2014超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉共識

1、2021超聲引導(dǎo)區(qū)域麻醉共識 超聲引導(dǎo)下區(qū)域麻醉/鎮(zhèn)痛的專家共識2021 近年來，超聲在區(qū)域阻滯中的應(yīng)用日益廣泛?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中于超聲引導(dǎo)下肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋路臂叢神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及股神經(jīng)阻滯，對超聲引導(dǎo)下腰叢、腹腔神經(jīng)叢及星狀神經(jīng)節(jié)阻滯也有報(bào)道。已經(jīng)證實(shí)，使用超聲引導(dǎo)可明顯降低成人、兒童及臨產(chǎn)孕婦神經(jīng)軸阻滯的難度。 傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯技術(shù)沒有可視化引導(dǎo)，主要依賴體表解剖標(biāo)志來定位神經(jīng)，有可能針尖或注藥位置不理想而導(dǎo)致阻滯失敗；在解剖定位困難的患者，反復(fù)穿刺和操作時(shí)間的延長導(dǎo)致患者不必要的疼痛，并使操作者產(chǎn)生挫敗感。 在區(qū)域阻滯中使用超聲引導(dǎo)，可清晰看到神經(jīng)結(jié)構(gòu)及神經(jīng)周圍的血管、肌肉

2、、骨骼及內(nèi)臟結(jié)構(gòu)；進(jìn)針過程中可提供穿刺針行進(jìn)的實(shí)時(shí)影像，以便在進(jìn)針同時(shí)隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，以更好地接近目標(biāo)結(jié)構(gòu)；注藥時(shí)可以看到藥液擴(kuò)散，甄別無意識的血管內(nèi)注射和無意識的神經(jīng)內(nèi)注射；此外，有證據(jù)說明，與神經(jīng)刺激器相比，使用超聲引導(dǎo)可縮短感覺阻滯的起效時(shí)間，提高阻滯成功率，減少穿刺次數(shù)，減少神經(jīng)損傷。 超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)的根底是超聲圖像的獲取和組織結(jié)構(gòu)的辨識。在日常區(qū)域阻滯工作中熟練使用超聲，需要熟練掌握超聲成像的根本原理和超聲儀器的使用方法，熟悉掃描部位的解剖結(jié)構(gòu)，并能選擇適宜的掃描技術(shù)獲得更好的超聲影像，且熟練掌握進(jìn)針技術(shù)，使穿刺針能順利到達(dá)目標(biāo)結(jié)構(gòu)。 一、推薦操作者需掌握的超聲知

3、識 1. 超聲儀的根本結(jié)構(gòu) 2. 各類超聲探頭成像特點(diǎn) 3. 超聲儀各功能鍵的使用 4. 了解醫(yī)學(xué)領(lǐng)域超聲波的常用頻率及不同超聲頻率與穿透性和成像質(zhì)量的關(guān)系 5. 超聲波與組織接觸后發(fā)生的聲學(xué)反響及生物學(xué)效應(yīng) 6. 理解高回聲、低回聲及無回聲的含義及人體不同組織、結(jié)構(gòu)表現(xiàn)在超聲圖上 的回聲特點(diǎn) 7. 熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神經(jīng)、肌腱等常見組織的超聲影像學(xué)特點(diǎn) 8. 了解超聲實(shí)時(shí)成像、血流多普勒和能量多普勒成像的根本原理 9. 常見偽像的識別 10. 能夠?qū)o態(tài)影像及動態(tài)視頻進(jìn)行存儲及記錄，并能將其歸檔 二、推薦操作者需掌握的操作技能 一超聲儀器常用的參數(shù)設(shè)置 1. 圖像深度的調(diào)節(jié) 選擇適

4、宜的深度可更好地顯示目標(biāo)結(jié)構(gòu)。適宜的深度是指將目標(biāo)結(jié)構(gòu)置于超聲圖像的正中或使深度比目標(biāo)結(jié)構(gòu)深1cm。 2. 增益的調(diào)節(jié) 即時(shí)間/距離補(bǔ)償增益。超聲在穿過組織時(shí)會發(fā)生衰減，調(diào)節(jié)增益補(bǔ)償衰減，能夠使組織結(jié)構(gòu)內(nèi)部與外表的回聲一致。 3. 焦點(diǎn)的調(diào)節(jié) 選擇適宜的焦點(diǎn)數(shù)，并調(diào)節(jié)聚焦深度，使聚焦深度與目標(biāo)結(jié)構(gòu)深度一致。 4. 合理使用多普勒功能 5. 利用多普勒效應(yīng)幫助鑒別血管及藥物擴(kuò)散方向。 二探頭的選擇 探頭既是超聲波的發(fā)出裝置，也是超聲波的接收裝置。探頭內(nèi)的壓電晶體發(fā)出超聲波，超聲波碰到物體后反射回來，由探頭接收并將反射回來的超聲波轉(zhuǎn)換成電壓信號，通過超聲儀處理后形成影像。 根據(jù)探頭內(nèi)壓電晶體的排列

5、方式，探頭可分為線陣探頭，凸陣探頭，扇形探頭等，線陣探頭獲取的超聲影像為方形，而凸陣探頭和扇形探頭獲取的超聲影像為扇形。根據(jù)探頭發(fā)出的超聲波頻率，可分為低頻探頭與高頻探頭，低頻探頭穿透性好，分辨率低，而高頻探頭穿透性差，但分辨率高。 推薦：目標(biāo)結(jié)構(gòu)較表淺，選擇高頻線陣探頭；目標(biāo)結(jié)構(gòu)位置較深時(shí)，選擇低頻凸陣探頭。 三掃描技術(shù) 即探頭的運(yùn)動方式，可總結(jié)為英文單詞“PART。 P：pressure加壓，利用不同組織結(jié)構(gòu)在不同壓力下的不同表現(xiàn)加以區(qū)別，如：靜脈可被壓閉而動脈不能。 A：Alignment，沿皮膚外表滑動探頭。一般用于追溯某結(jié)構(gòu)的走行。 R：Rotation，旋轉(zhuǎn)探頭，以獲得目標(biāo)結(jié)構(gòu)的橫

6、斷面或縱切面。 T：Tilting，傾斜探頭，改變探頭與皮膚的夾角即改變超聲的入射角度。超聲束與目標(biāo)結(jié)構(gòu)呈90入射時(shí)，超聲束可被完全反射并被探頭接收，此時(shí)圖像最清晰。 四進(jìn)針技術(shù) 根據(jù)穿刺方向與探頭長軸的關(guān)系分為平面內(nèi)in-plane、平面外out-of-plane兩種進(jìn)針技術(shù)。平面內(nèi)技術(shù)是指穿刺方向與探頭長軸一致，在超聲影像上可看到針的全長；平面外技術(shù)是指穿刺方向與探頭長軸垂直，在超聲影像上，穿刺針表現(xiàn)為一個(gè)高回聲的點(diǎn)，但不能區(qū)分針尖與針體。 穿刺時(shí)可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣選擇進(jìn)針技術(shù)。 推薦：對操作風(fēng)險(xiǎn)較高的部位如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，應(yīng)選擇平面內(nèi)技術(shù)，實(shí)時(shí)觀察針尖位置，防止損傷臨近組織。 五導(dǎo)管技術(shù)

7、 1. 短軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管 此法的優(yōu)點(diǎn)：短軸易確認(rèn)靶神經(jīng)位置，同時(shí)，超聲下可顯示針體及針尖，便于穿刺針準(zhǔn)確定位神經(jīng)。 此法的缺點(diǎn)：首先，始終保持針體在超聲平面內(nèi)有一定難度，當(dāng)定位深部神經(jīng)時(shí)，超聲下針尖的識別更為困難；另外，由于穿刺針垂直于神經(jīng)，導(dǎo)管穿過針尖后，可能與神經(jīng)交叉，造成置管成功率下降。因此，置管長度不宜過長。 推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度為超出針尖2cm3cm。 2. 短軸平面外進(jìn)針后放置導(dǎo)管 類似傳統(tǒng)神經(jīng)刺激器定位技術(shù)，理論上導(dǎo)管易于靠近神經(jīng)，因此，導(dǎo)管通過針尖后可適當(dāng)增加放置長度。 此法缺點(diǎn)是無法觀察前進(jìn)的針尖，理論上可能增加意外碰觸神經(jīng)、血管、腹膜及胸膜等重要結(jié)構(gòu)的

8、機(jī)率。然而，由于穿刺針與神經(jīng)平行，因此，穿刺到神經(jīng)的可能性較小。實(shí)際操作中可聯(lián)合觀察組織運(yùn)動及“水定位技術(shù)確定針尖位置。 推薦：使用此技術(shù)放置導(dǎo)管，置管長度為超出針尖3cm8cm。 3. 長軸平面內(nèi)進(jìn)針后放置導(dǎo)管 理論上，此技術(shù)結(jié)合了上述兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)防止了缺點(diǎn)。超聲下可視神經(jīng)長軸、針體/針尖及導(dǎo)管。然而，實(shí)際工作中難以做到保持神經(jīng)、穿刺針及導(dǎo)管在同一超聲平面內(nèi)。 4. 導(dǎo)管固定技術(shù) 置入導(dǎo)管后，在皮膚導(dǎo)管出口處噴灑粘合劑或敷貼，再使用膠布將導(dǎo)管固定于皮膚，并用透明防水敷料覆蓋。放置標(biāo)簽注明阻滯種類、置管日期及時(shí)間。也可使用“皮下隧道技術(shù)固定導(dǎo)管，可減少感染和導(dǎo)管被意外拔出的可能。 六適

9、應(yīng)證和禁忌證 同傳統(tǒng)區(qū)域阻滯，詳見附件：?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉?。 根據(jù)病情和手術(shù)種類選擇適宜的區(qū)域阻滯入路和阻滯用藥。具體實(shí)施過程詳見附件：?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉?。 七無菌技術(shù) 穿刺部位常規(guī)消毒鋪單。 注意探頭及其纜線均應(yīng)保持無菌，尤其在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯和連續(xù)外周神經(jīng)阻滯置管時(shí)，更應(yīng)嚴(yán)格無菌?？蛇x擇無菌貼膜和無菌保護(hù)套。 穿刺時(shí)要使用無菌耦合劑以防止穿刺部位感染。 三、提高超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛的平安性 盡管在超聲引導(dǎo)下操作，但仍不能防止局麻藥全身毒性反響、神經(jīng)及重要臟器的損傷，推薦： 一對于初學(xué)者或無法清晰識別神經(jīng)的情況下易發(fā)生神經(jīng)內(nèi)注射，推薦： 1. 聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位； 2. 防止在

10、患者全麻下或深度鎮(zhèn)靜下操作。 二如神經(jīng)周圍存在小血管或血管豐富，推薦使用彩色多普勒以區(qū)分血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)，防止血管內(nèi)注藥。 三危險(xiǎn)區(qū)域操作如鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)采用平面內(nèi)技術(shù)。 四超聲引導(dǎo)技術(shù)可明顯減少區(qū)域神經(jīng)阻滯局麻藥用量，使用局麻藥最小有效容量以減少局麻藥全身毒性反響。 四、臨床常用超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯/鎮(zhèn)痛技術(shù) 一頸部 頸叢：詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：進(jìn)行頸叢阻滯時(shí)，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并備好氣管插管。 二上肢 1. 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：老年及肺功能儲藏差的患者，建議使用小容量小于10ml、低濃度局麻藥；進(jìn)行肌間溝阻滯時(shí)，應(yīng)

11、嚴(yán)密監(jiān)測并備好氣管插管。 2. 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：鎖骨上臂叢神經(jīng)與胸膜距離在1cm2cm以內(nèi)，為防止發(fā)生氣胸，建議采用平面內(nèi)技術(shù)；鎖骨上區(qū)域常見肩胛上動脈和頸橫動脈，建議使用彩色多普勒以鑒別低回聲的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，防止發(fā)生血管內(nèi)注藥。 3. 鎖骨下入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：為防止意外血管損傷，穿刺過程中建議實(shí)時(shí)顯示腋動脈和腋靜脈，同時(shí) 顯示穿刺針針體和針尖；導(dǎo)管技術(shù)-目標(biāo)位置為腋動脈前方67點(diǎn)，臂叢神經(jīng)后束周圍。一些患者鎖骨角度銳利，探頭放置后，一端已緊貼鎖骨，無法從頭側(cè)進(jìn)針，此時(shí)可選擇平面外進(jìn)針

12、，或從探頭遠(yuǎn)離鎖骨端平面內(nèi)進(jìn)針。 4. 腋入路臂叢神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：腋窩處細(xì)菌定植比率高，易發(fā)生感染，術(shù)前需備皮，操作時(shí)注意無菌；術(shù)后置管不應(yīng)超過5天。 三下肢 1. 股神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：股神經(jīng)位于髂筋膜和髂腰肌之間，神經(jīng)的輪廓難以清晰顯示；為防止神經(jīng)損傷，建議由外側(cè)進(jìn)針。因神經(jīng)橫斷面的外側(cè)輪廓較內(nèi)側(cè)顯更清晰。 2. 閉孔神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：閉孔神經(jīng)后支位置較深，超聲下難以識別針尖的位置，尤其使用平面外技術(shù)時(shí)；“水定位技術(shù)有助于確認(rèn)針尖的位置，而“水別離技術(shù)能夠在注藥前分

13、開筋膜層，提高阻滯成功率。 3. 臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)因回聲不強(qiáng)，常難以確認(rèn)?？刹捎糜蛇h(yuǎn)及近追溯神經(jīng)的方法定位由腘窩至臀下區(qū)域，此方法在患者俯臥位時(shí)更易實(shí)施；局部患者臀下區(qū)域坐骨神經(jīng)扁而寬，短軸難以確認(rèn)，采用長軸掃描有助于識別神經(jīng)，必要時(shí)聯(lián)合神經(jīng)刺激器定位。 4. 腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦：如坐骨神經(jīng)未能清晰顯示，可調(diào)整探頭角度使超聲束朝向足部；在腘部遠(yuǎn)端，坐骨神經(jīng)的走形更為表淺。將探頭角度朝向足部可以使超聲束與神經(jīng)呈90，從而使神經(jīng)更易顯影；如神經(jīng)顯影比擬困難，可讓患者跖屈或背屈

14、足部。在足部的運(yùn)動過程中，?？梢杂^察到脛神經(jīng)和腓神經(jīng)上下移動的“蹺蹺板征。 四軀干 1. 胸椎旁阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦： 1以下情況需謹(jǐn)慎使用胸椎旁阻滯： A. 脊柱側(cè)彎患者：容易刺破胸膜。 B. 肺氣腫患者：容易刺破胸膜。 C. 胸部手術(shù)術(shù)后患者：會導(dǎo)致胸椎旁解剖結(jié)構(gòu)的改變，或肺組織與胸壁粘連容易刺破肺臟。 D. 低血容量及血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者：由于阻滯了單側(cè)交感神經(jīng)，對于正?；颊邿o顯著影響，但對此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。 (2)如需術(shù)后鎮(zhèn)痛可沿穿刺針置入導(dǎo)管。由于針尖指向內(nèi)側(cè)，連接鎮(zhèn)痛泵前應(yīng)行X-ray檢查以除外導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔。 (3)穿刺針方向偏向中性或針尖

15、位置靠近硬膜套袖或椎間孔，有出現(xiàn)硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此針尖不要偏向中線，注藥前應(yīng)注意仔細(xì)回抽。 (4)局麻藥向頭側(cè)或尾側(cè)擴(kuò)散，有出現(xiàn)Horners綜合征及上下肢感覺改變可能性，多為一次性注入大量局麻藥引起，因此對于手術(shù)范圍較廣的患者，可實(shí)施多節(jié)段小劑量注射。 (5)有延遲性氣胸發(fā)生的可能性，因此術(shù)后應(yīng)注意監(jiān)護(hù)與觀察。 2. 肋間神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件? 推薦： (1)進(jìn)針過程中注意明確針尖位置。穿刺后注意觀察胸膜滑動征及彗星尾征是否存在，假設(shè)存在那么可根本排除氣胸風(fēng)險(xiǎn)。 (2)由于肋間神經(jīng)緊鄰肋間動靜脈，且需要多點(diǎn)阻滯，因而易發(fā)生中毒，因此注藥前應(yīng)仔細(xì)回

16、抽并控制局麻藥總量。 (3)穿刺前應(yīng)使用多普勒技術(shù)明確肋間血管位置，注意防止損傷肋間動脈。 (4)需強(qiáng)調(diào)的是肋間神經(jīng)一般較難識別，尤其是T5以上，所以阻滯時(shí)往往是將局麻藥注射于肋骨下緣，肋間內(nèi)肌及肋間最內(nèi)肌之間的平面內(nèi)即可。 (5)由于硬膜鞘可以延續(xù)到旁側(cè)8cm，因此要注意椎管內(nèi)麻醉的危險(xiǎn)。 (6)肺氣腫及胸部手術(shù)術(shù)后患者容易刺破肺臟，應(yīng)謹(jǐn)慎實(shí)施。 3. 腹橫肌平面阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦： (1)由于脊神經(jīng)的支配是雙側(cè)性的，因此闌尾、疝氣及膽囊手術(shù)僅需行單側(cè)TAP阻滯，而腹正中切口腸道手術(shù)、子宮手術(shù)及前列腺手術(shù)需行雙側(cè)TAP阻滯。 (2)TAP內(nèi)走行了腹壁上動脈

17、及旋髂深動脈。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。 (3)行右側(cè)TAP阻滯時(shí)應(yīng)常規(guī)觸診肝臟下緣以防穿刺肝臟。 4. 髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯 詳見?超聲引導(dǎo)下的區(qū)域麻醉鎮(zhèn)痛指南附件?。 推薦： (1)旋髂深動脈進(jìn)入TAP后，將與髂腹股溝神經(jīng)伴行向上走形。注藥前應(yīng)仔細(xì)回抽以防局麻藥入血。 (2)有3.7%5%的患者會出現(xiàn)一過性的股神經(jīng)阻滯，這是由于局麻藥沿髂筋膜間隙擴(kuò)散引起，出現(xiàn)后應(yīng)注意保護(hù)下肢直至阻滯消退。 (3)剖宮產(chǎn)及經(jīng)腹子宮手術(shù)需行雙側(cè)髂腹下-髂腹股溝神經(jīng)阻滯。 附：不同級別的區(qū)域阻滯技術(shù) 初級 1. 頸淺叢阻滯 2. 肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯 3. 鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯 4. 鎖骨下入路臂叢