醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本

1、醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本醫(yī)療糾紛是指基于醫(yī)療行為，在醫(yī)方與患方之間產(chǎn)生的因對治療方案與治療結果有不同的認知而導致的糾紛等， 那么，以下是人才 給大家收集的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書樣本，供大家閱讀參考。甲方：醫(yī)院 乙方（患者或患者近親屬）：患者基本情況： 姓名： 性別： 年齡： 住址：住院號： 經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。二、甲方自愿賠償乙方： 三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結，任何一五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各

2、執(zhí)一份。甲方： 乙方： 年月日 甲方:醫(yī)療美容診所/門診/醫(yī)院電話:方不得反悔。一方反悔的，應向對方支付違約金元。地址:郵政編碼:乙方:性別:年齡:聯(lián)系電話:與患者關系：患者本人、法定監(jiān)護人、委托代理人、其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料;如患者已經(jīng)死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于年月日至年月日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發(fā)生的醫(yī)療爭議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。如患者已經(jīng)死亡，乙方是否同意做尸檢：同意;不同意。甲方已經(jīng)告

3、知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定、向衛(wèi)生行政部門申請調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權利。6.補償數(shù)額和給付方式：甲方在調(diào)解書生效后十日內(nèi)，根據(jù)本協(xié)議向乙方一次性支付解1.簡述治療經(jīng)過)2.(患者的現(xiàn)狀)3.(是否需要繼續(xù)治療以及如何治療)4.5.決本糾紛的全部補償費用， 乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具 書面收款憑證。此醫(yī)療糾紛即告終結。7.乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的補償款后，此 糾紛即告終結。 乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求， 或要求 任何第三方追究甲方

4、的責任， 并承諾不會從事或者散布任何可能影響 甲方名譽的行為。8.違約責任:本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本， 雙方需在本協(xié)議書的每一頁下方簽字按右手 食指手印。 本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效， 雙方均承諾且 確認本協(xié)議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同，受法律 保護，是一次性解決雙方因醫(yī)療美容糾紛所發(fā)生的法定各項損害賠償 糾紛的法律文書。甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金;乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據(jù)本協(xié)議 所取得的元人民幣的補償費外， 還應向甲方支付該費用的十倍人民幣 的違約金。9.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，貳份協(xié)議書具有同等 法律效力。附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。10.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。甲方/甲方委托代理人:身份證號: