤泥進行液固分離的設備。四沉降系統(tǒng)的每個沉降槽槽體直徑22米，高度22米，上段為圓柱狀、下段為錐體。二、有關單位基本情況1、建設單位中鋁河南分公司年產氧化鋁240萬噸。河南分公司下設的氧化鋁廠有沉降車間等生產部門，沉降車間第四沉降工段于2012年3月投入生產使用，有7個沉降槽。2、工程承包單位（1）河南華慧有色工程設計有限公司為中國鋁業(yè)股份有限公司鄭州研究院的子公司，冶金行業(yè)（金屬冶煉工程）專業(yè)甲級，證書編號A141013654，有效期至2020年07月07日。（2）河南中

30、鋁建設工程有限公司為中鋁公司長城鋁業(yè)公司的子公司；建筑工程施工總承包二級資質，證書編號D241034539，有效期至2021年01月05日；安全生產許可證編號（豫）JZ安許證字2006010670-02，有效期至2018年08月06日。（3）河南中鋁裝備有限公司為中鋁公司長城鋁業(yè)公司的子公司；機電設備安裝工程專業(yè)承包三級資質，證書編號B3184041010604-4/3，有效期至2017年11月23日；安全生產許可證編號（豫）JZ安許證2014012712-01，有效期至2017年09月26日。3、監(jiān)理單位山西晉正建設工程管理有限公司，中鋁公司山西鋁廠下屬子公司；冶煉工程、房屋建筑工程、礦山工

31、程監(jiān)理甲級資質，證書編號E114002358-4/3，有效期至2019年10月11日。4、工程勞務分包單位嵩縣第六建筑安裝公司，建筑工程總承包三級資質，證書編號A3012041032503-4/3，有效期至2020年12月09日；安全生產許可證編號（豫）JZ安許證2005030059-02，有效期至2017年07月29日。三、事故經過河南嵩縣第六建筑安裝公司在氧化鋁四沉降區(qū)域進行4#槽體頂蓋拆除施工時，6月21日，施工人員對拆除方案進行了實驗，使用手18個手拉葫蘆吊掛在槽頂周圍進行拆除下降作業(yè)。當下降到0.3米時停止作業(yè)，計劃到第二天觀察情況。6月22日上午，施工人員到現場繼續(xù)施工。當槽蓋下降

32、到1.4米時，有人發(fā)現吊裝用抱桿有彎曲現象，于是停工由施工現場負責人劉豐偉向上級報告。并且在沉降槽頂部內壁上焊接了四個吊裝鼻，把四個手拉葫蘆移至下方使用。下午23名施工人員繼續(xù)在罐頂進行拆除下降作業(yè)。16:20分左右，槽頂蓋下降到1.6米時，吊掛槽頂蓋的一個手拉葫蘆突然損壞，現場指揮人員安排更換葫蘆，其他施工人員休息，這時槽體頂蓋突然墜落，造成11人死亡8人受傷（其中2人重傷）。四、事故原因(一)直接原因1、施工單位擅自改變沉降槽頂拆除方案，沒有按施工方案將中心筒先下降到槽底，沒有清除中心筒內外壁結疤，致使槽頂（33.78噸）吊載增加37噸（中心筒和結疤重量），施工載荷超重。2、施工單位將原設

33、計方案中用于吊裝的抱桿由219×10毫米擅自改為159×5毫米，22號上午有人發(fā)現抱桿出現變形，仍未停工整改繼續(xù)冒險作業(yè)，造成沉降槽下降過程中抱桿拉彎破壞。3、施工單位在設置手拉葫蘆吊耳時，采用10毫米厚鋼板，吊耳孔切割形狀不規(guī)則，受力側寬度不一致，而且未作打磨處理，吊耳受力超載，導致吊耳剪切破壞。4、沉降槽頂在下落過程中，有一個手拉葫蘆突然損壞，更換時使18個受力點減為17個受力點，作業(yè)人員在槽頂蓋上走動，使各受力點受力不均、承載突然增大。(二)主要原因施工人員違章操作，不按規(guī)定系安全帶，是造成多人傷亡的。(三)間接原因1、監(jiān)理單位對施工單位擅自改變施工方案，發(fā)現問題未制

34、止、未驗收，未盡到監(jiān)理職責。2、建設單位對施工單位監(jiān)督不嚴，未能及時制止施工單位違規(guī)操作。3、施工單位對施工人員安全教育不到位，施工人員安全意識淡薄。專家組技術分析報告附件 未使用的抱桿 抱桿直徑159毫米 中心筒內外壁結疤 吊耳撕裂 吊耳撕裂 中心筒吊耳附件2沉降槽18個219×10毫米抱桿強度校核根據圖紙2011.27.01A-SB-1.1（槽頂圖、喂料中心筒）結構可知，槽頂結構總重為33.78 t，喂料中心筒部分12.57 t，總重46.35 t，因切割輻射工字鋼及槽頂板，遺留在槽頂壁板有2 t，割除喂料中心筒體重7 t，槽頂部分全部重量約在37.35 t；考慮槽頂加固工字鋼1

35、.3 t，及小走臺等因素，抱桿提升總重量按42t考慮（起升槽頂蓋時，必須將中心筒下落至槽底，所以拆除中心筒時必須清理結疤，才可吊下中心筒）。槽頂均布18個抱桿，每個抱桿設置一個5t手動葫蘆，每個抱桿受力42/18=2.33 t在偏心拉力P作用下，抱桿橫截面內力的最大正應力發(fā)生在截面外緣，分別為：抱桿的壓應力：=P/AP e R/IZ式中P 為桅桿所受軸力：NA - 抱桿的截面積：m2- 所選用管材的需用應力：MPa e-吊鉤到抱桿中心的偏移R-抱桿的半徑IZ-抱桿慣性矩20#鋼材料的抗壓許用應力=245MPa抱桿截面積:A=（R2-r2）=3.1415926×（0.1095×

36、;0.1095-0.0995×0.0995）=0.006566m2=6566mm2P =2.33×1000×9.8=22834 N抱桿的壓應力：=P/AP e R/IZ=22834/656622834×330×109.5/3.59×107=3.4822.98=26.46 MPa=26.46 Mpa=245MPa抱桿的拉應力：=P/AP e R/IZ式中P - 為桅桿所受軸力：NA - 桅桿的截面積：m2- 所選用管材的需用應力：MPa e-吊鉤到抱桿中心的偏移R-抱桿的半徑IZ-抱桿慣性矩=P/AP e R/IZ=-22834/656

37、622834×330×109.5/3.59×107=-3.4822.98=19.50MPa 按3倍的安全系數考慮，=81.6MPa=19.50Mpa=81.6MPa本抱桿符合強度要求。附件3沉降槽18個159×8mm抱桿強度校核根據圖紙2011.27.01A-SB-1.1（槽頂圖、喂料中心筒）結構可知，槽頂結構總重為33.78 t，喂料中心筒部分12.57 t，總重46.35 t，因切割輻射工字鋼及槽頂板，遺留在槽頂壁板有2 t，割除喂料中心筒體重7 t，槽頂部分全部重量約在37.35 t；考慮槽頂加固工字鋼1.3 t，及小走臺等因素，抱桿提升總重量按40t考慮。槽頂均布18個抱桿，每個抱桿設置一個5t手動葫蘆，每個抱桿受力40/18=2.22 t在偏心拉力P作用下，抱桿橫截面內力的最大正應力發(fā)生在截面外緣，分別為：抱桿的壓應力：=P/AP e R/IZ式中P 為桅桿所受軸力：NA - 抱桿的截面積：m2- 所選用管材的需用應力：MPa