醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與處理程序

1、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制及處理程序一、目的醫(yī)療技術(shù)不確定因素較多，為達(dá)到及早發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控及處理，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，確保醫(yī)療活動(dòng)安全開展， 制定本預(yù)警機(jī)制及處理程序。二、范圍醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過失而導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健 康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素；無論不良后果是否發(fā)生以及患者是 否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。三、原則預(yù)警工作將“以病人為中心”作為服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以查找醫(yī)療質(zhì)量 和安全各個(gè)環(huán)節(jié)的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除隱患并警示責(zé) 任人，從而確保醫(yī)

2、療安全的目的。四、要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按 職責(zé)和分工，各司其職，相互監(jiān)督，做好預(yù)警工作。五、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)根據(jù)日常醫(yī)療工作和活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度 及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。（一）一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目 指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。1 、違反工作紀(jì)律（1 ）上班或值班時(shí)間擅自離崗、 脫崗，工作時(shí)間飲酒影響正常工作；（2）為患者進(jìn)行診療服務(wù)過程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)；（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，故意透露或散布有關(guān)患者的信 息；（4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)

3、定和其他科室、醫(yī)務(wù)人員的工作， 造成患方誤會(huì)或不滿；（ 5 ）診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)保險(xiǎn)等有關(guān)規(guī)定；（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。2 、違反診療規(guī)范（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；（2 ）危重患者來診后，未在 3 分鐘內(nèi)開始搶救；（3）門急診醫(yī)師對(duì)三次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī) 師診治；（4）門急診或病區(qū)醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患 者而只看病歷進(jìn)行“書面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；（5）門急醫(yī)師不見患者即開具“住院通知單”；（6）病區(qū)醫(yī)師不查病人即開寫醫(yī)囑；（7）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不及時(shí)、不 規(guī)范；（8）住院患者病情惡化處

4、理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指 導(dǎo)；（9）疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；（10 ）對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行 延遲；（11 ）對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書寫交班記錄；（12 ）臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)傳染病未按要求進(jìn)行報(bào)告，出現(xiàn)遲報(bào)、漏報(bào)；（13 ）麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前或術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)未隨訪；（14 ）手術(shù)科室未按手術(shù)分級(jí)管理履行報(bào)批手續(xù)；（15 ）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，術(shù)后 3 日內(nèi)無上級(jí)醫(yī)師 查房；（16 ）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果或未引起患者投訴；（17 ）因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；未按醫(yī)院要求上 午 8 ：

5、 30 準(zhǔn)時(shí)開展手術(shù)；（18 ）供應(yīng)或使用過期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成不 良后果；（19 ）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；（20 ）錯(cuò)采標(biāo)本、錯(cuò)貼標(biāo)簽、錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；（21 ）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配 伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；（22 ）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及 時(shí)上報(bào)；（23 ）患者轉(zhuǎn)科治療過程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室 借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。3 、醫(yī)療保障缺陷（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；（3）醫(yī)技科室

6、對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；（4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；（5 ）遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本；6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定；7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、未主動(dòng)報(bào)告或通知臨床科室及時(shí)重查；（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、 違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；（ 9 ）調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物 未單包注明；（10 ）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；（11 ）營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或其質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；（12 ）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；（13 ）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影

7、響正常工作。4 、診療記錄缺陷（1）門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書寫門急診病歷；（ 2 ）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄 輸血史；（3）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄 及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；（ 4 ）對(duì)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院患者，未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；（5）對(duì)意外死亡病例，未及時(shí)報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或總值班；（6）未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行相關(guān)手術(shù)術(shù)前討論并完成討論記錄；7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，未及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意書； （8）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱 患；（9）出具虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；（10 ）診

8、療記錄和資料書寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán) 簽名或未進(jìn)行審簽；（11 ）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；（12 ）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī) 復(fù)制。（二）二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目1、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生兩次及兩次以上一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警項(xiàng)目；3、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損 失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于 5000 元人民幣。（三）三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目1、一年內(nèi)發(fā)生兩次及兩次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；2、由于責(zé)任者的過失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損 失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過 5000 元人民幣；3 、

9、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過 失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害醫(yī)院聲譽(yù)；4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成 較壞的社會(huì)影響。六、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來源（一）各級(jí)各類查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院 長(zhǎng)行政查房、紀(jì)檢部門醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)等；（三）各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；（四）行風(fēng)監(jiān)督員提供；（五）衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；（六）患方反映、投訴、舉報(bào)；（七）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。七、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序（）立案1 、自查立案 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門

10、診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥 劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容， 均有權(quán)利和 義務(wù)立案處理。2 、投訴立案 院黨辦、紀(jì)檢辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)患關(guān)系溝 通辦公室等職能管理部門接到投訴， 經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)， 應(yīng)24 小時(shí)內(nèi)立案二）處理程序1、自查立案的，查經(jīng)屬實(shí)，則限期整改并做好記錄。2 、 投訴立案的，在受理投訴后 2 小時(shí)之內(nèi)與被投訴人或科室聯(lián)系， 如實(shí)調(diào)查，查經(jīng)屬實(shí)，對(duì)責(zé)任人按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，對(duì)責(zé)任 科室限期整改。責(zé)任人或責(zé)任科室均需書面形式上報(bào)調(diào)查部門。3、被二、三級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的責(zé)任人或責(zé)任科室，接到通 知后 24 小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出情況說明或檢討。4 、經(jīng)依法鑒定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件， 按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī) 定以及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。（三）處罰1 、根據(jù)警示等級(jí)、 情節(jié)輕重與后果，