腹瀉型腸易激綜合征及功能性腹瀉的階梯治療回顧性分析

1、腹瀉型腸易激綜合征及功能性腹瀉的階梯治療回顧性分析【摘要】 目的 對腹瀉型腸易激綜合征（ diarrhea-predominant irritable bowel syndrome ， D-IBS ）和 功能性腹瀉的腹瀉情況進(jìn)行程度分級， 并按分級程度進(jìn)行 階梯治療， 觀察療效。 方法 選取2008年6月2013年 11 月本院門診和住院患者中 D-IBS 和功能性腹瀉病例 195 例， 隨機(jī)分為治療組（ 99例）與對照組（ 96例）， 按腹瀉 程度分為輕、 中、重三度， 治療組進(jìn)行四段階梯式治療， 對 照組僅予以止瀉藥蒙脫石散、洛哌丁胺， 并視有無上消化 道功能障礙予以伊托必利等， 且不加用

2、抗抑郁劑。所有病 例至少隨訪半年。結(jié)果 階梯式治療效果明顯優(yōu)于單用藥物 治療者， 兩組比較治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論 并非每位腹瀉的患者都需止瀉藥物治療， 相當(dāng)多患者 只需治療腹瀉以外的癥狀， 僅少部分嚴(yán)重患者需要止瀉藥 物和較長療程的抗焦慮 /抑郁治療。 按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分 級治療， 按主要癥狀進(jìn)行對癥治療是治療本病的原則?！娟P(guān)鍵詞】 腹瀉；腹瀉型腸易激綜合征；功能性腹瀉； 階梯治療Retrospective analysis of diarrehea-predominant irritable bowel syndrome and stepped-care of fu

3、nctional diarrheaZHANG Xiao-he ， HAN Qiu-li ， ZHANG You-ti. People s Hospital of Jiexi county ， Jieyang 515400， China【 Abstract 】 Objective To classify the severity degrees of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome ( D-IBS ) and functional diarrhea and perform the stepped treatment according

4、to the classification and observe the efficacy. Methods From June 2008 to November 2013 ， 195 cases of patients with D-IBS and functional diarrhea received clinical service and hospitalized in our hospital were selected and they were divided randomly into treatment group ( 99 cases) and control grou

5、p ( 96 cases). They were classified into mild degree ， moderate degree and severe degree according to the diarrhea severity. The escalation therapy was applied in treatment group for 4 stages ， and the control group was only treated with antidiarrheal drugs such as montmorillonite powder and loperam

6、ide with itopride provided as if they had upper gastrointestinal dysfunction. And no antidepressant was added. Follow-ups were carried out for all patients for more than half a year. Results The effect of escalation therapy was obviously superior to drug therapy alone with significant difference ( P

7、16 分者評為合并焦慮狀態(tài)， 抑郁量分 20 分者評為合并抑郁狀 態(tài)。合并焦慮 /抑郁障礙者 123 例， 占 82%。腹瀉程度較輕 者評分較低， 排便不適感越明顯者評分越高。1. 6 治療 所有 195 例患者， 隨機(jī)分為治療組（ 99 例） 與對照組（96例）， 兩組 D-IBS 和功能性腹瀉患者隨機(jī)平均 分配， 兩組在年齡、性別、病程和病情分級等方面差異無 統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。所有病例至少隨訪半年。1. 6. 1 對治療組按“腹瀉”嚴(yán)重度進(jìn)行階梯治療。階梯 治療的核心內(nèi)容是按照功能性胃腸病的類別及腹瀉的程度 進(jìn)行個體化治療。階梯一：疾病類別為功能性腹瀉， 程度屬輕度腹瀉者 共 22

8、 例， 首先評估其消化道外癥狀。如無， 則耐心、科 學(xué)地解釋病情，無需治療。解釋著重于兩方面：排便每于餐后發(fā)生， 不超過3次/d左右，大便性狀為稀爛糊狀或 軟便， 且無排便不適感。多數(shù)患者大便總量亦不多，因此絕不至于導(dǎo)致脫水等病理性腹瀉常見的對身體的損害。多數(shù) 也不伴有其他癥狀。無需使用止瀉藥或其他藥物，因為藥物治療效果并不理想， 恢復(fù)所謂“正常排便” 較難。并 請患者本人評價這種“腹瀉”是否對生活、工作造成影響。 多數(shù)患者經(jīng)解釋后均認(rèn)為該癥狀不對生活、工作造成影響， 可以放棄藥物治療。本組病例 22 例， 經(jīng)以上解釋， 全部 可以接受， 隨訪半年以上， 多數(shù)患者腹瀉仍存在（約 18 例），

9、但并不加重， 不對生活工作造成影響。另 4 例排便 恢復(fù)正常。階梯二：疾病類別為 D-IBS ， 程度屬輕度腹瀉者共 7 例。首先評價重疊癥情況， 多數(shù)為功能性消化不良癥狀。 應(yīng)先對其進(jìn)行預(yù)后良好的承諾， 對其“腹瀉”癥狀按“階 梯一”進(jìn)行解釋， 并勸其放棄所謂的止瀉藥物治療。然后 按功能性消化不良對其投予胃腸動力藥， 如伊托必利、曲 美布汀等。對焦慮 /抑郁障礙進(jìn)行評分， 并直截了當(dāng)?shù)叵蚧?者說明其有焦慮 /抑郁障礙， 希望其接受相應(yīng)的心理及必要 的藥物治療。本組病例中 4 例患者經(jīng)解釋及用胃腸動力藥后， 不需要抗焦慮藥即獲得好轉(zhuǎn)。另 3 例需用抗焦慮藥， 另加 黛力新 1 片 口服， 連續(xù)

10、半年， 效果良好。階梯三：疾病類別為 D-IBS ， 程度屬中度腹瀉， 共 57 例。該類患者的排便次數(shù)并不很多， 每于餐后排便， 排便 費(fèi)力程度無或很輕， 有輕至中度的排便急迫和便意不盡感， 絕大多數(shù)此類患者均感覺此種排便不適感對日常工作和生 活影響不大或無影響。 此類患者的上消化道重疊癥較多， 如 功能性消化不良、噯氣、食管源性胸痛等。而焦慮/抑郁障礙及其合并的自主神經(jīng)癥狀則較多。因此治療著重于：解釋 腹瀉癥狀較輕，無需止瀉（如階梯一）；針對上消化道癥狀投予胃腸動力藥（如階梯二）：對焦慮/抑郁障礙予以解 釋， 并給予黛力新或西酞普蘭等。 51例效果良好， 另 6例 效果差， 則轉(zhuǎn)入階梯四治

11、療。階梯四： 疾病類別為 D-IBS ， 程度屬重度腹瀉者。 本組 患者 13例， 加上階梯三治療效果差的 6例， 共 19例。本組患者為此類疾病中最嚴(yán)重的患者。糞便性狀分級程度嚴(yán)重， 便次增加影響日常工作與生活， 排便不適感嚴(yán)重， 患 者極其煩惱， 焦慮、抑郁情緒明顯， 失眠情況普遍， 甚 至夜間亦需起床排便。多數(shù)患者伴隨明顯的肛門、肛周、會 陰、直腸痛。相反地， 正如表 1 所述， 此類患者上消化道 癥狀卻較少。此時的治療重點(diǎn)應(yīng)著重于：向患者保證目前 的癥狀不是嚴(yán)重癥狀如癌癥的信號， 即便癥狀一時不能緩 解， 也不至于有嚴(yán)重后果， 應(yīng)學(xué)會與疾病或癥狀共存。當(dāng) 然， 必要的腸鏡或其他客觀檢查

12、應(yīng)定期進(jìn)行， 但不應(yīng)濫做。 積極的抗焦慮 /抑郁藥物治療， 短期內(nèi)使用苯二氮卓類藥 物是必要的， 如阿普唑侖 0.8 mg 晚睡前服， 并應(yīng)聯(lián)合使用 抗焦慮/抑郁藥如黛力新1片，并西酞普蘭20 口服，效果較好。止瀉藥，如蒙脫石散、洛哌丁胺等可以在較短時間使大便性狀向固體化轉(zhuǎn)變， 并減少便次， 減 輕患者排便不適感 5 ，6， 這樣可使患者不良情緒好轉(zhuǎn)。經(jīng)上述治療連續(xù)1個月，效果良好者9例，便次減少至1 3次/d ,排便不適感明顯減輕；效果中等者 7例，便次減 少至13次/d,排便不適感有所減輕， 但仍存在不同程度 的肛門、肛周痛， 便意不盡、肛門墜脹感有所減輕；效果 較差者 3 例， 但便次均

13、可減少至患者能耐受的程度， 排便 不適感無減輕。經(jīng)半年以上隨訪， 所有患者均無發(fā)生其他 病變。1. 6. 2 對照組僅予以止瀉藥蒙脫石散 1 袋（ 3 g）, 3次/d 口服、洛派丁胺2 mg, 1次/d 口服，并視有無 上消化道功能障礙予以伊托必利等， 且不加用抗抑郁劑。 本組病例中功能性腹瀉者 23 例， 經(jīng)治療 1 周后腹瀉癥狀常 迅速好轉(zhuǎn)， 但所有病例于停藥均不到 3 周又復(fù)發(fā)， 常反復(fù) 用藥， 隨訪半年內(nèi)均不能徹底解決， 且患者焦慮 /抑郁情緒 有所增加。 73 例 D-IBS 患者中， 輕度腹瀉者 12 例與中度腹 瀉者 50例， 治療效果與功能性腹瀉者相同， 停藥后 3周 內(nèi)復(fù)發(fā)

14、率較高， 隨訪半年焦慮 /抑郁情緒均有所加重；對重 度腹瀉者效果均差， 除排便次數(shù)有所減少外， 排便不適感 均不能減輕。1. 7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 所有兩組患者均于 6 個月時依據(jù)排 便次數(shù)、 大便性狀、 排便不適感三方面及是否復(fù)發(fā)評介療效。 無效：排便次數(shù)、大便性狀、排便不適感均無改變。有效： 排便次數(shù)較前減少、大便性狀較治療前水分減少、排便不適 感減輕， 復(fù)發(fā)于半年內(nèi)少于 2 次。顯效：排便次數(shù)基本 1 次/d、大便性狀成形、排便不適感消失，無復(fù)發(fā)。總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)x 100%。1.8統(tǒng)計學(xué)方法 利用統(tǒng)計學(xué)軟件 SPSS18.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行 統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差（x-

15、 s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用X 2檢驗。PV0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意 義。2 結(jié)果 2. 1 兩組功能性腹瀉 6個月時療效對比， 見表 2。 表2 兩組功能性腹瀉 6個月時療效對比 n（%） 組別 n 無效 有效 顯效 總有效率 治療組 22 0 4（ 18.1） 18（81.8） 22（100.0） a 對照組 23 15（65.2） 6（26.1） 0 6（26.1） 注： a， P0.052. 2 兩組 D-IBS 6 個月時療效對比， 見表 3。 表3 兩組 D-IBS 6 個月時總療效對比 n（%） 組別 n 無效 有效 顯效 總有效率治療組 77 3（ 3.9） 54（

16、70.1） 20（26.0） 74（96.1） a對照組 73 60（82.2） 13（17.8） 0 13（17.8）注： a， P80% ， 容量或重量增多， 或排膿血便， 病程在 2個月以上者稱為慢性腹瀉 2 。但由于文化背景、地 域差異、家庭影響等因素， 不同患者對“腹瀉”的理解不 同， 主訴“腹瀉”者不一定符合醫(yī)學(xué)概念上的“腹瀉” 1 。 功能性胃腸病中的輕度， 以至許多中度腹瀉并不都需要治 療。而在基層醫(yī)院， 或者是非消化科醫(yī)生則往往未加仔細(xì) 研判就下了“結(jié)腸炎” 、“細(xì)菌性痢疾”等的診斷， 給患者造成了心理負(fù)擔(dān)和不正確的治療本癥多有精神心理障礙， 如焦慮 /抑郁， 甚至在長期就

17、醫(yī)過程中有不愉快的就醫(yī)經(jīng)歷， 因此建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 按疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級治療和按主要癥狀進(jìn)行對癥治 療仍然是治療 D-IBS 的主要原則 7 ?！案篂a”癥狀影響和困 擾患者。而這種影響和困擾很大方面決定于患者對此癥狀的 認(rèn)知。3次/d左右的排便，且于餐后發(fā)生，大便性狀稍稀爛。如完全排除器質(zhì)性病變， 那么程度不嚴(yán)重的、對工作 生活影響不大的排便不適感， 是否藥物治療也應(yīng)該取決于 患者的認(rèn)知程度， 也就是患者自己對這些癥狀的評價。多 數(shù)學(xué)者主張對 D-IBS 實行個體化、綜合性治療原則， 而決 不應(yīng)簡單地、一刀切地服用一些止瀉藥、消炎藥即可。加強(qiáng) 疾病教育， 使醫(yī)患共同面對疾病， 使患者對

18、自身胃腸道的 生理功能、癥狀出現(xiàn)有正確的認(rèn)知， 對疾病本身良性過程 的認(rèn)知， 有助于化解焦慮和抑郁情緒， 有利于緩解癥狀 8， 9。本研究對該類疾病的腹瀉首先進(jìn)行程度分級，對“腹瀉”這一癥狀進(jìn)行定性、定量的分析；其次按照分級進(jìn)行個 體化治療， 也就是按照腹瀉程度分級進(jìn)行階梯治療。如上 所述， 在本組病例中有相當(dāng)部分患者 （20%）是不需要任何 藥物治療的， 只需科學(xué)充分地解釋和溝通即可。僅少部分 患者需要服用止瀉藥以及較長療程的抗焦慮/抑郁治療。 占大 多數(shù)的患者無需對“腹瀉”這一癥狀進(jìn)行藥物治療（這一點(diǎn) 需明確向患者和家屬說明） ， 而只需要治療其他消化道癥狀 如腹痛、腹脹、肛門或肛周痛， 和焦慮 /抑郁障礙及其引起 的