巨大甲狀腺腫瘤83例外科治療分析

1、巨大甲狀腺腫瘤83例外科治療分析    作者：鄭遠航，黃少明，梁國強 【摘要】 目的 評價巨大甲狀腺腫瘤外科治療的臨床合理性與安全性。方法 回顧性分析1985年1月1999年6月收治83例巨大甲狀腺腫瘤外科治療的臨床資料。結(jié)果 83例巨大甲狀腺腫瘤經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)證實良性腫瘤56例，惡性腫瘤27例；83例均獲隨訪，隨訪時間為6個月10年，其中良性病變56例均存活無復(fù)發(fā)，惡性病變27例5年生存率達96%(26/27)，10年生存率達88%(24/27)。結(jié)論 外科手術(shù)切除是治療巨大甲狀腺腫瘤可靠有效的治療手段，手術(shù)力求術(shù)野清楚，操作細柔，防止意外出血，保證

2、手術(shù)安全，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。    【關(guān)鍵詞】 甲狀腺腫瘤；手術(shù)治療；手術(shù)安全    【Abstract】 Objective To evaluate clinical rationality and safety of surgical treatment for vast thyroid tumour.Methods A retrospective analysis has been made on the clinical data of 83 patients with vast thyroid tum

3、our that have been treated by surgery from January 1985 to June 1999.Results The 56 patients tumours of them were benign tumours attested by pathological histology；and the 27 were cansers.All the 83 patients had been called on at all times between six months to ten years after surgery，and the 56 pat

4、ients with benign tumours all were survived and had not a relapse.The five-year survival rate was 96%(26/27) upon the 27 patients with cansers，and the ten-year survival rate was 88%(24/27).Conclusion The surgery is sure and effective treatment for vast thyroid tumour.We would try our best to make su

5、rgical range distinct，and meticulously operate for protecting abrupt hemorrhage and assuring surgical safety and abating the complication after surgery.    【Key words】 thyroid tumour；surgical treatment；surgical safety    甲狀腺腫瘤是頸部外科臨床上常見的疾病，我院外科1985年1月1999年6月共收

6、治甲狀腺腫瘤1190例，其中良性腫瘤850例，惡性腫瘤340例。全部病例中腫瘤直徑10cm的83例巨大甲狀腺腫瘤經(jīng)手術(shù)治療后，臨床效果良好。本文現(xiàn)就本組巨大甲狀腺腫瘤的臨床病理學(xué)特點、手術(shù)治療及預(yù)后等綜合分析報告如下。    1 臨床資料    1.1 一般資料 83例巨大甲狀腺腫瘤中，男24例，女59例；男女之比為12.5，年齡最小23歲，最大79歲，其中30歲以下6例，3140歲14例，4150歲21例，5160歲25例，6170歲11例，71歲以上6例。    1.2

7、病理類型 本組83例巨大甲狀腺腫瘤術(shù)后病理診斷，良性腫瘤56例，占67.47%。惡性腫瘤27例，占32.53%。惡性腫瘤中乳頭狀癌20例，濾泡狀癌4例，髓樣癌2例，未分化癌1例。    1.3 臨床特點 (1)病程長：本組病例除髓樣癌及未分化癌外，其余病例的病史均在3年以上，最長達52年，43例患者的病史10年。(2)病情相對穩(wěn)定，自覺癥狀不明顯，本組大多數(shù)病例除頸前腫塊外，一般無其他癥狀。腫瘤生長緩慢，對患者生活勞動長期無明顯影響。部分患者因腫瘤增大到一定體積后，因其腫瘤逐漸增大的重力和瘤體壓迫結(jié)果，才逐漸產(chǎn)生吞咽困難、呼吸困難等臨床癥狀。(3)腫瘤組

8、織學(xué)分類分化較好：本組83例中，56例為良性腫瘤；27例惡性腫瘤中，24例為分化型癌，即為發(fā)展緩慢、預(yù)后較好的“低度惡性腫瘤”。(4)絕大多數(shù)為孤立性腫塊：腫瘤一般存在包膜或假包膜，與鄰近組織粘連不明顯，主要是膨脹性生長，有不同程度的活動性。即使是惡性變的腫瘤，多數(shù)亦局限在瘤體或腺體包膜內(nèi)，其體積增大多為突發(fā)性，在長期緩慢增長的基礎(chǔ)上，因瘤體內(nèi)組織缺血、壞死、液化、出血等致瘤體體積迅速增大。(5)轉(zhuǎn)移率低：本組27例惡性腫瘤除2例發(fā)生肺腦轉(zhuǎn)移外，其他病例未發(fā)現(xiàn)有遠處器官組織轉(zhuǎn)移。5例病例于復(fù)查隨訪時臨床檢查可觸及頸淋巴結(jié)腫大，均行穿刺細胞學(xué)檢查，其中4例為陽性。本組27例惡性腫瘤病例中11例行

9、甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后病理證實有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者6例。    1.4 合并癥 本組83例患者伴有1種或1種以上合并癥，其中患慢支肺氣腫21例，高血壓18例，冠心病15例，心律失常6例，糖尿病3例，腎功能不全2例，肝硬化3例，消化性潰瘍病7例，前列腺肥大4例，腦血管意外后輕度偏癱1例，升結(jié)腸癌術(shù)后1例，膽囊單純性結(jié)石2例。    1.5 治療經(jīng)過 全組病例行單純手術(shù)治療者80例；手術(shù)加放療或其他輔助治療者3例。全部病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中行氣管切開者29例，術(shù)后行氣管切開者2例。  &#

10、160; 1.6 手術(shù)方式 本組施行單側(cè)腺葉加峽部切除者49例；行單側(cè)腺葉加峽部加對側(cè)腺葉部分切除者21例；行聯(lián)合根治術(shù)者11例；行單側(cè)腺葉及峽部切除加分期頸淋巴結(jié)清掃術(shù)者2例；無手術(shù)死亡病例。    2 結(jié)果    56例良性腫瘤術(shù)后觀察6個月10年無復(fù)發(fā)；27例惡性腫瘤中，1例術(shù)后第15個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移全身衰竭死亡，1例術(shù)后第6年因腦血管意外死亡，1例術(shù)后第8年出現(xiàn)肺腦廣泛轉(zhuǎn)移全身衰竭死亡，其余病例隨訪至今仍健在。    3 討論   

11、; 巨大型甲狀腺腫瘤以良性者居多，其生長方式主要為膨脹性生長。雖體積巨大，但一般與周圍組織無明顯粘連，手術(shù)切除效果良好。甲狀腺瘤可引起甲狀腺功能亢進且10%有惡變的可能1。惡性者多為分化型癌，生物學(xué)行為屬“低度惡性”，病程較長，發(fā)展緩慢，可長期局限在瘤體內(nèi)或腺體包膜內(nèi)。除壓迫癥狀外，早期一般對周圍組織不產(chǎn)生侵襲性損傷，手術(shù)切除效果較好。少數(shù)惡性腫瘤與周圍重要組織器官有粘連，通過手術(shù)切除其全部或大部分，亦可起到改善癥狀、延緩發(fā)展的作用。在此基礎(chǔ)上，配合放療或其他輔助治療亦可達到較好的療效。因此，首次手術(shù)要盡量爭取徹底干凈切除。對病程短、生長迅速、腫塊固定、考慮或已證實為未分化型癌者，手

12、術(shù)治療應(yīng)慎重。    巨大甲狀腺腫瘤由于體積大，病史一般較長，因腫瘤長期壓迫的結(jié)果，鄰近器官常有不同程度的移位、變形，尤其是氣管常被擠壓變形、狹窄或軟化。因此術(shù)中術(shù)后保持呼吸道通暢甚為重要，是手術(shù)安全和減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組病例均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)中發(fā)現(xiàn)氣管有變形狹窄或疑有軟化者均行氣管懸吊，必要時行預(yù)防性氣管切開，本組術(shù)中行氣管切開者29例，術(shù)后行氣管切開者2例，實踐證明效果良好，是巨大甲狀腺腫瘤手術(shù)安全和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要手段。    巨大甲狀腺腫瘤以良性者多見，雖體積巨大，但因呈膨脹性生長，

13、對周圍組織無明顯浸潤，故能長期生存而不危及生命；而惡性腫瘤則因呈浸潤性生長，體積不甚大時即可產(chǎn)生嚴重癥狀或致命性損害，體積能增至巨大者為數(shù)不多。此點對術(shù)前診斷、決定治療方案及評估預(yù)后有重要意義。    2.1 手術(shù)注意事項 巨大甲狀腺腫瘤共同點是血供豐富。其動、靜脈均代償性增多、增粗，使瘤體的表面血管充盈、豐富脆弱或易產(chǎn)生粘連而使解剖位置變異復(fù)雜。由于巨大的瘤體極易出血且止血棘手，從而增加了手術(shù)過程的難度及手術(shù)危險性。因此術(shù)前應(yīng)充分備足血源，術(shù)中除遵守嚴格的瘤體止血原則外，手術(shù)力求術(shù)野清楚，瘤體顯露充分，解剖清楚，手術(shù)操作做到細柔有序，應(yīng)盡量避免先結(jié)扎切

14、斷靜脈而加劇創(chuàng)面的滲血。血管的結(jié)扎安全可靠，以免術(shù)后發(fā)生大出血。手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)在術(shù)區(qū)置負壓引流管引流，以保證術(shù)后能充分了解傷口滲血情況，防止術(shù)后出血引起窒息等其他可能發(fā)生的并發(fā)癥而危及生命。    2.2 合并癥及術(shù)后并發(fā)癥 本組半數(shù)患者為中老年人，其中伴有心血管疾病者39例，呼吸系統(tǒng)疾病21例。由于合并癥不同程度的存在，使手術(shù)的適應(yīng)證受到一定的限制困難，術(shù)后的并發(fā)癥相應(yīng)增加。因此，術(shù)前應(yīng)著重短期有效的合并癥防治和充分的術(shù)前準備，最大限度地提高手術(shù)安全系數(shù)，防止術(shù)后并發(fā)癥。對術(shù)后患者，應(yīng)嚴密監(jiān)護觀察。對于已經(jīng)氣管切開者應(yīng)加強氣管套管護理，保持氣管套管清

15、潔通暢，術(shù)后常規(guī)采用超聲霧化吸入，使分泌物容易排出，預(yù)防術(shù)后并發(fā)肺部感染的發(fā)生，可收到良好效果。對中老年患者盡量選擇有效而毒副作用小的抗生素控制感染，采取積極營養(yǎng)支持，保護心肺、肝腎功能，積極鼓勵患者早期床上活動和半臥位，密切注意全身情況變化，防止并發(fā)癥發(fā)生。    2.3 甲狀腺腫瘤體積大小與預(yù)后的關(guān)系 一般認為體積大者預(yù)后較差，復(fù)發(fā)率高2，3；國外學(xué)者Mazzaferri曾報道576例甲狀腺乳頭狀癌，原發(fā)癌1.5cm及1.5cm的復(fù)發(fā)率分別是12.7%和4.8%；死亡率分別是2.1%及0%，他將原發(fā)癌(T)2.5cm作為評定預(yù)后優(yōu)差的分界4，5。至于體積大小是否是預(yù)后主要相關(guān)因素，還有待進一步探討。 【參考文獻】    1 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)，第3版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，1998，381.    2 王長智.甲狀腺癌的外科治療.天津醫(yī)藥，1984，9：545.    3 李樹玲.頭頸腫瘤學(xué).天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993，717.   &