醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表新版

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表名:醫(yī)師資格 級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請人填寫，表3-4由有關部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫456789錄一級科目填寫；申請口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級科目填寫，I中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名單二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核機構 或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構或組

2、織的意見欄 目。11、本表一式三份，一份存注冊衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機構，一 份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別照片出生年月民族學歷所學系、專業(yè)O、表內(nèi)的年、月、日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 、申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。、申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。、學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。、填寫欄目中聘用科目時，申請臨床類別按醫(yī)療機構診療科目名申請家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱及登記號申請執(zhí)業(yè) 機構地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格的時間獲得

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及考核結果其他要說明的問題申請人簽字：年月日考核和培訓機構或組織的意見（包括培訓時間及考核結果負責人:級別:類別:執(zhí)業(yè)機構執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批擬聘用科目:負責人:級別:類別:擬聘用科目:負責人:衛(wèi)生行政部門審批醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)機構及登記號:機構地址及郵編:級別:類別:聘用的科目:負責人:執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)聘用書備 注姓名性別出生年月近期二寸 免冠正面 半身彩色 照片畢業(yè)學校畢業(yè)年月學歷所學系、專業(yè)地址郵政編碼聯(lián)系XX身份證醫(yī)師資格證

4、書編碼醫(yī)師類別（臨床、 中醫(yī)、 口腔、公共衛(wèi)生）醫(yī)師級別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任職經(jīng)歷醫(yī)師（助理）擬來我院（其它機構:）應聘聘用單位意見工作，我院對持有的醫(yī)師資格證進行了審查，經(jīng)考核合格，擬聘用在科，執(zhí)業(yè)范圍為:專業(yè)，聘用 年。法人代表:（公章）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊健康體檢表身高厘米體重千克皮膚淋巴結頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他醫(yī)師意見:簽名:醫(yī)師簽名:輔助檢查結果心電圖醫(yī)師簽名:執(zhí)業(yè)機構意見附件1肝功能檢驗師簽名:乙肝兩對半血常規(guī)尿常規(guī)血型結果：（請在以下項目號前打“2”表示選定該項體檢結果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結果，請繼續(xù)在下列符合的項目上用“2”表示:1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎67、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9二、如選擇上述結果之一者，請具體說明:醫(yī)師簽名:體檢日期:填報日期:檢驗師簽名:檢驗師簽名:檢驗師簽名:、結核病、其他:體檢醫(yī)院蓋章執(zhí)業(yè)機構蓋章負責人簽名:填報日期:粘貼各類有效證件依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關規(guī)定，經(jīng) 國家醫(yī)師資格考試，成績合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。5戀出生日期身份證號畢業(yè)學校使用說明、 本證書僅作為注冊依據(jù)。 未經(jīng)注 冊，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者， 不 得從事醫(yī)療、預防、保健活動