北航-人因工程期末考試總結(jié)(部分)

1、ICAO對(duì)安全的定義安全是一種狀態(tài)，是通過(guò)持續(xù)的危險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程，將人員傷害或財(cái)產(chǎn)損失的風(fēng)險(xiǎn)降低并保持在可接受的水平或以下。危險(xiǎn)：可能導(dǎo)致人員受傷、設(shè)備受損或不能完成特定功能的一種狀態(tài)或事物。危險(xiǎn)的后果：危險(xiǎn)進(jìn)一步發(fā)展可能的情況，通?？紤]可能的最壞結(jié)果。風(fēng)險(xiǎn)：危險(xiǎn)發(fā)生后果的可能性和嚴(yán)重性的綜合描述。可接受的水平：1960s制定航空安全規(guī)章時(shí)，確定了民用航空活動(dòng)的安全水平應(yīng)等同于人的自然意外死亡率(10-6)。假設(shè)一架飛機(jī)有100個(gè)主要系統(tǒng)或100種主要造成機(jī)毀人亡的故障狀態(tài)，每個(gè)系統(tǒng)或每個(gè)狀態(tài)造成機(jī)毀人亡的概率為10-9 ，由于設(shè)計(jì)制造原因引起的機(jī)毀人亡概率為10-7 。再給運(yùn)營(yíng)維修一個(gè)

2、犯錯(cuò)誤的安全余度，從而保證百萬(wàn)飛行小時(shí)的安全水平(10-6)百萬(wàn)飛行小時(shí)發(fā)生低于一次的機(jī)毀人亡事故。飛行安全的一般定義航空器在運(yùn)行過(guò)程中，不出現(xiàn)由于運(yùn)行失當(dāng)或外來(lái)原因而造成航空器上的人員傷亡或航空器損壞的事件。運(yùn)行過(guò)程：ICAO：在任何人登上航空器準(zhǔn)備飛行直至所有人員下了航空器為止的時(shí)間內(nèi)，所發(fā)生的與該航空器的運(yùn)行有關(guān)的事件。FAA：發(fā)生在任何人登上航空器打算起飛到全部人員都已離機(jī)后的一段時(shí)間內(nèi)與航空器運(yùn)行有關(guān)的事件。航空器事故 第1章 定義下列名詞在用于“航空器事故和事故癥候調(diào)查”的“標(biāo)準(zhǔn)和建議措施”中時(shí)，具有如下意義：事故：在任何人登上航空器準(zhǔn)備飛行直至所有人員下了航空器為止的時(shí)間內(nèi)，所發(fā)

3、生的與該航空器的運(yùn)行有關(guān)的事件，在此事件中：a）由于下述情況，人員遭受致命傷或重傷：-在航空器內(nèi)，或-在航空器的任何部分包括與已脫離航空器的部分直接接觸，或-直接暴露于噴氣尾噴但由于自然原因、由自己或他人造成的受傷，或由于藏在通常供旅客和機(jī)組使用區(qū)域外的偷乘飛機(jī)者造成的受傷除外；或b）航空器受到損害或結(jié)構(gòu)故障，它：-對(duì)航空器的結(jié)構(gòu)強(qiáng)度、性能或飛行特性造成不利的影響，和-通常需要大修或更換有關(guān)受損部件，但當(dāng)損壞僅限于發(fā)動(dòng)機(jī)整流罩或附件的損壞造成的發(fā)動(dòng)機(jī)故障或損壞除外；或當(dāng)損壞僅限于螺旋槳、翼尖、天線(xiàn)、輪胎、制動(dòng)器、整流片、航空器蒙皮的小凹坑或穿孔除外；或c）航空器失蹤或處于完全無(wú)法接近的地方。事

4、故癥候：不是事故，而是與航空器的操作使用有關(guān)、會(huì)影響運(yùn)行安全的事件。影響飛行安全的因素飛機(jī)安全性：完整性、設(shè)計(jì)特征、單故障概念、故障安全設(shè)計(jì)理念飛行安全：飛機(jī)本身的設(shè)計(jì)、維護(hù)、制造運(yùn)行環(huán)境、機(jī)組、組織與管理、航空規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)飛機(jī)安全 VS.飛行安全 CFIT（Controlled Flight Into Terrain，可控飛行撞地）：處于掌控下的一架性能優(yōu)良的適航飛機(jī)，在飛行員完全沒(méi)有預(yù)感即將發(fā)生災(zāi)難的前提下，撞到地面、山上或其他障礙物的情況。 CFIT事故可能與有效監(jiān)控、導(dǎo)航過(guò)程、不按規(guī)章操作等因素有關(guān)，也會(huì)有一些其他原因。但是飛機(jī)本身絕不是導(dǎo)致災(zāi)難發(fā)生的禍?zhǔn)住Ｊ鹿试颍?、 技術(shù)、設(shè)備 2、

5、人為因素 3、組織管理、機(jī)組國(guó)際民航組織 ICAO對(duì)飛行中人因的定義：是關(guān)于人的科學(xué)。研究范圍涉及航空系統(tǒng)中人的一切表現(xiàn)，它常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過(guò)系統(tǒng)地運(yùn)用人的科學(xué)知識(shí)，以尋求人的最佳表現(xiàn)。研究目的是飛行安全和效益。Two types of technology: Hard: airplane, power plants, electronics Soft: work schedules, teams, policies & proceduresStakeholders:Designers Users Owners Third partiesDemographics:Age Culture

6、 Education & expertiseWhy pay attention to HF?1、Great amount of accidents caused by human2、Technology needs to work for people3、Sociotechnical systems are prevalentSociotechnical refers to the interrelatedness of social and technical aspects of an organization or the society as a whole4、Costs of ign

7、oring HF: Errors & accidents (safety) Loss in productivity, efficiency Frustration and rejection of technology主要特點(diǎn)以機(jī)器為中心，要求人適應(yīng)機(jī)器。通過(guò)選拔和培訓(xùn)，使人去適應(yīng)機(jī)器。由于機(jī)器進(jìn)步很快，漸漸使人難以適應(yīng)，因此，傷害人身心的問(wèn)題大量存在。新思想出現(xiàn)：讓機(jī)器和程序適應(yīng)人正反兩方面的，使人們認(rèn)識(shí)到，只有當(dāng)武器裝備符合于人的生理、心理特性和使用限度，它才能發(fā)揮高效能。學(xué)科思想重大轉(zhuǎn)變以機(jī)器為中心（人適應(yīng)機(jī)器）以人為中心（機(jī)器適應(yīng)人）二戰(zhàn)以后-1960 科學(xué)人因工程學(xué)形成三個(gè)階段經(jīng)驗(yàn)

8、人因工程學(xué)-科學(xué)人因工程學(xué)-現(xiàn)代人因工程事故致因 70%-80%的事故直接或至少部分是由人的原因?qū)е碌摹，F(xiàn)代航空，機(jī)組本身比其駕駛的飛機(jī)更有致命性的險(xiǎn)。操作、決策失誤、違反規(guī)定、失職Astray 誤入歧途 aesthetic 審美 iterative 迭代人因工程師需要什么知識(shí)技能？Function Flow DiagramsA description of the transformations of state that meet the system objectiveDescribe functions as noun-verb pairsE.g., “count money”, “d

9、isplay total”Avoid passive verbs人為差錯(cuò)分析模型人為差錯(cuò)分析模型 SHEL1972年由Elwyn Edwands教授提出，認(rèn)為事故的原因應(yīng)該涉及 S，H，L，E。S：軟件，管理系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)則H：硬件，設(shè)備、材料等有形資產(chǎn)E：環(huán)境，所處自然工作環(huán)境L：生命體，人核心思想：任何系統(tǒng)是整合為一體的。人的績(jī)效是多種因素復(fù)雜相互作用的結(jié)果，很少見(jiàn)到單獨(dú)由個(gè)人導(dǎo)致的差錯(cuò)或事故。要素間相互作用的界面是問(wèn)題易發(fā)地帶。人機(jī)界面、人人界面1. 人硬件”界面。 如果機(jī)載設(shè)備的設(shè)計(jì)、制作和使用理念有違于人的生理心理特點(diǎn)或者缺乏對(duì)意外情況的補(bǔ)救措施，人在高度緊張的應(yīng)激狀態(tài)之下，犯錯(cuò)誤在所難

10、免。英倫航空92號(hào)班機(jī)空難：錯(cuò)關(guān)發(fā)動(dòng)機(jī)2. “人軟件”界面軟件包括飛行手冊(cè)、檢查單、飛行程序、信息輸入與顯示、飛行技術(shù)通告、航行情報(bào)等。若這個(gè)界面存在過(guò)大的縫隙，就可能誘發(fā)飛行員錯(cuò)誤。 例如，現(xiàn)代飛行自動(dòng)化程度高，傳統(tǒng)的“桿舵操縱”逐漸讓位于“飛行信息監(jiān)控”，特別是動(dòng)態(tài)變化不大的長(zhǎng)距離巡航階段。在這種情況下，飛行員的監(jiān)控行為要憑借人自身的意志來(lái)保證，很容易游離或落后于被監(jiān)控對(duì)象動(dòng)態(tài)的變化，造成監(jiān)控不力，當(dāng)意外情況發(fā)生且急需馬上接手處置時(shí)，飛行員在短時(shí)間內(nèi)很可能弄不清問(wèn)題的來(lái)龍去脈，處置初期會(huì)感到措手不及，茫然萬(wàn)分。3.“人環(huán)境”界面。 座艙噪音、高空低氣壓、連續(xù)飛行造成的睡眠缺失、復(fù)雜天氣等，

11、都會(huì)增加人犯錯(cuò)誤的機(jī)率。 飛錯(cuò)飛行高度是飛行員最常見(jiàn)的錯(cuò)誤之一。起飛離場(chǎng)或進(jìn)近著陸過(guò)程中，若規(guī)定的航路上橫著不好繞越的雷暴天氣，碰巧飛機(jī)某個(gè)系統(tǒng)又發(fā)生點(diǎn)故障，有的機(jī)組成員就不由自主地撤離自己的監(jiān)控主區(qū)，主控飛行員又常常忘了將監(jiān)控職責(zé)向機(jī)組其他人員進(jìn)行必要地移交，整個(gè)機(jī)組此時(shí)很可能會(huì)將注意力集中于某個(gè)方向上，造成時(shí)效性極強(qiáng)的某個(gè)程序性動(dòng)作忘了做。因此，環(huán)境復(fù)雜，也是誘發(fā)飛行錯(cuò)誤的重要原因之一。4.“人人”界面。 飛行過(guò)程中，飛行員機(jī)組與ATC、簽派員、氣象員、旅客、機(jī)組成員之間等在發(fā)生著特定的聯(lián)系。 如若信息交流傳遞出現(xiàn)誤解、缺損、偏離，則必然會(huì)引發(fā)動(dòng)作的最終錯(cuò)誤。 機(jī)長(zhǎng)與副駕駛之間若權(quán)威梯度太

12、大，則副駕駛不敢給機(jī)長(zhǎng)當(dāng)面指出錯(cuò)誤。另外是發(fā)現(xiàn)疑問(wèn)不及時(shí)說(shuō)。有的同志信奉“三思而后行”，對(duì)某項(xiàng)參數(shù)有疑問(wèn)之后不是馬上提出來(lái)，而是看了又看想了又想，耽誤了寶貴時(shí)間。對(duì)眾多的飛行事故分析后發(fā)現(xiàn)，不少事故發(fā)生之前，副駕駛都已發(fā)現(xiàn)機(jī)長(zhǎng)當(dāng)時(shí)的能力存在嚴(yán)重的問(wèn)題，但副駕駛卻未能對(duì)存在的問(wèn)題作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，甚至根本就沒(méi)有提醒機(jī)長(zhǎng)注意。SHEL模型優(yōu)點(diǎn)：考慮了事件發(fā)生前后、各種關(guān)系及任務(wù)相關(guān)因素，包括設(shè)備設(shè)計(jì)因素。操作者不是導(dǎo)致差錯(cuò)的唯一原因。開(kāi)發(fā)更多的差錯(cuò)預(yù)防方法，包括設(shè)計(jì)容錯(cuò)性更好的系統(tǒng)。易于理解，應(yīng)用廣泛SHEL模型缺陷：由于重點(diǎn)關(guān)注的是要素之間的交互，重點(diǎn)放在了人機(jī)界面設(shè)計(jì)、任務(wù)的人體測(cè)量要求與人體特

13、征的可能不匹配問(wèn)題上。認(rèn)知因素、組織因素、社會(huì)因素的影響被忽略。結(jié)果給人的印象是傳播這樣的概念：所有差錯(cuò)和事故都是設(shè)計(jì)不良引起的，因此可以從工程角度避免它們。人的差錯(cuò)產(chǎn)生在人的信息處理流程的某一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)。例如缺少線(xiàn)索，或不能被察覺(jué)的線(xiàn)索 情景評(píng)估不準(zhǔn)確選擇錯(cuò)誤飛行員在行動(dòng)方面的技能不具備缺陷：僅僅關(guān)注飛行機(jī)組。飛行員比他們駕駛的飛機(jī)還危險(xiǎn)不涉及事件的前后關(guān)系、與任務(wù)相關(guān)的因素；不考慮影響飛行員決策和信息加工的疲勞、疾病等身體狀態(tài)；不考慮飛行員動(dòng)機(jī)因素；忽略影響飛行員績(jī)效的監(jiān)督和組織因素。航空醫(yī)學(xué)模型行為學(xué)的觀(guān)點(diǎn)既不強(qiáng)調(diào)個(gè)人信息加工能力，也不重視人如何與系統(tǒng)整合一體，而是相信，人的績(jī)效是由獲

14、得獎(jiǎng)賞與避免不愉快的后果或懲罰所驅(qū)動(dòng)。模型促進(jìn)了我們對(duì)動(dòng)機(jī)、獎(jiǎng)勵(lì)、經(jīng)驗(yàn)如何影響績(jī)效和安全的理解。當(dāng)操作者缺少安全操作的動(dòng)機(jī)，或者存在鼓勵(lì)不安全行為的情形，事故就會(huì)發(fā)生。航空界存在鼓勵(lì)不安全行為的因素。安全行為很少受到獎(jiǎng)勵(lì)。安全行為計(jì)劃：獎(jiǎng)勵(lì)安全行為，強(qiáng)調(diào)規(guī)章重要，機(jī)組和監(jiān)管人員要為不安全行為負(fù)責(zé)。社會(huì)心理學(xué)模型研究人的行為時(shí)更加人性化。認(rèn)為飛行操作是包括多個(gè)個(gè)體之間交互作用的社會(huì)努力過(guò)程。組織學(xué)模型組織模型重點(diǎn)放在了管理人員、監(jiān)督人員和組織中的其它人易錯(cuò)的決策上。假定：事故的發(fā)生是一系列事件或情景的自然結(jié)果，它總會(huì)以固定的邏輯、順序發(fā)生。優(yōu)點(diǎn)：人的失誤是風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境里可以管理的事務(wù)。批評(píng)者：組織原

15、因距離差錯(cuò)產(chǎn)生的背景太遠(yuǎn)（如駕駛艙里）。人為差錯(cuò)分析人為因素模型SHEL模型（工效學(xué)模型）：任何系統(tǒng)是整合為一體的。人的績(jī)效是多種因素復(fù)雜相互作用的結(jié)果，很少見(jiàn)到單獨(dú)由個(gè)人導(dǎo)致的差錯(cuò)或事故。要素間相互作用的界面是問(wèn)題易發(fā)地帶。認(rèn)知學(xué)模型：人的差錯(cuò)產(chǎn)生在人的信息處理流程的某一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)。飛行員的信息加工模式；手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)化。僅僅關(guān)注飛行機(jī)組。飛行員比他們駕駛的飛機(jī)還危險(xiǎn)航空醫(yī)學(xué)模型：飛行員的生理狀態(tài)在安全飛行中扮演重要角色。缺氧、減壓病、空間定向障礙、疲勞行為學(xué)模型：飛行員動(dòng)機(jī)因素。人的績(jī)效是由獲得獎(jiǎng)賞與避免不愉快的后果或懲罰所驅(qū)動(dòng)。區(qū)分動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)的不安全行為（如違規(guī)）和本質(zhì)上屬于認(rèn)知原因的不安全行

16、為（如差錯(cuò)）社會(huì)心理學(xué)模型：飛行操作是包括多個(gè)個(gè)體之間精密而復(fù)雜交互作用的社會(huì)努力過(guò)程。人際關(guān)系、權(quán)威梯度、駕駛艙內(nèi)的溝通狀況， CRM。組織學(xué)模型：管理人員、監(jiān)督人員和組織中的其它人易錯(cuò)的決策。里森（James Reason）的事故致因研究最初是圍繞核電廠(chǎng)進(jìn)行的，基本假設(shè)：所有的組織都是由基本元素組成，如果想高效、安全地運(yùn)轉(zhuǎn)，它們必須和諧地一起發(fā)揮作用。這些元素一起組成了“生產(chǎn)系統(tǒng)”。事故發(fā)生在生產(chǎn)過(guò)程中系統(tǒng)元素間的交互出現(xiàn)問(wèn)題的地方。這些失效損害了系統(tǒng)的完整性，使系統(tǒng)容易受到操作危險(xiǎn)因素的攻擊，因此更容易導(dǎo)致災(zāi)難性的失效。 這些失效可以用系統(tǒng)的不同層次中的“洞”來(lái)描述。由此開(kāi)始，生產(chǎn)過(guò)程逐

17、漸失效或者崩潰，很像瑞士奶酪的情形一樣。 此理論經(jīng)常被稱(chēng)為事故致因的“瑞士奶酪”模型（”Swiss cheese” model），或稱(chēng)人的失誤“瑞士奶酪”模型。根據(jù)“瑞士奶酪”模型，要全面地理解導(dǎo)致事故的原因，必須分析系統(tǒng)的各個(gè)方面和各個(gè)層次。不安全行為、不安全行為前提條件、不安全監(jiān)督、組織影響控制人為差錯(cuò)三個(gè)戰(zhàn)略戰(zhàn)略1：消除差錯(cuò)的誘導(dǎo)因素以人為中心的設(shè)計(jì)、人機(jī)工效學(xué)、培訓(xùn)戰(zhàn)略2：識(shí)別差錯(cuò)假設(shè)運(yùn)行差錯(cuò)已經(jīng)發(fā)生，如何在差錯(cuò)導(dǎo)致后果出現(xiàn)前識(shí)別差錯(cuò)。方法：檢查單、任務(wù)卡、飛行航程戰(zhàn)略3：容忍戰(zhàn)略系統(tǒng)可以容忍差錯(cuò)，而不導(dǎo)致后果。方法：系統(tǒng)的冗余度、結(jié)構(gòu)檢查機(jī)組資源管理(CRM)機(jī)組資源管理(Crew

18、Resource Management )定義所有可用資源的有效利用（硬件、軟件和人力），以獲得安全有效的飛行運(yùn)行。（Lauber，1984）；在有效時(shí)間內(nèi)可用資源利用達(dá)到最大化。（經(jīng)常引用的）有效的利用所有可以利用的資源，以達(dá)到安全、高效、舒適的飛行目的。（通俗的）資源：包括所有可以利用的人力資源：飛行技能、交流技能、術(shù)語(yǔ)化技能（CRM重點(diǎn)）營(yíng)運(yùn)信息：飛行員有效進(jìn)行計(jì)劃和作出決策所需的各種資料，如飛行手冊(cè)、檢查單、航圖、機(jī)場(chǎng)細(xì)則、氣象簡(jiǎn)述、飛行計(jì)劃等機(jī)載設(shè)備資源：通訊設(shè)備、指示器、保護(hù)裝置等易耗品資源：燃油、時(shí)間、精力：需要多少？有多少？怎樣有效使用？怎樣確保夠用？ 既可能存在于駕駛艙中，也

19、可能存在于駕駛艙外。機(jī)組資源管理系統(tǒng)方法、與技術(shù)相互融合、關(guān)注一些特殊的行為和技巧、注重對(duì)人的因素的測(cè)量和評(píng)價(jià)、訓(xùn)練對(duì)象擴(kuò)展，包含了客艙機(jī)組（乘務(wù)）和管制維護(hù)。CRM的內(nèi)容和主題良好CRM的內(nèi)容要求包括以下認(rèn)識(shí)CRM計(jì)劃的主要目的是改善飛行安全狀況并提高飛行機(jī)組效率。機(jī)組必須被看做一個(gè)運(yùn)行團(tuán)隊(duì)。 CRM培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)包括所有機(jī)組成員。什么是交流？以令人愉快和易于理解的方式相互交換信息、思維以及情感的過(guò)程。交流是為了 明確共同的目標(biāo) 分享情境意識(shí) 協(xié)調(diào)機(jī)組行動(dòng) 建立友好氣氛配合的基本條件之一 交換信息、交叉檢查 識(shí)別障礙交流，無(wú)論是直接的，還是通過(guò)計(jì)算機(jī)的，是確保協(xié)作的主要手段。交流的分類(lèi)按符號(hào)系統(tǒng)分語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流的分類(lèi)按交流內(nèi)容分SOP交流 管理性交流 無(wú)關(guān)交流駕駛艙交流的特點(diǎn)1、 與日常交流相比，目的性很強(qiáng)2、 常常與其他任務(wù)交錯(cuò)進(jìn)行3、 駕駛艙作為CRM的工具，還要實(shí)現(xiàn)這樣一些功能：提高機(jī)組的處境意識(shí)、促進(jìn)機(jī)組的