子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵技巧

1、子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)的關(guān)鍵技巧1 1 顯像設(shè)備腹腔鏡手術(shù)系設(shè)備依賴性手術(shù)， 因此，良好的視覺(jué)設(shè)備對(duì)于腹腔鏡手 術(shù)而言至關(guān)重要。 攝像設(shè)備有 3 3 個(gè)重要的參數(shù)需要特別關(guān)注。 三晶片 是目前腹腔鏡攝像設(shè)備的基本要求。 高清腹腔鏡的顯示器分辨率多為 19201920X1080P,1080P,成像比較清晰。另外，1616： 9 9 的高清顯示器在視覺(jué)上 更為舒適。2 2 能量設(shè)備腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)使用的能量器械首推超聲刀， 超聲刀一改電 能變熱量的電外科設(shè)備模式，由機(jī)械能轉(zhuǎn)換成熱量，因此，除了直接 的熱播撒以外，沒(méi)有任何其他的附加電損傷，比如直接耦合、間接耦 合以及負(fù)極板故障等， 何況超聲刀的

2、直接熱播撒也小于雙極電刀。 超 聲刀的切割和止血過(guò)程同時(shí)進(jìn)行， 因此，針對(duì)切割速度和止血程度的 不同要求， 需要對(duì)輸出功率、 組織張力和手柄握持力度做出不同的調(diào) 節(jié)，輸出功率越大、組織張力越高、手柄握持越緊切割速度就越快， 止血程度也就越差， 反之止血程度也就越好。 目前普遍使用的二代超 聲刀采用了 ATTATT 技術(shù)，使得切割速度提高 21%21%側(cè)向熱播散降低 23%23% 良好的止血效果、快速的切割速度以及極低的側(cè)向熱播散效果， 使得 超聲刀幾乎可以貫穿腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的全程使用。3 3 手術(shù)技巧早期子宮內(nèi)膜癌全面分期手術(shù)主要包括筋膜外全子宮切除術(shù)、 雙附件 切除術(shù)以及盆腔和（或）腹

3、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，其重點(diǎn)是筋膜外 全子宮切除術(shù)和大血管周圍的淋巴結(jié)切除。3.13.1 筋膜外全子宮切除術(shù)舉宮非常重要， 為避免舉宮導(dǎo)致的穿孔進(jìn)而造成腫瘤播散， 在舉宮之 前，無(wú)論是舉宮器還是舉宮杯， 都要先調(diào)整引導(dǎo)探針的長(zhǎng)度避免其穿 透子宮。子宮在有腹膜覆蓋的部位， 包括子宮峽部和宮頸的前后都有較清楚的 筋膜，而在其兩側(cè)由于有子宮血管的走行和主骶韌帶的附著與筋膜交 錯(cuò)，切割的界限實(shí)際上是介于子宮主要血管和主骶韌帶與宮頸之間的 間隙。因此，在切斷子宮動(dòng)靜脈和主骶韌帶時(shí)就要掌握好切割的深度 和層次，過(guò)于靠近宮頸就會(huì)切掉部分宮頸組織而達(dá)不到手術(shù)的要求， 而過(guò)于遠(yuǎn)離宮頸又容易損傷輸尿管， 尤其是接

4、近陰道穹窿的位置， 在 這個(gè)位置有輸尿管緊貼陰道穹窿（所謂的“輸尿管膝部”）。正確的 方法是在子宮峽部充分游離子宮血管周圍的結(jié)締組織， 盡可能的裸化 子宮血管，然后再切斷， 這樣就會(huì)充分地切除完整的子宮峽部和宮頸 部達(dá)到筋膜外的效果。在切除主骶韌帶時(shí)首先要充分舉起子宮， 保持主骶韌帶與宮頸連接處定的張力， 此時(shí)要保持超聲刀與宮頸之間盡可能小的角度， 每一刀 切割的組織要少，以每次鉗夾 2 23mn3mn 為宜，每一刀切斷后都可以看 到主骶韌帶自然地向下滑脫， 如果切斷后的主骶韌帶不能自然地向下 滑脫說(shuō)明切除了過(guò)多的宮頸組織。3.23.2 子宮的取出般情況下切除的子宮可以經(jīng)陰道取出， 如果子宮過(guò)

5、大不能由陰道完 整取出，尤其是對(duì)腫瘤充滿宮腔的子宮，則需將子宮裝入塑料袋，宮 口朝向塑料袋口， 先將塑料袋口經(jīng)由陰道取出， 再將宮頸從塑料袋口 牽出，在塑料袋中將子宮楔形切開(kāi)并取出， 這樣就避免了子宮取出過(guò) 程中腫瘤的播散，達(dá)到無(wú)瘤原則。3.33.3 盆腔和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)與大血管之間為疏松的結(jié)締組織， 如果沒(méi)有 良好的使用單極電鉤的基礎(chǔ)， 建議使用超聲刀來(lái)切除淋巴結(jié)， 這樣切 除的淋巴結(jié)數(shù)量多、手術(shù)野干凈而且安全。 盆腔淋巴結(jié)的切除比較容易，需要注意的是超聲刀的刀頭要始終與大血管保持平行， 鉗夾的組 織要少，要在充分切斷組織后再抬起刀頭，不能一邊切一邊挑，這

6、樣 容易導(dǎo)致大靜脈上的小血管被拉斷而導(dǎo)致出血， 這是非常實(shí)用的超聲 刀技巧。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的切除更具挑戰(zhàn)性， 因?yàn)榇颂幜馨徒Y(jié)貼附的血管更 為粗大，操作的角度也不如在盆腔有更好的舒適度。 切除此組淋巴結(jié) 的流程是先由下至上打開(kāi)腹主動(dòng)脈和下腔靜脈前面的腹膜和疏松組 織， 而后再由上而下切除淋巴結(jié)。先切除腹主動(dòng)脈右側(cè)和下腔靜脈前 面的淋巴結(jié)， 然后切除腹主動(dòng)脈左側(cè)的淋巴結(jié)。 自下而上打開(kāi)動(dòng)靜脈 前面的腹膜和疏松組織時(shí)， 要清楚血管上的各個(gè)標(biāo)志以避免損傷。 起點(diǎn)是腹主動(dòng)脈分出左右髂總動(dòng)脈的分叉處，向上2 23c3cm m偏腹主動(dòng)脈 的左側(cè)有向左走行的腸系膜下動(dòng)脈；由此向上約 2cm2cm 偏腹主動(dòng)脈

7、的右側(cè)有不易察覺(jué)的向右走行的右側(cè)卵巢動(dòng)脈， 此動(dòng)脈較細(xì)小， 往往在打切除淋巴結(jié)時(shí)要特別注意保護(hù)十二指腸，不能使用尖頭的手術(shù)鉗挑 起，以免損傷；在此水平上 2 23cm3cm 即可見(jiàn)到位置稍低于右側(cè)的在腹 主動(dòng)脈前面橫跨過(guò)的左側(cè)腎靜脈， 右側(cè)腎靜脈位置比左側(cè)稍高， 見(jiàn)到 這兩根腎靜脈其中的任何一根即可開(kāi)始切除腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 右側(cè) 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)大部分位于下腔靜脈的前面，靜脈壁比較薄， 在操 作過(guò)程中特別要注意不能撕扯，要“安靜”地切斷淋巴結(jié)與下腔靜脈 之間的疏松組織。左側(cè)的淋巴結(jié)切除較右側(cè)困難，如果想切下完整連續(xù)的整塊淋巴結(jié)，就需要先將位于腹主動(dòng)脈左側(cè)的腸系膜下動(dòng)脈游離 出來(lái)，這樣由上而下切除淋巴結(jié)時(shí)才不至于受腸系膜下動(dòng)脈的阻擋。同時(shí)要注意與淋巴結(jié)伴行的左側(cè)卵巢靜脈和左側(cè)輸尿管，要讓助手向 外側(cè)推開(kāi)這兩個(gè)結(jié)構(gòu)。同樣要遵循