激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變86例

1、激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變86例【摘要】 目的：評(píng)價(jià)激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC）的療效。方法：選擇2003-01/2005-03間我院門(mén)診就診的經(jīng)眼底熒光血管造影檢查確診的CSC患者86例(92眼)，并應(yīng)用激光對(duì)眼底熒光滲漏點(diǎn)進(jìn)行直接光凝。結(jié)果：激光治療CSC治愈率高達(dá)88，而且平均視力有了很大的提高。結(jié)論：激光治療中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病是一種有效和可靠的治療方法。它封閉滲漏點(diǎn)準(zhǔn)確，能明顯縮短病程，提高視力和治愈率，改善視功能，降低復(fù)發(fā)率。 【關(guān)鍵詞】 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 0引言 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorio

2、retinopathy，CSC)是一種常見(jiàn)的、病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變。將激光應(yīng)用于臨床治療CSC是最有效的方法之一。我們選擇2003-01/2005-03間我院門(mén)診就診的經(jīng)眼底及眼底熒光血管造影（FFA）檢查確診的86例（92眼）CSC患者為樣本，研究臨床CSC的激光療效。 1對(duì)象和方法 1.1對(duì)象 患者的基本資料為：男62例，女24例；年齡2152（40.14.24）歲；就診時(shí)間2d5mo；單眼發(fā)病80例，雙眼發(fā)病6例，右眼43眼，左眼49眼；就診視力為0.11.5，視力分布情況見(jiàn)表1。 1.2方法 1.2.1眼底熒光血管造影檢查 按常規(guī)把200g/L熒光素鈉注射液2.

3、53.0mL在2s之內(nèi)快速推注于肘靜脈內(nèi)，黃斑部熒光素滲漏點(diǎn)開(kāi)始顯影時(shí)進(jìn)行拍照并確定其位置，觀察滲漏擴(kuò)散形態(tài)。經(jīng)FFA檢查，有明顯熒光滲漏，墨漬樣擴(kuò)散61眼，炊煙狀為9眼，蘑菇狀為11眼，其余11眼不明顯擴(kuò)散狀。其中7眼經(jīng)FFA檢查有大于2個(gè)以上的熒光滲漏點(diǎn)，其位置與黃斑中心凹距離各有不同。 1.2.2 激光治療 激光治療前，檢查患者裸眼視力、矯正視力，給予美多麗、2.5g/L托吡卡胺眼藥水充分?jǐn)U瞳，5g/L愛(ài)爾卡因表面麻醉后，放置Goldman三面鏡。采用氬氪激光機(jī)中的氬綠激光，瞄準(zhǔn)FFA造影片上熒光滲漏點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的眼底病變部位，設(shè)置激光參數(shù)，直接光凝滲漏點(diǎn)。激光波長(zhǎng)514.5nm,光斑直徑5

4、0100m，輸出功率50140mW ，曝光時(shí)間0.10.2s。需要注意的是輸出功率大小、使用的波長(zhǎng)、視網(wǎng)膜脫離程度和視網(wǎng)膜下積液的成分有關(guān)。12mo后復(fù)診，根據(jù)自覺(jué)癥狀、眼底所見(jiàn)、視力恢復(fù)情況或再次造影檢查來(lái)確定是否為治愈。對(duì)于未治愈者，應(yīng)慎重對(duì)待是否追加施行光凝治療，或采用其它治療方法。療效判定：根據(jù)視力提高程度、視網(wǎng)膜下積液多少、自覺(jué)癥狀改善情況和熒光造影檢查結(jié)果，把療效劃分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效。 2結(jié)果 86例92眼CSC患者通過(guò)激光治療，其中81眼一次光凝成功，治愈率為88。多數(shù)經(jīng)激光治療12mo后，視物變形和中心暗點(diǎn)癥狀消失，漿液性滲出吸收，黃斑區(qū)水腫消退，中心凹反光重現(xiàn)，視力有明顯提

5、高，F(xiàn)FA復(fù)查結(jié)果證實(shí)滲漏點(diǎn)封閉良好，并且未見(jiàn)異常表現(xiàn)。CSC患者激光治療后平均視力有了很大提高（表1）。分析發(fā)現(xiàn)，患者視力恢復(fù)期不等，有的患者術(shù)后2wk視力明顯改善，有的2mo以后才可恢復(fù)，且與年齡無(wú)關(guān)；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，激光治療后視力恢復(fù)、視力變化程度與熒光滲漏位置、發(fā)病時(shí)間均沒(méi)有直接的關(guān)系，而且治療前視力越低，術(shù)后改善程度越好。 3討論 一般認(rèn)為，CSC是由于后極部脈絡(luò)膜毛細(xì)血管循環(huán)障礙引起視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)損傷、屏障功能破壞所致的黃斑區(qū)神經(jīng)視網(wǎng)膜與RPE發(fā)生漿液性脫離為特征的疾病。隨著FFA應(yīng)用于臨床，證實(shí)了CSC的基本病理改變是RPE的屏障功能異常。 從CSC的發(fā)病因素方面看，糖皮質(zhì)激

6、素能夠影響黃斑區(qū)RPE的兒茶酚胺的循環(huán)，應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素不但可以導(dǎo)致CSC，而且加重CSC患者病情，可見(jiàn)體內(nèi)高糖皮質(zhì)激素可能是CSC的一個(gè)致病因素。Tittl等1對(duì)230例CSC患者進(jìn)行連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)，有21例在發(fā)病初曾因全身性疾病而應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。另外，采用靜脈注射兒茶酚胺能夠使靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物發(fā)生CSC，而且CSC患者中發(fā)現(xiàn)尿中兒茶酚胺排泄量增多，這些都提示體內(nèi)兒茶酚胺水平增高與CSC的發(fā)病有關(guān)。此外，CSC有男性發(fā)病傾向，與心理因素、免疫功能紊亂也有一定的關(guān)系。 從CSC的發(fā)病機(jī)制方面看，CSC的發(fā)病與CSC患者體內(nèi)內(nèi)源性或外源性糖皮質(zhì)激素升高有關(guān)。糖皮質(zhì)激素過(guò)多可以使毛細(xì)血管脆性及滲透性增

7、加，進(jìn)而導(dǎo)致脈絡(luò)膜循環(huán)障礙，液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下；它還可以使血液呈高凝狀態(tài)，使脈絡(luò)膜灌注減少。研究發(fā)現(xiàn)，在脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞上均有糖皮質(zhì)激素受體，糖皮質(zhì)激素可能調(diào)節(jié)和影響這些器官組織的代謝和功能而導(dǎo)致CSC。CSC患者在使用激素治療后會(huì)加重病情也提示激素與CSC的發(fā)生發(fā)展有一定的關(guān)系。百事通 吲哚青綠造影 (ICGA)發(fā)現(xiàn)患眼早期脈絡(luò)膜充盈遲緩，晚期高灌注，表明 CSC有明顯的脈絡(luò)膜循環(huán)紊亂，為進(jìn)一步闡明CSC的發(fā)病機(jī)制提供了依據(jù)。ICGA發(fā)現(xiàn)CSC患者不僅有RPE滲漏性改變，而且脈絡(luò)膜充盈遲緩、脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和靜脈擴(kuò)張、脈絡(luò)膜血管通透性增高、色素上皮脫離和隱性色素上皮脫離。 眼底血管熒光

8、造影 (FFA)發(fā)現(xiàn)，CSC患者視網(wǎng)膜色素上皮層的屏障功能出現(xiàn)障礙，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的滲漏液經(jīng)過(guò)此受損區(qū)進(jìn)入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層積存所致2。此外，慢性高糖皮質(zhì)激素狀態(tài)或利用外源性糖皮質(zhì)激素治療可以提高交感腎上腺素軸的活性及其反應(yīng)性，這可能與兒茶酚胺在CSC的發(fā)生中共同起作用。兒茶酚胺可能是作用于脈絡(luò)膜血管的腎上腺素能受體，導(dǎo)致環(huán)腺苷酸釋放，而環(huán)腺苷酸可能導(dǎo)致血管及RPE改變，從而導(dǎo)致CSC的發(fā)生。 從CSC的臨床治療方法看，目前尚不能證實(shí)藥物對(duì)CSC治療有顯著療效3?？诜椎０蹦苁笴SC病程縮短，短期內(nèi)提高視力，但無(wú)法提高療效和控制復(fù)發(fā)；、腎上腺素受體阻滯劑可通過(guò)改善脈絡(luò)膜微循環(huán)而達(dá)到治療CSC的

9、目的；維生素C、E，路丁安洛血等可減少毛細(xì)血管通透性。中醫(yī)藥治療方面，采用辨證分型治療、分期治療、專(zhuān)方專(zhuān)用、中藥針劑、穴位注射等，均具有一定的療效。另外，高壓氧治療能夠提高血氧分壓、血氧含量、氧儲(chǔ)量和氧有效彌散距離，使視網(wǎng)膜及其上皮和脈絡(luò)膜獲得足夠氧供，減少脈絡(luò)膜滲漏，恢復(fù)色素上皮層的屏障功能，促進(jìn)滲出液吸收。 將激光應(yīng)用于臨床治療CSC是目前最有效的方法之一。眼底熒光血管造影發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)是激光治療CSC的前提，通過(guò)FFA可了解視網(wǎng)膜色素上皮的影響程度，并可以明確滲漏程度、滲漏點(diǎn)的多少以及分布，為激光封閉滲漏點(diǎn)提供治療依據(jù)，在臨床上對(duì)了解其發(fā)病機(jī)制和對(duì)治療評(píng)價(jià)具有特別重要的意義。激光封閉滲漏點(diǎn)的

10、機(jī)制在于將光能轉(zhuǎn)化為熱能，促使視網(wǎng)膜色素上皮層細(xì)胞增生，封閉破裂的細(xì)胞間聯(lián)系和Bruch膜缺損，使受到破壞的色素上皮屏障功能得到恢復(fù)4。一方面是利用光凝破壞失代償?shù)腞PE細(xì)胞，刺激正常的RPE細(xì)胞增生，形成新的脫色素KPE細(xì)胞覆蓋光斑區(qū)，建立起正常的血-視網(wǎng)膜屏障。另一方面可以刺激改善相應(yīng)區(qū)域脈絡(luò)膜毛細(xì)血管血循環(huán)，形成新的液體通道，由于脈絡(luò)膜的抽吸作用，使神經(jīng)上皮下液體經(jīng)由該通道流向脈絡(luò)膜5,6。 本研究中利用激光光凝，CSC一次治愈率高達(dá)88。光凝滲漏點(diǎn)1mo后，視網(wǎng)膜下積液吸收，硬性滲出不同程度吸收，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫逐漸消退，患者自覺(jué)視力有明顯改善。可見(jiàn)激光治療CSC不僅治愈率高，病程短，

11、復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，而且是一種安全、有效、可靠的治療手段。當(dāng)然，激光治療也有一定局限性，尤其是熒光素滲漏點(diǎn)位于黃斑中心凹附近，可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p壞患者的視力。 激光治療CSC過(guò)程中需要注意的幾點(diǎn)是：光凝前要仔細(xì)對(duì)照FFA造影片，明確熒光滲漏點(diǎn)的數(shù)量，精確定位滲漏點(diǎn)；光凝時(shí)要合理掌握激光的光斑大小、嚴(yán)格控制曝光時(shí)間及激光能量，離中心凹200500m范圍內(nèi)盡量不要直接進(jìn)行光凝治療，而且治療過(guò)程中要取得患者很好配合。 目前，在CSC發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚的情況下，采用激光治療CSC不失為一種很好的臨床治療方法。相信隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)CSC發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高，各項(xiàng)基礎(chǔ)、臨床研究的深入，CSC臨床治療一定會(huì)有更大的突破?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 Tittl MK, Spaide RF, Wong D, Pilotto E, Yannuzzi LA, Fisher YL, Freund B, Guyer DR, Slakter JS, Sorenson JA. Systemic findings associated with central serous chorioretinopathy. Am J Ophthalmol ,1999;128(1):63-682馮春陽(yáng).單眼中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變健眼的眼底熒光血管造影表現(xiàn).國(guó)際眼科雜志,2005;5(3):4783張開(kāi)顏,王開(kāi)麗,虞燕飛中心