家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約過程中存在的問題和對(duì)策

1、家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約過程中存在的問題和對(duì)策家庭醫(yī)生責(zé)任制是以契約式服務(wù)的形式為家庭及其每個(gè)成員提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、可及性 的綜合醫(yī)療保健服務(wù)模式，倡導(dǎo)社區(qū)首診，是改變醫(yī)生坐診模式、提高社區(qū)居民健康水平、 合理分配醫(yī)療資源的重要途徑1。2011年金山區(qū)朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為家庭醫(yī)生制 服務(wù)的試點(diǎn)單位，通過家庭醫(yī)生與居民簽約，已經(jīng)建立起了以全科醫(yī)生為主體的契約式服 務(wù)新格局，為社區(qū)居民提供全天候的健康管理服務(wù)，但在實(shí)施家庭醫(yī)生制服務(wù)的過程中， 也碰到了許多困難和瓶頸，現(xiàn)將推行過程中存在的問題與對(duì)策分析如下。1存在的問題1.1全科醫(yī)生數(shù)量不足朱涇社區(qū)的家庭醫(yī)生制服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、全科團(tuán)隊(duì)為 依托、

2、以居（村）委會(huì)為范圍、以簽約家庭為單位、以健康管理為內(nèi)容的新型服務(wù)模式。實(shí)行家庭醫(yī)生制服務(wù)后，對(duì)全科醫(yī)生來(lái)說，工作量明顯增加，投入的時(shí)間更多，凸顯出社 區(qū)全科醫(yī)生數(shù)量的嚴(yán)重不足和人員缺乏。以朱涇社區(qū)目前的人口情況，現(xiàn)有戶籍人口 萬(wàn)，按照1名全科醫(yī)生簽約2 500名服務(wù)對(duì)象的上限來(lái)計(jì)算，需要43名全科醫(yī)生，而現(xiàn) 在朱涇社區(qū)注冊(cè)的全科醫(yī)生僅23名。沒有全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生制服務(wù)也就難以推開。1.2與居民簽約困難家庭醫(yī)生制服務(wù)模式改變了過去“坐堂門診”的做法，主動(dòng)服務(wù)、 上門服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的方向。但是“家庭醫(yī)生制服務(wù)”這樣一個(gè)新名詞，新事 物，廣大社區(qū)居民目前還不能接受，他們還是停留在有病“

3、看 醫(yī)生”的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念上。所以當(dāng)全科醫(yī)生與他們簽約時(shí)，表現(xiàn)出不理解、不信任、不接 受的態(tài)度，輕則婉言謝絕，重則拒之門外。另外家庭醫(yī)生制服務(wù)又能給他們帶來(lái)多少益處，享受到多少優(yōu)惠和方便，在他們心中至今還是個(gè)問號(hào)，尤其是與城鎮(zhèn)居民的簽約工作，更 加困難。1.3缺少有效的激勵(lì)機(jī)制2008年朱涇社區(qū)成立了10個(gè)全科團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生 醫(yī)生組成，按照居住區(qū)域劃分責(zé)任片區(qū)的原則，對(duì)重點(diǎn)人群如80歲以上老人、離休干部、 慢性病患者、孕產(chǎn)婦、殘疾人等進(jìn)行隨訪，每周到村衛(wèi)生室半天開展醫(yī)療咨詢、健康教育 等工作，屬于個(gè)體對(duì)群體的服務(wù)。而家庭醫(yī)生制服務(wù)是“一對(duì)一”的服務(wù)關(guān)系，通過發(fā)放 聯(lián)

4、系卡、公布咨詢電話、提供24 h全科、全程的主動(dòng)上門服務(wù)和咨詢指導(dǎo)服務(wù)的模式， 引導(dǎo)居民有健康問題先找家庭醫(yī)生，由家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)診治或根據(jù)病情實(shí)施轉(zhuǎn)診，從而降低 個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用。但現(xiàn)在家庭醫(yī)生大多是兼職，在完成本職工作的同時(shí)再開展簽約服務(wù)， 大多數(shù)醫(yī)生只能利用休息時(shí)間上門。在實(shí)施收支兩條線、實(shí)行績(jī)效工資的情況下，增加工作量沒有相應(yīng)的經(jīng)費(fèi)保證，如果沒有一定的激勵(lì)機(jī)制，家庭醫(yī)生的積極性難以持續(xù)發(fā)揮。1.4缺乏統(tǒng)一量化的績(jī)效考核指標(biāo)家庭醫(yī)生制服務(wù)開展后，除了常規(guī)的門診外，還增 加了許多其他的服務(wù)內(nèi)容，例如上門肌肉注射、健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)、老 年保健服務(wù)等。但這些新增的社區(qū)服務(wù)項(xiàng)目，既沒有

5、具體的操作規(guī)范，安全措施，更沒有 一套量化的考核指標(biāo)來(lái)衡量家庭醫(yī)生的工作，例如社區(qū)高血壓管理，不能僅僅以測(cè)壓次數(shù) 來(lái)進(jìn)行工作量的考核， 但短期內(nèi)也難以用血壓控制10.7率來(lái)進(jìn)行衡量， 對(duì)服務(wù)的效果難以評(píng)估。1.5缺乏指導(dǎo)性文件以家庭需求為導(dǎo)向的個(gè)性化服務(wù)必將是家庭醫(yī)生制服務(wù)今后的發(fā)展趨勢(shì)。 目前全區(qū)各 試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做法不一，沒有統(tǒng)一的服裝、統(tǒng)一的交通工具、統(tǒng)一的聯(lián)系卡、統(tǒng) 一的出診包等，簽約的模式也不盡相同。市、區(qū)衛(wèi)生局也沒有出臺(tái)統(tǒng)一的操作手冊(cè)和指導(dǎo) 意見，使得社區(qū)全科醫(yī)生難以在統(tǒng)一的平臺(tái)上開展工作。 簽約初期的工作開展得如火如荼， 但后續(xù)服務(wù)沒有跟進(jìn)，百姓沒有真正享受到健康管理帶來(lái)的

6、益處。1.6宣傳不到位影響簽約的開展2011年朱涇社區(qū)經(jīng)過廣泛的宣傳，社區(qū)全科醫(yī)生與居民共簽約6 600戶，2萬(wàn)余人。居民們認(rèn)為，居然簽約了，自己的健康就由醫(yī)生負(fù)責(zé)，凡是有病全科醫(yī)生就該上門看病。這樣牽強(qiáng)附會(huì)的理解讓家庭醫(yī)生制服務(wù)走入了死胡同， 對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的懷疑， 不信任， 使得簽約更為困難。而家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容是以基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)為主，家庭醫(yī)生 制服務(wù)的內(nèi)涵是對(duì)家庭的健康進(jìn)行管理和服務(wù)，與現(xiàn)行的基本公共衛(wèi)生服務(wù)比較接近，通 過防治結(jié)合、臨床預(yù)防、個(gè)性化服務(wù)、重點(diǎn)人群管理等，從而提高社區(qū)群眾的整體健康素 質(zhì)，這才是家庭醫(yī)生制服務(wù)的責(zé)任所在。2家庭醫(yī)生制服務(wù)簽約工作的建議和對(duì)策2.1

7、加強(qiáng)全科醫(yī)生的培養(yǎng)，增加全科醫(yī)生的數(shù)量全科醫(yī)學(xué)是目前最能體現(xiàn)新的醫(yī)學(xué)模式的一門綜合性臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。全科醫(yī)學(xué)以人為 中心，集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理醫(yī)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)以及其它人文科學(xué)知識(shí)為一體，將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃 生育等職能相結(jié)合，以社區(qū)為范圍、以家庭為單位、以個(gè)人為中心、提供主動(dòng)性、綜合性、 持續(xù)性基層醫(yī)療服務(wù)和健康關(guān)注的一門新 興學(xué)科2，而全科醫(yī)生正是提供這種醫(yī)療服務(wù)的踐行者和新的醫(yī)療模式的展現(xiàn)者。 一方面 加快現(xiàn)有臨床醫(yī)生的全科培訓(xùn)，使之成為注冊(cè)的全科醫(yī)生，另一方面招聘通過住院醫(yī)師規(guī) 范化培養(yǎng)的臨床醫(yī)生，到社區(qū)擔(dān)任全科醫(yī)生，逐漸

8、增加全科醫(yī)生的數(shù)量。再經(jīng)過到上級(jí)醫(yī) 院進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加全科醫(yī)學(xué)各種培訓(xùn)提高其業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)。2.2建立“社區(qū)志愿者”隊(duì)伍，開設(shè)家庭醫(yī)生工作室在與居民簽約的過程中我們發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村居民較容易簽約，主要是由于每個(gè)行政村均有 村衛(wèi)生室，鄉(xiāng)村醫(yī)生與居民非常熟悉，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為橋梁連接家庭醫(yī)生與社區(qū)居民，將使簽約工作得開展更為順利。但在城鎮(zhèn)的居民委員會(huì)，因?yàn)槿鄙兕愃凄l(xiāng)村醫(yī)生這個(gè)中介，居 民與社區(qū)家庭醫(yī)生相對(duì)陌生，簽約就很困難。如果能夠組建一支“社區(qū)志愿者”隊(duì)伍，這 支隊(duì)伍主要由鄉(xiāng)村醫(yī)生、居委會(huì)衛(wèi)生干部、熱心社區(qū)公益事業(yè)的退休醫(yī)生組成。在與居民 簽約時(shí)起到宣傳、發(fā)動(dòng)、橋梁和紐帶作用。在每個(gè)居民委員會(huì)建立家庭醫(yī)生工

9、作室， 成為 家庭醫(yī)生在社區(qū)為居民服務(wù)的主陣地， 同時(shí)配備中醫(yī)醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員擔(dān)任家庭 醫(yī)生助手，用服務(wù)來(lái)贏得居民的信任。2.3資源整合、建立規(guī)范的服務(wù)流程家庭醫(yī)生制簽約服務(wù)不只是全科醫(yī)生的事情，應(yīng)當(dāng)整合衛(wèi)生資源，理順服務(wù)流程，共 同形成合力。建立由家庭醫(yī)生和家庭醫(yī)生助理組成的“家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)” ，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心和區(qū)域內(nèi)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)好家庭醫(yī)生的技術(shù)支撐平臺(tái)；完善雙向轉(zhuǎn)診的各項(xiàng)制度，簽 約患者病情變化或加重， 經(jīng)家庭醫(yī)生診斷確實(shí)需要轉(zhuǎn)診的， 可直接轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查、 住院；患者出院后由家庭醫(yī)生進(jìn)行出院訪視和康復(fù)指導(dǎo)；由上級(jí)專家協(xié)助家庭醫(yī)生建立服 務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)，通過共同努力，一起來(lái)守護(hù)居民的健康。2.4出臺(tái)相關(guān)政策性文件，增加政府投入家庭醫(yī)生制服務(wù)是一項(xiàng)全新的工作，與國(guó)外家庭醫(yī)生不同的是，我們的家庭醫(yī)生承擔(dān) 了更多的健康管理和公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容， 因此政府應(yīng)當(dāng)加大對(duì)家庭醫(yī)生制服務(wù)的財(cái)政投入。衛(wèi)生行政和財(cái)政部門也應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策，促使收入分配向一線的家庭醫(yī)生傾斜，探索按照 簽約服務(wù)人數(shù)來(lái)支付家庭醫(yī)生獎(jiǎng)金的新模式。家庭醫(yī)生制度的構(gòu)建是當(dāng)前上海醫(yī)改的一項(xiàng) 重要舉措，通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)至少可以達(dá)到以下3方面的作用：一是家庭醫(yī)生成 為醫(yī)療資源利用的守門人，建立以家庭醫(yī)生為核心的分級(jí)、梯度、有序診療機(jī)制；二是家庭醫(yī)生成為居民健康的守護(hù)人， 由