保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)董事長執(zhí)行董事高級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表

1、保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)董事長（執(zhí)行董事）、局級(jí)管理人員任職資格申請(qǐng)表姓名擬任職務(wù)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)日期（印章）姓名性另y民族昭八、片出生年月治貌政面國籍證件名稱證件號(hào)碼學(xué)歷學(xué)位手機(jī)號(hào)碼E-MAIL通訊地址郵編現(xiàn)工作單位現(xiàn)任職務(wù)擬任職單位擬任職務(wù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷起止年月畢業(yè)學(xué)校專,業(yè)脫產(chǎn)/在職培訓(xùn)經(jīng)歷起止年月培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)單位培訓(xùn)證書工作經(jīng)歷起止年月工作單位、部門職務(wù)證明人及聯(lián)系方式工作業(yè)績及獎(jiǎng)懲情況申報(bào)事項(xiàng)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員應(yīng)對(duì)照如下事項(xiàng)如實(shí)申報(bào),!如有必要，可另附書面材料對(duì)有關(guān)事項(xiàng)作出說明。（一）無民事仃為能力或限制民事仃為能力人是（）否（）（二）因犯有貪污、賄賂、侵占財(cái)產(chǎn)、挪用財(cái)產(chǎn)或破壞社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序， 被

2、判處刑罰，執(zhí)仃期滿未逾5年，或因犯罪被剝奪政治權(quán)利，執(zhí)仃期滿未逾 5年是（）否（）（三）擔(dān)任因違法被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉的法定代表人或擔(dān)任破產(chǎn) 清算的公司、企業(yè)的董事或者廠長、經(jīng)理，并對(duì)被吊銷營業(yè)執(zhí)照、關(guān)閉或破1/ U產(chǎn)負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的，自該公司、企業(yè)破產(chǎn)清算完結(jié)之日起未 逾3年是（）否（）（四）擔(dān)任因違法被吊銷許可證的保險(xiǎn)公司或保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的董事、 事、高級(jí)管理人員，并對(duì)被吊銷許可證負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的， 許可證被吊銷之日起未逾3年是（）否（）（五）因違法行為或者違紀(jì)行為被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)取消任職資格的金融機(jī)構(gòu)的董事、監(jiān)事、局級(jí)管理人員，自被取消任職資格之日起未逾5年是（）

3、否（）（六）被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)決/£在一期限內(nèi)不得進(jìn)入金融仃業(yè)的，期限未滿是（）否（）后填（七）受金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)警告或者罰款未逾 2年是（）否（）（八）個(gè)人所負(fù)數(shù)額較大的債務(wù)到期未清償是（）否（）（九）正在接受司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察部門或金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的調(diào)查否（）是（）（十）中國保監(jiān)會(huì)規(guī)定不適合擔(dān)任局級(jí)管理人員的其他情形是（）否（）（-）曾受過其他刑事處罰是（）否（）（二）曾接受過司法機(jī)關(guān)、紀(jì)檢或監(jiān)察部門的審查是（）否（）（三）曾受過金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)的行政處罰是（）否（）其他 應(yīng)向 保險(xiǎn) 監(jiān)管 機(jī)構(gòu) 進(jìn)行 申報(bào) 的各 種情形（四）曾受過保險(xiǎn)行業(yè)組織處分是（）否（）（五）曾有故意不履行數(shù)額較大的到期債

4、務(wù)等不誠信行為是（）否（）（六）曾對(duì)重大工作失誤或經(jīng)濟(jì)案件負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（七）曾對(duì)保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為負(fù)有個(gè)人責(zé)任或直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任是（）否（）（八）申請(qǐng)時(shí)仍在保險(xiǎn)公司或其他保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)中工作或者持有股份是（）否。（九）曾被金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)不予許可、不予受理任職資格申請(qǐng)否（）是（）（十）還存在具他影響保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行任職資格審查、應(yīng)予申報(bào)的是（）否（）備注申請(qǐng)人應(yīng)提交的其他材料（）關(guān)于進(jìn)行任職資格審核的請(qǐng)示；（二）擬任用局級(jí)管理人員的決議；（二）擬任董事長（執(zhí)行董事）、高級(jí)管理人員身份證明、學(xué)歷證明、工作經(jīng)歷證明復(fù)印件；（四）申請(qǐng)人最近2年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；申請(qǐng)人有境外金融機(jī)構(gòu)從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)提交最近2年未受金融機(jī)構(gòu)所在地反洗錢重大行政處罰的聲明；（5） 最近3年的個(gè)人信用報(bào)告以及是否受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明，若受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；（6） 擬任重事長（執(zhí)行重事）、局級(jí)管理人員在存在潛在利益沖突的機(jī)構(gòu)中任職的，應(yīng)提交從原單位辭職的證明、辭職承諾書或者公司股東會(huì)、股東大會(huì)同意兼職的證明？作為保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)擬任高級(jí)管理人員，本人保證所提交的所有任職資格