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1、1 / 9枸m呻宛尢孝教師出國（境）研修申請表申請人姓名：_聯(lián)系方式：_推薦單位（學(xué)院）：_申報項(xiàng)目名稱：國家公派專項(xiàng)出國留學(xué)項(xiàng)目青年骨干教師出國研修項(xiàng)目可利用合作渠道：（：配套資助）填表時間：年 月 日-1 - / 9基本信息姓名性別岀生年月工號最高學(xué)歷畢業(yè)時間最高學(xué)位取得時間專技職務(wù)任職時間是否博碩導(dǎo)黨政職務(wù)現(xiàn)從事學(xué)科專業(yè)及研究方向?qū)偌壷攸c(diǎn)學(xué)科現(xiàn)工作單位（學(xué)院系教研室）國家、省、市、學(xué)校人才工程計劃入選情況（注明人才工程計劃名稱、入選年度）申請留字情況申請留學(xué)身份申報國別地區(qū)留學(xué)專業(yè)名稱具體研究方向重點(diǎn)資助學(xué)科專業(yè)代碼及名稱計劃留學(xué)單位計劃留學(xué)日期自年月至年月，共計個月申請資助期限自年月至

2、年月，共計個月是否享受過國家留基金委資助最后一次資助出國日期最后一次資助回國日期外語水平情況一外語種是否達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)類型境外學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷起止年月學(xué)習(xí)工作所在地區(qū)單位經(jīng)費(fèi)來源在外身份學(xué)習(xí)從事專業(yè)所獲學(xué)位證書國內(nèi)工作經(jīng)歷起止年月學(xué)校單位名稱主修專業(yè)內(nèi)容學(xué)習(xí)方式所獲學(xué)位證書國內(nèi)接受高等教育或進(jìn)修經(jīng)歷2 / 9主要學(xué)術(shù)成果.近五年（以遴選當(dāng)年月曰為計算截止期，下同）發(fā)表或?qū)绨娴闹匾撐?、論著情況論文、專著名稱發(fā)表時間期刊或?qū)绨嫔缑Q卷期頁收錄情況本人排名注：如本人系通訊作者請在“本人排名欄中注明.近五年取得專利情況專利名稱專利類型批準(zhǔn)時間專利號批準(zhǔn)號本人排名.近五年承擔(dān)或參與的主要教學(xué)、科研項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱及編號起止時間批準(zhǔn)立項(xiàng)部門參加類型本人排名注：“參加類型”指本人系主要負(fù)責(zé)，還是參加者。.近五年獲得獎勵情況獲獎名稱獲獎時間獎勵

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