第03章-骨關節(jié)炎27-42

1、第三章 骨關節(jié)炎廣東省人民醫(yī)院 張 曉骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA），是一種關節(jié)軟骨進行性消失，骨質(zhì)過度增生，臨床出現(xiàn)慢性關節(jié)疼痛、僵硬、肥大及活動受限的常見風濕病。一般認為OA與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關，關節(jié)勞損是OA發(fā)病的基礎。本病好發(fā)于50歲以上的中老年人，其患病率隨著年齡而增加，女性發(fā)病率高于男性。第一節(jié) 正常關節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)和生物學一、正常關節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)和生化特性正常的關節(jié)軟骨中主要是軟骨細胞和軟骨基質(zhì)，而無血管、淋巴和神經(jīng)供應。在不同的關節(jié)和關節(jié)內(nèi)的不同部位，軟骨細胞的密度和分布，軟骨細胞的特征和代謝功能也各不相同。在關節(jié)軟骨中，軟骨表面的細胞

2、呈水平方向排列，位于一層較厚的膠原表層內(nèi)，限制了一些物質(zhì)的進出。在表層下面，細胞散在，呈隨機排列，但細胞外基質(zhì)致密。再深層是放射層，細胞短柱狀排列，與移行區(qū)的軟骨細胞相比較，表現(xiàn)出部分代謝特征。最深層為鈣化層，軟骨組織中有鈣化物質(zhì)沉積，細胞或者無活性，或者具有部分功能?；|(zhì)成分圍繞在細胞周圍，正常的軟骨基質(zhì)具有6580的水分。大多數(shù)水分以蛋白多糖或者膠原的形式存在于纖維間隙，與滑液中的成分自由交換。一小部分軟骨水分與基質(zhì)成分緊密相連。水分在軟骨中并不是均勻分布的，軟骨表面水分約占80，軟骨深層約為65。在負重情況下，軟骨中的水分向表面流動，與一些親水性的細纖維有關。這就產(chǎn)生了一種增強的邊界潤滑

3、效應，在軟骨表面防止磨損過程中發(fā)揮重要作用。關節(jié)軟骨中一小部分無機成分以鈣鹽的形式沉積，約占組織干重的5。其他的物質(zhì)為兩種相互作用的大分子組成的復合物蛋白多糖（一種高分子聚合素）和型膠原。關節(jié)軟骨中8090的蛋白多糖（proteoglycan，PG）以大的聚合體形式存在，被稱作聚合素（aggrecan）。這種分子含有一個大的核心蛋白（分子量為 245 kD），將近 100個4-硫酸軟骨素（chondroitin-4 sulfate）、6-硫酸軟骨素和硫酸角質(zhì)素等糖胺聚糖（glycosarninoglycans，GAGS）組成的側(cè)鏈與核心蛋白間以非對稱形式連接。型膠原含有3個1（）鏈（而型膠原包

4、括2個1鏈和1個2鏈）。與型膠原比較，型膠原可溶性略低，羥賴氨酸的濃度和糖基化程度更高。而且，編碼1（）的基因與編碼1（）的基因不同。此外軟骨中含有低濃度的、和型膠原，實驗研究證實，型膠原作為“膠”，在型膠原纖維之間發(fā)揮粘結(jié)作用，并且對透明質(zhì)酸-聚合素也具有一定的親和力。型膠原在軟骨內(nèi)骨化時出現(xiàn)，在軟骨骺端最為豐富，這是肥大區(qū)的一個典型特征，并且有利于軟骨鈣化。二、正常軟骨基質(zhì)的代謝研究表明，新合成的膠原具有很長的半衰期，但是也有報道一小部分膠原具有很高的轉(zhuǎn)換率，半衰期僅為幾個月。支持后一觀點的證據(jù)是軟骨中存在基質(zhì)金屬蛋白酶家族（MMPs）；其中包括MMP-3（基質(zhì)溶素），MMP-9（92 k

5、D，明膠酶）和MMP-13（膠原酶），具有較強裂解性能，但此酶需要基質(zhì)溶素和其他一些輔助因子的活化，如滑膜和軟骨中的 IL-1和其他一些細胞因子方能發(fā)揮功能。盡管存在很大的代謝異質(zhì)性，關節(jié)軟骨內(nèi)蛋白多糖的轉(zhuǎn)換速率較軟骨膠原快得多。少量蛋白多糖的半衰期短至8 d。一些硫基化的GAGs半衰期為45 d（兔軟骨）或者250600 d（人軟骨）?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）降解正常關節(jié)軟骨中的聚合素。在體內(nèi)，其切割位點位于聚合素中心蛋白內(nèi)341-天冬氨酸的27PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建結(jié)合位點。將人聚合素與重組的MMP-3及其他MMPs（包括MMP-1、

6、-2、-7、-8、-9、-13）一起孵育，分析體外情況下的切割位點。正常人軟骨中的聚合素被一種或者幾種基質(zhì)金屬蛋白酶降解，通過應用抗帶有341-天冬氨酸的G1基團的C末端多肽的抗血清和Western免疫印跡雜交檢測人滑液中帶有342-苯丙氨酸的氨基末端，結(jié)果表明切割位點與在體情況相一致。341-342氨基酸結(jié)合鍵的切割并不是正常關節(jié)軟骨中聚合素降解的惟一位點。正?；蛘逴A情況下，聚合素的降解產(chǎn)物被釋放進入關節(jié)液中，研究發(fā)現(xiàn)降解過程還包括核心蛋白球形結(jié)構(gòu)域中373谷氨酸和374丙氨酸的結(jié)合鍵。負責這一切割的酶還沒有被最終確定，但是已經(jīng)被命名為“聚合素酶”。聚合素酶可能是一種膜相關的蛋白酶，在細胞

7、膜表面或者附近激活。應用特異的抗血清進行的免疫組織化學研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，在體內(nèi)聚合素的降解位點在373374之間，而非MMP的切割位點。目前尚不清楚這兩種降解活性在正常關節(jié)軟骨中聚合素的穩(wěn)態(tài)轉(zhuǎn)換之間的相對重要性。胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和TGF-也能促進聚合素和膠原的合成。在正常的關節(jié)軟骨中，這些細胞因子通過內(nèi)分泌、自分泌和旁分泌發(fā)揮基質(zhì)代謝的調(diào)節(jié)作用。它們可以通過增加蛋白多糖的合成和減少蛋白多糖的聚集來調(diào)節(jié)軟骨的合成和分解代謝，并因此減少基質(zhì)中聚合素的丟失。三、關節(jié)軟骨大分子的生物力學效應盡管肌肉等軟組織和軟骨下骨在分散負荷過程中發(fā)揮重要作用，但仍有許多負荷傳遞給軟骨。負重關節(jié)長期受到

8、局部高負荷，骨可能很快就會被關節(jié)內(nèi)的摩擦力所磨損。因為蛋白多糖的濃度很高，關節(jié)軟骨內(nèi)具有很低的水透過性，這將在軟骨受壓時限制組織間液從表面丟失。因此，一旦承受負荷，盡管軟骨內(nèi)的壓力很快升高，組織卻發(fā)生緩慢變形，使水分在關節(jié)表面形成液壓膜。當去除壓力后，表面的液體膜被重新吸存。蛋白多糖分子帶有很高的負電荷，可以使它們含納大量的水分。膠原網(wǎng)架對于蛋白多糖的限制可以使組織內(nèi)部獲得很高的膨脹壓力。這種壓力即使在無負荷的情況下也可以達到3個大氣壓。但是，正常的關節(jié)軟骨在放入低滲液中時并沒有膨脹表現(xiàn)，因為蛋白多糖的這種膨脹特性已經(jīng)被膠原網(wǎng)架內(nèi)強的張力作用所平衡。在負重情況下，膠原網(wǎng)架較非負重情況下具有更大

9、的張力。當一種壓力作用在關節(jié)軟骨時，盡管水的流動被高的組織壓所阻礙，使組織具有較低的透水性，但是蛋白多糖膠很容易從負荷區(qū)域移開。這種壓力梯度限制軟骨內(nèi)組織液向上流動，軟骨下骨則限制向下流動。水的流動，主要被膠原網(wǎng)架限制在外側(cè)。網(wǎng)架因此接受由負荷中心傳導來的作用力，向量與關節(jié)表面平行。因此，關節(jié)軟骨的張力在這一方向較垂直于關節(jié)面的方向要大。生理范圍內(nèi)間斷的靜水壓力是保持，甚至增加蛋白多糖或者膠原合成的主要因素，步行、跑步等活動是保持關節(jié)軟骨健康的主要因素，非負重或者臥床對于軟骨組織的代謝具有負面影響。第二節(jié) 病因OA的發(fā)生不是一種因素決定的，可能由多種因素誘發(fā)。關節(jié)構(gòu)成成分的改變（包括膠原、蛋白

10、多糖、軟骨細胞和軟骨下骨和滑膜）可能是本病發(fā)生的最初病理變化。一、年齡原發(fā)性OA的所有危險因素中，年齡是最強的相關因素。在影像學34期改變（可能已經(jīng)表現(xiàn)OA的臨床癥狀）與年齡的增加呈指數(shù)相關。但是在臨床癥狀明顯的OA中，年齡的增加并沒有導致疼痛和殘疾的增加，危險系數(shù)目前尚不清楚。OA與年齡的流行病學相關性往往使人產(chǎn)生一種印象，即OA是關節(jié)組織老化的結(jié)果。對于老年個體關節(jié)軟骨的研究顯示，單純年齡不構(gòu)成OA的病因，但是卻提示細胞隨著年齡老化而發(fā)生的改變易于發(fā)生這種疾病。28PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建OA病程十分緩慢，早年的關節(jié)損傷若干年后才表現(xiàn)出O

11、A的改變。關節(jié)生物力學上發(fā)生的與年齡相關的改變對于OA疾病發(fā)生也十分重要。隨著年齡的增長，關節(jié)的接觸面積逐漸增加，原因尚不清楚，可能與血流的進行性減少，導致骨與軟骨交界處改建率降低有關。關節(jié)幾何學方面的改變可能影響關節(jié)軟骨的營養(yǎng)并改變負荷的分布，原來不承重的部位現(xiàn)在容易受到壓力的改變。因為結(jié)締組織的生化組成在其承受的機械負荷下可以發(fā)生改變，所以因為功能需求改變所發(fā)生的正常反應極可能被錯誤的描述成年齡因素所致。二、肥胖體重過重可增加負重關節(jié)的負荷。肥胖可以導致整個運動系統(tǒng)姿勢和步態(tài)的改變，因此必須考慮體重對關節(jié)生物力學的影響。在人體，肥胖與膝關節(jié)的癥狀性OA的增加有關，而與其他部位OA無必然關系

12、。肥胖是OA發(fā)生的一個危險因素，而不僅僅是結(jié)果。肥胖患者主要表現(xiàn)膝關節(jié)內(nèi)翻畸形。在這種情況下，重力集中在膝關節(jié)內(nèi)側(cè)間室的軟骨，所以肥胖的人群最容易發(fā)生膝關節(jié)的退行性改變。三、關節(jié)軟骨基質(zhì)的原發(fā)改變盡管很少有證據(jù)支持關節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)的改變是大多數(shù)OA的原發(fā)環(huán)節(jié)，但是干骺發(fā)育不全和多發(fā)OA家系中幾代人中都發(fā)現(xiàn)有型膠原的cDNA上點突變，從而使這一領域成為研究熱點。Jimenez等人發(fā)現(xiàn)，遺傳型OA的發(fā)生除了與型膠原 31外顯子發(fā)生 Arg519-Cys點突變以外，還與關節(jié)軟骨其他一些基因的突變有關，其中包括型、型和型膠原以及COMP（軟骨寡基質(zhì)蛋白）等。局部因素，例如關節(jié)承受的應力和關節(jié)變形程度

13、，影響了OA在一些關節(jié)中的外觀表現(xiàn)，但是在其他關節(jié)中則沒有表現(xiàn)。其他一些證據(jù)也能支持軟骨基質(zhì)的改變導致OA的發(fā)生，包括血色病。Wilson病、褐黃病關節(jié)病、痛風性關節(jié)炎和焦磷酸鈣雙水化合物沉積癥（CPPD）晶體沉積病。在這些疾病中，含鐵血黃素、銅和尿黑酸性聚合物或者CPPD單尿酸鹽晶體沉積在基質(zhì)內(nèi)，直接導致軟骨細胞損傷，間接導致組織的硬度增加，從而產(chǎn)生關節(jié)軟骨的退行性改變?；|(zhì)中以上物質(zhì)的沉積所導致的生物化學和生理化學的改變目前尚不清楚。四、軟骨代謝異常OA軟骨細胞合成與分解代謝活動與正常的軟骨細胞不同。這些改變是表型上的，與環(huán)境因素無關。在這方面，最明顯的是細胞的DNA復制能力，在骨生長停滯

14、以后正常軟骨細胞往往喪失或者被抑制。OA關節(jié)軟骨和正常人的軟骨在體內(nèi)合成或者分解活動的不同之處，在體外也同樣存在。這些持久性的改變是原發(fā)性還是屬于繼發(fā)性目前尚不清楚。五、創(chuàng)傷如果骨折后復位不佳，或者關節(jié)表面不光滑，將很快導致OA的發(fā)生，如先天性髖脫位，反復發(fā)生的髖骨脫位和由于骨壞死導致的關節(jié)面外形改變。目前尚不知道是否更輕微的創(chuàng)傷可以導致OA的發(fā)生。例如，長期反復脈沖式承受負荷是否會引發(fā)代謝、生化和生物力學改變，進而導致OA的發(fā)生？亞骨折水平的創(chuàng)傷可以加速軟骨鈣化區(qū)的改建，潮線增加，非鈣化區(qū)域變薄，這些是典型的OA改變。Radin等人研究表明，反復受傷將導致軟骨下骨質(zhì)變硬，軟骨磨損增加。盡管日

15、常鍛煉對于保持軟骨結(jié)構(gòu)和代謝功能十分重要，但反復的關節(jié)運動可以加速軟骨的退變。與OA發(fā)生相關聯(lián)的活動包括反復舉重、不良的工作姿勢、反復活動手關節(jié)以及一些增加關節(jié)負荷的體育運動。鍛煉計劃經(jīng)常是治療性的，但是應該仔細選擇，避免過量。剪切力敵對關節(jié)軟骨不易造成損傷。體外實驗中，關節(jié)在軟骨下骨承受最大負荷的情況下反復震蕩，軟骨也沒有磨損。但軟骨更易于在反復的沖擊負荷發(fā)生損傷，這可能導致軟骨的磨損加速。所以風鉆工人和壘球手肩、肘關節(jié)OA發(fā)生比例高，而拳擊運動員掌指關節(jié)和籃球運動員的膝關節(jié)易發(fā)生OA。29PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建六、骨代謝調(diào)控的改變體液、

16、滑液和軟骨源性的化學介質(zhì)和機械刺激一樣可以凋節(jié)軟骨細胞的合成過程。胰島素、前列腺素、熱休克蛋白、TGF-和滑膜與軟骨源性的IL-1和其他生長因子對正常軟骨和軟骨細胞代謝都具有一定的影響。軟骨細胞代謝途徑中底物的定性和定量改變、電解質(zhì)濃度以及負荷的改變都可以影響正常軟骨細胞合成與降解基質(zhì)的比率。OA中，軟骨基質(zhì)成分合成的增加與降解在很長一段時間內(nèi)保持同步甚至超過降解率。研究表明，軟骨細胞IGF-1基因的表達與OA形態(tài)學改變的嚴重程度成比例增加，因為IGF-1可以顯著減少正常情況下或者IL-1誘導的聚合素和HA的降解，并且與其他生長因子，EGF、FGF、TGF- 甚至PDGF一起協(xié)同促進軟骨細胞克

17、隆復制，從而延長OA的代償期。細胞因子的改變是OA的病因，還是軟骨細胞損傷以后的繼發(fā)性改變，仍有待進一步的實驗證實。了解OA合成代謝和分解代謝改變對軟骨的影響對OA發(fā)病機制的認識有重要意義。基因治療的研究結(jié)果間接表明，IL-1對于OA的疾病發(fā)生是重要的。將IL-1受體拮抗劑轉(zhuǎn)移到ACL切除后出現(xiàn)不穩(wěn)定的膝關節(jié)滑膜襯里層細胞中，可以減輕OA軟骨退變的嚴重程度。ACL切斷1個月后，轉(zhuǎn)人IL-1受體拮抗劑基因的關節(jié)中的軟骨病變較空白對照組軟骨病變嚴重性明顯降低。在SCID關節(jié)炎模型（RA的動物模型）中，將IL-1受體拮抗劑和IL-10共轉(zhuǎn)染給滑膜后，小鼠的關節(jié)軟骨得到保護。七、關節(jié)炎性病變過去認為，

18、OA與關節(jié)內(nèi)炎性改變無關。因此，許多人仍稱之為骨關節(jié)病，用來表述該病缺乏滑膜的改變。大多數(shù)情況下，OA的滑膜中僅有少數(shù)淋巴濾泡分布，滑液中淋巴細胞數(shù)目少于2 000/mm3，而且很少出現(xiàn)RA樣的滑膜血管翳。但是有時OA的確有滑膜炎癥發(fā)生，這可能是晶體誘導的滑膜炎（碳酸鈣和焦磷酸鈣鹽）或者軟骨的崩解產(chǎn)物在滑膜中沉積所致。例如，體外情況下，硫酸軟骨素可以激活Hageman因子，引發(fā)激肽通路。如果這種情況下發(fā)生在體內(nèi)，可能導致OA單核細胞浸潤和滑膜血管的增生。不管原因為何，低度滑膜炎可以導致關節(jié)囊纖維化和攣縮，從而引起疼痛和肌肉的痙攣。關節(jié)軟骨受力和酶性降解在關節(jié)表面產(chǎn)生的磨損顆粒，經(jīng)常出現(xiàn)在OA的

19、滑液中，并可以促進膠原酶和其他來自滑膜細胞和巨噬細胞水解酶的釋放。盡管較類風濕關節(jié)炎中少見，但是在OA中仍然可以見到免疫球蛋白和補體沉積在關節(jié)軟骨表淺區(qū)的膠原網(wǎng)架中。這提示由軟骨崩解后產(chǎn)物作為抗原引起的免疫復合物沉積，在關節(jié)內(nèi)慢性炎性反應中發(fā)揮作用。另外，IL-1和TNF可以抑制軟骨細胞合成蛋白多糖或者加速基質(zhì)蛋白多糖的降解。第三節(jié) 發(fā)病機制OA的病因目前尚不很清楚。在該病發(fā)生與發(fā)展過程中，關節(jié)軟骨發(fā)生很多生化、結(jié)構(gòu)和代謝改變，細胞因子也發(fā)揮十分重要的作用。但是，最終認為退行性改變是OA關節(jié)軟骨改變的根本原因，關節(jié)軟骨的軟化、破潰和局部剝脫以及關節(jié)邊緣骨與軟骨贅生物的形成是OA根本的病理改變，

20、并有相應的臨床癥狀。OA疾病過程中，病理改變的發(fā)生順序及它們之間的關系目前尚不完全明了，但關節(jié)軟骨是發(fā)生改變最主要的部位，也是與正常情況相比變化最大的組織。一、形態(tài)學改變關節(jié)軟骨表面開始僅表現(xiàn)斷裂，或者有短的裂縫，在組織學和組織化學染色上則表現(xiàn)出基質(zhì)均勻著色的改變。隨著疾病的進展，裂縫加深、表面潰瘍深達軟骨下骨。尤其以來自軟骨下骨血管造成的潮線分離較有意義。隨著疾病的進展，軟骨消失，軟骨下骨裸露。開始時，細胞數(shù)目增多，形成細胞簇或克?。?0個以上細胞為一簇）。邊緣骨贅（Osteophyte）具有不同的來源：覆蓋在骨表面的軟骨似乎是新軟骨，而不是降解的舊軟骨。骨贅往往是新形成骨，覆蓋以透明軟骨或

21、者纖維軟骨帽，結(jié)構(gòu)上具有很大的不規(guī)則性。30PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建二、生化改變OA軟骨中的水含量顯著增加。當將OA軟骨浸人水中時，軟骨明顯腫脹。蛋白多糖的濃度下降到正常的50以下，型膠原有增加，這些改變導致軟骨中水分含量增加和腫脹，進一步導致軟骨的變形。三、代謝改變OA軟骨細胞的基質(zhì)降解酶類的合成與分泌率明顯增加，并且與關節(jié)炎的嚴重程度密切相關。尤其是MMPs，降解細胞外基質(zhì)的所有成分，與循環(huán)系統(tǒng)中的纖維蛋白溶酶和局部合成的纖溶酶原一起，快速降解軟骨。在滑膜細胞和軟骨細胞產(chǎn)IL-1和TNF的作用下，軟骨細胞以酶原的形式分泌膠原酶、基質(zhì)溶素和

22、明膠酶在關節(jié)軟骨組織中還沒有發(fā)現(xiàn)一種特異的透明質(zhì)酸酶，但有證據(jù)表明，有一種到幾種溶酶體酶參與降解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素。研究表明，OA關節(jié)軟骨中硫酸軟骨素鏈長度的減少是由于滑液中透明質(zhì)酸酶的消化作用，后者在OA發(fā)生時，可擴散進人關節(jié)軟骨中。雖然透明質(zhì)酸的合成率比正常情況下增加，但是OA軟骨中透明質(zhì)酸的濃度仍然是降低的。OA中這些酶類活性增加的結(jié)果是蛋白多糖聚合物和亞基的降解，產(chǎn)生的蛋白多糖不能發(fā)生聚合。盡管OA的軟骨組織中蛋白多糖的濃度減低，在疾病的早期階段，蛋白多糖、膠原和非膠原蛋白、透明質(zhì)酸和DNA的合成是增加的，因此，OA盡管是一種退行性關節(jié)疾病，但是至少在一段時間內(nèi)，隨著病情的進展，

23、軟骨細胞的數(shù)目增多，這種明顯的矛盾性反應，也解釋了為什么與其他的關節(jié)炎相比，OA進展如此緩慢，有時按照形態(tài)學標準甚至是非進行性的。四、生物力學改變OA軟骨基質(zhì)蛋白多糖的丟失導致軟骨壓縮強度和彈性降低，水通透性增高。前者導致更大的力學應力作用于軟骨細胞，后者導致在軟骨承受壓力負荷時組織液丟失增多，基質(zhì)內(nèi)溶液的擴散增多，降解酶類及其抑制因子從滑液中進入軟骨，或者在軟骨細胞邊緣合成后穿過軟骨，發(fā)生相互作用導致軟骨蛋白多糖的丟失，產(chǎn)生受損而影響軟骨的自身潤滑作用。五、骨贅形成骨贅的發(fā)生可能是OA關節(jié)活動受限和疼痛的主要原因。骨贅的軟骨中含有大量的型膠原，骨贅中的硫酸化蛋白多糖在單體大小和主要成分為6-

24、硫酸軟骨素的組成上與正常的軟骨相似，但是相對缺乏硫酸角質(zhì)素，并且不具有與透明質(zhì)酸相互作用的傾向。OA骨贅發(fā)生的病理生理和其與軟骨變性的關系目前尚不完全清楚。實驗誘導的OA模型中，可以有骨贅形成，但關節(jié)軟骨基本正常。骨贅的形成增加了關節(jié)承受負荷的面積，并且在一些情況下與關節(jié)軟骨的早期退變有關。骨贅的形成可能是血管穿入變性軟骨基底層的結(jié)果，或者可能是關節(jié)邊緣的軟骨下骨小梁應力性骨折發(fā)生異常愈合的結(jié)果。在狗實驗性OA模型中，膝關節(jié)不穩(wěn)3 d后，就會出現(xiàn)關節(jié)周圍滑膜與骨膜和關節(jié)軟骨交匯的周邊部分骨贅形成。除了新的軟骨增生以外，骨性肥大也是OA的顯著特征，并且與血管化增加有關。另有研究顯示，骨性增生可能

25、緣自靜脈阻塞。在人髖關節(jié)OA中，靜脈造影顯示靜脈的引流發(fā)生明顯的改變，推測這可能因為髓竇受到軟骨下囊腫的壓迫和軟骨下小梁增厚，導致髓內(nèi)靜脈曲張形成。OA軟骨下囊腫的形成可能是因為滑液在壓力下經(jīng)過病變的軟骨缺陷進人軟骨下造成，也可能來自軟骨下骨的壞死區(qū)域。囊腫內(nèi)靜脈壓的升高和改建的骨小梁可能是OA疼痛的原因。不管骨贅形成的原因為何，關節(jié)制動可以有效的防止骨贅形成。應用糖皮質(zhì)激素可以在實驗性OA模型中明顯減少骨贅的大小和發(fā)生。31PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建第四節(jié) 臨床表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)本病起病緩慢，癥狀逐漸加重，其關節(jié)痛有以下特點：關節(jié)痛與活動有關，

26、休息后緩解；局限性晨僵，時間不超過30 min，活動后消失；病情嚴重者即使休息時也痛，受累關節(jié)常伴有壓痛，骨性肥大，骨性摩擦音及功能障礙，少數(shù)出現(xiàn)關節(jié)畸形。1.癥狀和體征 OA主要表現(xiàn)為受累關節(jié)的疼痛、腫脹、晨僵、關節(jié)積液及骨性肥大，可伴有活動時的骨擦音、功能障礙或畸形。（1）關節(jié)疼痛及壓痛：本病最常見的表現(xiàn)是關節(jié)局部的疼痛和壓痛。負重關節(jié)及雙手最易受累。一般早期為輕度或中度間斷性隱痛，休息時好轉(zhuǎn)，活動后加重，隨病情進展可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，或?qū)е禄顒邮芟蕖ｊP節(jié)局部可有壓痛，在伴有關節(jié)腫脹時尤為明顯。（2）關節(jié)腫脹：早期為關節(jié)周圍的局限性腫脹，但隨病情進展可有關節(jié)彌漫性腫脹、滑囊增厚或伴關節(jié)積液。

27、后期可在關節(jié)周圍觸及骨贅。（3）晨僵：患者可出現(xiàn)晨起時關節(jié)僵硬及黏著感，經(jīng)活動后可緩解。本病的晨僵時間較短，一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過半小時。（4）關節(jié)摩擦音：主要見于膝關節(jié)的OA。由于軟骨破壞，關節(jié)表面粗糙，出現(xiàn)關節(jié)活動時骨摩擦音（感）、捻發(fā)感，或伴有關節(jié)局部疼痛。（1）手：以遠端指間關節(jié)受累最為常見，表現(xiàn)為關節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨性膨大，稱赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)。而近端指間關節(jié)伸側(cè)出現(xiàn)者則稱為布夏爾（Bouchard）結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、疼痛和壓痛。第一腕掌關節(jié)受累后，其基底部的骨質(zhì)增生可出現(xiàn)方形手畸形，而手指關節(jié)增生及側(cè)向半脫位可致蛇樣畸形。（2）膝關節(jié)：膝關節(jié)受累在臨

28、床上最為常見。危險因素有肥胖、膝外傷和半月板切除。主要表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息后緩解。嚴重病例可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。（3）髖關節(jié)：髖關節(jié)受累多表現(xiàn)為局部間斷性鈍痛，隨病情發(fā)展可成持續(xù)性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)及臀部。髖關節(jié)運動障礙多在內(nèi)旋和外展位，隨后可出現(xiàn)內(nèi)收、外旋和伸展受限。（4）脊柱：頸椎受累比較常見?？捎凶刁w、椎間盤以及后突關節(jié)的增生和骨贅，引起局部的疼痛和僵硬感，壓迫局部血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應的放射痛和神經(jīng)癥狀。頸椎受累壓迫椎-基底動脈，引起腦供血不足的癥狀。腰椎骨質(zhì)增生導致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。（5）足：跖趾關節(jié)常有受累，除了

29、出現(xiàn)局部的疼痛、壓痛和骨性肥大外，還可以出現(xiàn)外翻等畸形。二、特殊類型的OA1.原發(fā)性全身性OA OA通常累及單個關節(jié)，但臨床上還可見到伴有Heberden結(jié)節(jié)的多關節(jié)OA，患者以遠端指間關節(jié)的骨性良性肥大為特征，主要發(fā)生在女性，在男性則形成較晚，具有明顯的遺傳傾向。此即原發(fā)性全身性OA（primary genralized osteoarthrltis）的主要特征。William Herbeden 首先對遠端指間關節(jié)的骨性良性肥大的意義提出質(zhì)疑，3年后，Haygarth提出一定有全身形式OA的存在。1857年，Adams對于這種形式關節(jié)炎進行了系統(tǒng)的描述。1926年，Cecil 和Archer

30、對關節(jié)炎進行了總體分類中，將遠端指間關節(jié)關節(jié)和近端指間關節(jié)結(jié)節(jié)性關節(jié)炎劃入退行性關節(jié)病中。Stecher以后發(fā)現(xiàn)，Heberden結(jié)節(jié)具有明顯的遺傳傾向，在女性為孟德爾遺傳，而男性為孟德爾隱性遺傳。以后研究發(fā)現(xiàn)，該病不僅累及手關節(jié)，而且在其他關節(jié)中也存在，并且一些患者中還出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，關節(jié)疼痛和僵硬地尤其明顯。kellgren和Moore等人提出一種看法，即將這種不同部位的關節(jié)炎與32PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建Herberden結(jié)節(jié)聯(lián)系起來，歸于一類。以此歸納全身性OA的特征為：主要累及中年婦女，平均發(fā)病年齡52歲，女性遠端指間關節(jié)背側(cè)結(jié)節(jié)具有

31、孟德爾顯性遺傳特性，而且存在另外一些遺傳因素決定其他癥狀。Kellgren在這一概念的基礎上認為男性發(fā)病較低是因為隱性遺傳方式。原發(fā)性全身性OA中，發(fā)病有時較急，呈炎性改變。但是與創(chuàng)傷和機械因素無關?；颊叱Ｓ幸归g燒灼樣疼痛，周期性發(fā)作。盡管病程較長，但是很少發(fā)生殘疾（Crippling）。血沉正?；蛘咻p度升高，RF陰性。很少發(fā)生關節(jié)積液，或者有少量正常表現(xiàn)的關節(jié)積液。經(jīng)常受累的關節(jié)包括腕掌關節(jié)、近端指間關節(jié)，脊柱的關節(jié)突關節(jié)和骶髂關節(jié)。Crain首先將全身型OA分為兩種征候群，即原發(fā)性全身性OA和侵蝕性炎性OA。該病包含很多疾病表現(xiàn)，侵蝕性炎癥性OA也在這一范圍內(nèi)。但是，另外一些患者則傾向于緩

32、慢發(fā)病并且較為隱匿，不具有炎癥癥狀和體征。手指常常逐漸發(fā)生結(jié)節(jié)狀畸形，偶爾伴以急性疼痛發(fā)作。4060歲之間的患者危險性最高，一些患者早年發(fā)病，一些患者傾向晚發(fā)，女性較男性易于累及。除了近端和遠端指間關節(jié)以外，第一腕掌關節(jié)經(jīng)常受累，魚際突起成方形。除了手以外，髖、膝和脊柱也常常受累。各個關節(jié)的X線表現(xiàn)與單個關節(jié)OA表現(xiàn)相似：關節(jié)間隙變窄。邊緣骨贅形成，靠近關節(jié)部分囊腫和囊腔形成，常在軟骨下區(qū)域有增大的海綿狀囊腫形成。但是，有些患者也具有與普通型多病灶性關節(jié)炎不同的特征，即關節(jié)突面增寬、脊狀突起、呈弓狀，使相鄰骨贅相互靠近形成“對吻型”，膝關節(jié)骨贅類似溶蠟樣改變，而明顯變尖的骨贅則較少見。一些X線

33、表現(xiàn)類似彌漫性特發(fā)性骨肥厚（DISH）。有時在全身型OA中還可以發(fā)現(xiàn)軟骨鈣化表現(xiàn)。全身型OA的預后較好因大多數(shù)關節(jié)運動不受累，疼痛和關節(jié)僵硬傾向于癥狀性發(fā)作。2.侵蝕性炎性OA 該病易于發(fā)生在絕經(jīng)期女性，通常在4555歲之間。對于絕經(jīng)期應用雌激素治療的女性傾向于晚發(fā)，一旦停用雌激素后，往往易于出現(xiàn)急性癥狀。該病存在很強的家族性傾向，而且男性多在60歲以后發(fā)病。突發(fā)的關節(jié)痛、腫脹和發(fā)紅、發(fā)熱，指間關節(jié)活動受限是這一疾病的典型癥狀。所有患者幾乎都存在對稱性遠端指間關節(jié)的結(jié)節(jié)樣畸形。第一腕掌關節(jié)最常受累。拇指、第2指和第3指的遠端指間關節(jié)較第4、5指常見。肥大關節(jié)表面皮膚發(fā)紅，壓痛陽性。遠端指間關節(jié)

34、輕度屈曲，不能完全伸直或者非常困難。也可以累及近端指間關節(jié)，但是僅為遠端指間關節(jié)的2/3。受累的關節(jié)多為對稱性。近端指間關節(jié)常常發(fā)生屈曲畸形，而疾病尚未累及遠端指間關節(jié)時，非常類似于RA的紐扣花畸形。掌指關節(jié)受累并不常見，但是并非所有患者都沒有改變，其中以拇指和第2掌指關節(jié)易于受累，而第3、4、5掌指關節(jié)受累罕見。第一腕掌關節(jié)受累約占1/3。此關節(jié)在人類進化過程中實際上近于消失，但是使拇指旋轉(zhuǎn)，可以形成對掌和握持，這也正是人類和動物的區(qū)別，但是這種進化的代價是該關節(jié)容易受到創(chuàng)傷誘發(fā)OA，而且原發(fā)性全身OA也易于累及該部位。在足部也容易發(fā)現(xiàn)類似的改變，但較手部少見。如果仔細檢查，還可以發(fā)現(xiàn)髖、膝

35、和脊柱關節(jié)的OA改變，雖然并不是都具有和手關節(jié)一樣的侵蝕性改變。手指的晨僵癥狀較為常見，但是持續(xù)時間略短，定位不像RA那樣廣泛，而且易于恢復。但是該病仍然容易和RA混淆。X線檢查常常表現(xiàn)關節(jié)間隙不規(guī)則變窄，關節(jié)邊緣或者關節(jié)面上發(fā)生侵蝕。相鄰侵蝕后易于發(fā)生內(nèi)側(cè)或者外側(cè)偏離。有時可以發(fā)現(xiàn)骨性強直。沒有骨膜新骨形成，但常見軟骨下骨硬化和骨贅以及骨端形狀改變。有時侵蝕性改變類似于痛風性關節(jié)炎，并且也容易發(fā)生于髖、膝關節(jié)?；け憩F(xiàn)更像類風濕關節(jié)炎，但是沒有柵欄樣改變和纖維性壞死表現(xiàn)?；ぶ谐４嬖诰植垦茉龆?，一些區(qū)域細胞浸潤。Cooke研究發(fā)現(xiàn)RA滑膜和軟骨中存在免疫復合物沉積。實驗室檢查除了血沉輕度升

36、高以外，對于該病診斷沒有特別意義。但是，部分患者將有發(fā)生類風濕關節(jié)炎的可能。此時，血沉明顯升高，RF陽性，滑膜活檢時也具有RA的典型表現(xiàn)，而且常常累及軟組織。侵蝕性炎性OA伴有明顯的手關節(jié)功能受限，急性炎癥發(fā)作加重病情引起不適。早年的文獻報道， 15的侵蝕性炎性OA可有類似于老年性RA樣的表現(xiàn)，但是預后較年輕發(fā)病的RA明顯好。筆者認為，部分侵蝕性OA可能就是老年性類風濕關節(jié)炎，只是由于對病史了解不夠，或早年對自身抗體等化驗方法的欠缺而誤診。對此類患者進行更深入的研究很有必要。33PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建3.彌漫性特發(fā)性骨肥厚 DISH是常常累

37、及中老年患者的一種疾病，病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，推測可能與遺傳、代謝-內(nèi)分泌和毒素作用有關。DISH的基本表現(xiàn)是韌帶鈣化和脊椎前外側(cè)的骨化，有時導致骨性強直。DISH也常常累及周圍的骨骼系統(tǒng)，以韌帶鈣化、骨贅和骨刺形成為主要表現(xiàn)。DISH的診斷多采用以下標準：至少連續(xù)四節(jié)椎體前外側(cè)面的鈣化和骨化；受累區(qū)域內(nèi)椎間盤間隙正常；沒有關節(jié)突關節(jié)強直；沒有骶骼關節(jié)侵蝕、硬化和融合；至少連續(xù)兩節(jié)椎體前外側(cè)面的鈣化和骨化；跟骨、鷹嘴或者髕骨骨刺；肌腱端骨化；50歲以上、胸椎僵硬。疼痛，脊椎活動保留而無纖維肌病綜合征的壓痛點；髕骨、肘關節(jié)、足跟周圍可以觸及散在的骨刺或者肌腱內(nèi)硬塊。診斷必須具有和；在此基礎

38、上，根據(jù)上述標準符合情況，分為以下三個診斷級別：確定診斷：；可能診斷：、；可疑診斷：和中的兩項或者、；確診標準的特異性較高，但是敏感性較低；可疑診斷有助于鑒定早期DISH。DISH以男性為主，臨床和尸檢發(fā)現(xiàn)男女比例約為21，最突出的臨床特征是僵硬，主要表現(xiàn)在胸椎，晨起明顯，白天逐漸緩解，深夜復發(fā)；容易在不活動、天氣潮冷時加重。另外一種癥狀是疼痛，多數(shù)患者表現(xiàn)胸椎輕微疼痛。而且，活動后加重，休息后緩解。一些患者往往在影像學明確診斷之前即有疼痛癥狀。周圍關節(jié)中足跟、肘關節(jié)、膝關節(jié)和肩關節(jié)等也常常受累。患者還常常出現(xiàn)吞咽困難，原因是頸椎骨贅壓迫食管，造成吞食固體食物非常困難。DISH患者偶爾出現(xiàn)神經(jīng)

39、異常，主要繼發(fā)于后側(cè)骨贅形成或者后縱韌帶鈣化。癥狀常常包括感覺異常，有時也有運動系統(tǒng)異常。排尿和排便異常和性功能障礙較少見。 體檢可見屈伸輕度受限和腰椎前凸減少，90%患者存在胸腰段脊柱壓痛，60患者頸椎壓痛；但是，沒有纖維肌痛綜合征的特征性壓痛點。在髕腱和股四頭肌腱中，肘關節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶以及肩關節(jié)三頭肌下滑囊中?？捎|及結(jié)節(jié)樣硬塊，而且外周關節(jié)常有活動受限。目前DISH多為對癥治療，尚不清楚能否改變疾病的自然病程。患者應當了解該病相對較良，不像其他脊柱關節(jié)病一樣具有致殘性。脊柱僵硬可以通過理療緩解，推薦患者進行游泳鍛煉，肥胖的患者要進行減肥，對乙酰氨基酚可以幫助緩解脊柱疼痛，而周圍骨性疼痛對N

40、SAID藥物反應良好。骨刺引起的疼痛可以采用封閉治療，無效時可以切除。4.髕骨軟化癥 該病以髕骨軟骨軟化為特點，并伴有膝關節(jié)OA變化?；颊咄芫靡郧熬哂邢リP節(jié)創(chuàng)傷病史，主訴膝前痛?；顒雍蠹又兀绕湓谏?、下樓時明顯。這樣的患者從坐位起立時，經(jīng)常需要用手輔助或者過度前屈身體，前移重心，往往提示膝關節(jié)疼痛。髕骨關節(jié)存在明顯疾病時常伴有股四頭肌萎縮。髕骨側(cè)方應力實驗陽性和Q角異常（正常不超過15°）對疾病診斷具有提示意義。主動屈伸膝關節(jié)，觀察髕骨軌跡，并檢查髕骨是否有彈響或者疼痛。膝關節(jié)正側(cè)位對髕骨關節(jié)病理改變的顯示作用有限。為了更好的反應髕骨關節(jié)面的情況，需要進行膝關節(jié)屈曲30°

41、;、60°和90°拍骸骨軸位相。關節(jié)造影和關節(jié)鏡檢可以直觀地顯示髕骨關節(jié)軟骨病變情況。該病應該注意與髕前滑囊炎、髕上或者內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合征以及脛骨結(jié)節(jié)或者髕骨下極骨突炎、力線不良、髕骨外側(cè)壓力過高綜合征以及反射性交感神經(jīng)萎縮征等相鑒別。第五節(jié) 實驗室檢查本病無特異性的實驗室檢查，通常ANA、RF陰性，ESR、CRP多正常。X線檢查有助于本病的診斷，典型改變隨不同病期而異，主要改變包括關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化，關節(jié)邊緣骨贅形成，骨囊性變以及畸形和半脫位。需注意的是，本病的臨床表現(xiàn)和X線變化往往不盡一致。34PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用

42、版本創(chuàng)建一、血液常規(guī)在無并發(fā)癥的OA，血細胞的構(gòu)成常常是正常的；除了偶爾急性發(fā)作時有白細胞增多外，很少有白細胞增多。血小板計數(shù)，是炎癥的非特異性標志，在全身急性發(fā)作時往往輕度增高，但是仍在正常范圍。二、血沉血沉多正常。但是，當臨床上急性發(fā)作或者全身多關節(jié)OA發(fā)生時，會有ESR以及其他急性期反應物質(zhì)的輕度升高。Kellgren等研究發(fā)現(xiàn)，在112例全身性OA患者中，59%的患者ESR少于20 mm/h，而34的患者在2040 mm/h之間，只有7的患者大于40 mm/h，ESR平均為19 mm/h，而單關節(jié)OA中，ESR均值為11 mm/h，而且后一組中，ESR值普遍低于20 mm/h。ESR明

43、顯升高（超過50 mm/h）應高度懷疑非相關的炎癥或者腫瘤并存。三、免疫學研究1.細胞免疫 應用淋巴細胞毒素生成實驗發(fā)現(xiàn)22例患者中有9例對蛋白多糖抗原敏感；而淋巴細胞轉(zhuǎn)化實驗顯示，14例患者中僅1例異常。目前，尚不清楚這種細胞免疫反應是否是導致關節(jié)軟骨破壞的原因或者僅僅反應了軟骨降解過程中蛋白多糖決定簇的暴露。2.體液免疫 OA患者血清類風濕因子（RF）陽性的發(fā)生率與正常人群一致。因為RF的陽性率隨著年齡的升高而增高，所以，估計OA患者中低濃度 RF約為520，而循環(huán)免疫復合物為陰性?？购丝贵w（ANA）與OA無關。少數(shù)情況下，OA患者表現(xiàn)低濃度的ANA，這與老年健康人群的表達情況相類似。OA

44、血清總的溶血性補體和各種不同的補體成分是正常的。四、滑液分析原發(fā)性OA中滑液分析總體上是非炎性的。但是滑液的量增加，粘滯性降低，輕度或者明顯的淋巴細胞增多，以及中等程度的蛋白量增加均提示輕度滑膜炎的存在。1.滑液量 OA患者的膝關節(jié)中滑液量可以正常（0.51.5 ml），也可以多達100 ml。但是在其他受累關節(jié)中滲出較少。X線表現(xiàn)輕度的軟骨磨損有時可以產(chǎn)生大量滲液，而X線表現(xiàn)嚴重的軟骨磨損關節(jié)積液量很少，甚至沒有。2.滑液外觀 滑液通常為黃白色，偶爾表現(xiàn)為血性或微紅色。關節(jié)積血常常發(fā)生在盂肱關節(jié)和不穩(wěn)定的膝關節(jié)，并且與關節(jié)急性疼痛發(fā)作、微小創(chuàng)傷或者活動增加有關。關節(jié)積血可能是增生的骨贅或者不

45、平整的關節(jié)面間研磨滑膜組織導致，在少數(shù)情況下，是由于軟骨下骨或者骨贅發(fā)生顯微骨折所致。在關節(jié)穿刺過程中常見血性滑液，而且滑液不能凝集。在原發(fā)性OA，滑液中的軟骨片段經(jīng)常表現(xiàn)為漂浮的白屑或者顆粒。在繼發(fā)于褐黃病的退行性關節(jié)病中，帶色素的軟骨片段可能表現(xiàn)為關節(jié)液中的胡椒色外觀。3.透明度 滑液總體為透明而清亮。但是，偶爾有輕度渾濁。4.粘滯性 粘滯性主要由滑液中的透明質(zhì)酸復合體決定。透明質(zhì)酸復合物包括相對分子質(zhì)量近200萬的未分支的糖胺聚糖大分子。該復合物由透明質(zhì)酸與葡萄糖氨雙糖二聚體卷曲成圓球形或者近圓球形構(gòu)像，這種構(gòu)像使共價集團在多聚體鏈上占有較大的空間結(jié)構(gòu)。透明質(zhì)酸解聚，或者滑膜中分泌聚合形

46、式不佳的透明質(zhì)酸復合體，或者透明質(zhì)酸復合體的構(gòu)像發(fā)生改變的情況下，導致粘滯性降低。5.粘蛋白 滑液酸化后透明質(zhì)酸鹽形成沉淀是粘蛋白凝集實驗的基礎。一滴滑液加人4倍體積的2醋酸，并以玻璃棒混勻，最終的粘蛋白沉淀（透明質(zhì)酸-蛋白）反應了透明質(zhì)酸的聚合程度。一般情況下，即使粘滯性明顯降低，OA的滑液粘蛋白凝集實驗正常，而類風濕關節(jié)炎等炎性關節(jié)病的凝集較差。在不能確定已抽取到足夠量滑液的情況下，即使0.5 ml的滑液也能進行粘蛋白凝集形成等檢測。（1）白細胞：OA滑液中的細胞數(shù)目相對較少，白細胞計數(shù)僅輕度升高，一般為13.5×109/L，常提示低度滑膜炎的存在。滑液中淋巴細胞增多超過5.0&

47、#215;109/L的情況并不常見。35PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建（2）胞漿包含體：相差顯微鏡下，可以發(fā)現(xiàn)胞漿內(nèi)具有折光性質(zhì)的包含體，但是與類風濕關節(jié)炎等炎性關節(jié)病相比較，仍較少，并且沒有類風濕細胞。這些圓形包含體直徑0.52.0 m，并不像RA那樣由滑液中免疫球蛋白和抗免疫球蛋白復合體構(gòu)成，而是大部分由三酰甘油構(gòu)成。（3）滑膜襯里層細胞：大的滑膜單核襯里層細胞，長度約為2040 m，可能是單個或片層排列，可以通過瑞氏染色來識別。核仁并不突出，偏心分布，少于細胞體積的一半。這些細胞可以憑借蘇丹黑染色陰性和小的細胞核來進行鑒別。（4）軟骨片段和骨

48、細胞：OA滑液最顯著的鏡下特點是偶爾出現(xiàn)多核細胞，很可能是破骨細胞。這些細胞單個分布，排列成片層或者簇狀。軟骨片段中偶爾含有單核軟骨細胞。這些細胞外觀上可能正常，但是表現(xiàn)不同程度的退變，不能用Safranin O進行蛋白多糖的染色。在褐黃病退變性關節(jié)炎中，破壞的軟骨片段表現(xiàn)出金色。（5）纖維：濕準備的鏡下觀察，可見細的、輕度陽性染色的折光性物質(zhì)“纖維素”，代表了形態(tài)上與膠原纖維不同的一類纖維。OA滑液中膠原纖維看來更像型膠原，來自于關節(jié)的透明軟骨。（6）晶體：在OA發(fā)作過程中可以通過電子顯微鏡檢測羥基磷灰石晶體的存在。該晶體的出現(xiàn)與X線上軟骨丟失表現(xiàn)密切相關。近來，通過電子顯微鏡已經(jīng)在盂肱關節(jié)

49、OA和肩袖缺損患者中發(fā)現(xiàn)了羥基磷灰石晶體、活化的膠原酶以及中性蛋白酶的存在。反復發(fā)作的膝關節(jié)OA在光鏡下發(fā)現(xiàn)膽固醇晶體的存在。滑液白細胞計數(shù)在1253 100/mm3之間。膽固醇晶體較大，1080 m，在滑液中為帶切跡的盤狀結(jié)構(gòu)，偶爾表現(xiàn)不規(guī)則的棒狀和針狀外觀。也可以應用X線晶體衍射和超微研究來檢測。膽固醇晶體具有輕度的炎癥效應，而且這些晶體可以誘導OA滑膜炎的發(fā)生。在與焦磷酸鹽晶體有關的假性OA中，可以發(fā)現(xiàn)輕度陽性的折光物質(zhì)，菱形外觀的焦磷酸鹽晶體。（7）離子：滑液是血漿的超濾物，鈉、鉀、氯離子和雙碳酸鹽離子的濃度與血清濃度接近。（8）糖：OA滑液中的糖水平與血糖水平相平行。在禁食狀態(tài)時，滑

50、液中糖的水平通常在510 mg/dl之間。在化膿性關節(jié)炎的滑液中，糖含量往往降低到血清水平的l/31/2以下，但這在類風濕關節(jié)炎和晶體誘導關節(jié)炎中很少出現(xiàn)，而OA基本不存在這一情況?；褐辛蛩彳浌撬氐乃皆贠A中明顯升高。（9）脂質(zhì)：很少有研究表明正?；虿±砬闆r下，滑液中脂質(zhì)水平發(fā)生改變。正常的關節(jié)滑液中含有大量的膽固醇、磷脂，但是三酰甘油較少。Chung等人在OA滑液中發(fā)現(xiàn)一定量的膽固醇、磷脂和三酰甘油；平均膽固醇/磷脂比（121）與脂蛋白的密度比例相似，為1.063。OA和RA滑液中的發(fā)現(xiàn)相類似，并已與正常的血清水平不同。應用超速離心分析OA患者的滑液發(fā)現(xiàn)，總的脂蛋白約為血清水平的19%，

51、類和類脂蛋白水平與血清水平類似，類脂蛋白濃度輕度降低，類脂蛋白水平a和b分別升高和降低。（10）氧分壓和pH：滑液中氧分壓和pH的研究，闡明了OA的發(fā)病機制，盡管目前這些尚未應用到臨床研究中。Lund-Oleson等研究發(fā)現(xiàn)，13例OA患者的膝關節(jié)中平均氧分壓為43 mm Hg，顯著低于創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)積液中的氧分壓水平，而較類風濕關節(jié)炎高。CO2分壓與O2分壓密切相關，Richman等人發(fā)現(xiàn)關節(jié)積液超過50 ml時滑液中的氧分壓低于50 mm Hg，并且推測一定體積的關節(jié)積液導致關節(jié)內(nèi)高壓將阻斷滑膜中血液從塌陷的血管中滲出?；旱腜H與血清水平相平行，直到滑液氧分壓降到 45 mm Hg。此

52、時，氧分壓如果進一步減少將導致pH值成比例的降低。（11）酶：乳酸脫氫酶：滑液中的乳酸脫氫酶，尤其和型，在 OA中輕度升高，與白細胞計數(shù)密切相關，并且表達水平較類風濕關節(jié)炎低；溶酶體酶：溶酶體酶的濃度，包括酸性磷酸酶、糖苷酶和-葡萄醛酸酶和N-已酰氨基葡萄糖苷酶，在滑液和OA滑膜提取液中明顯升高。酶的活性與滑液中淋巴細胞增多密切相關，并且較類風濕關節(jié)炎中低。這些酶在糖胺聚糖降解過程中發(fā)揮重要作用；溶酶：OA的滑液中溶酶升高，溶酶主要來源于白細胞溶酶體和非溶酶體的軟骨基質(zhì)。溶酶的活性反應了滑膜炎癥和軟骨降解的過程；膠原酶：OA滑液中可以檢測到游離或者未活化的膠原酶。神經(jīng)調(diào)節(jié)酶：多巴胺-羥化酶主要

53、參與介導多巴胺向去甲腎上腺素的轉(zhuǎn)換，從交感神經(jīng)突觸小泡中釋放。這些酶類可以在正?；褐袡z測到，并且在OA滑液明顯升高，該酶反應了關節(jié)細胞的分泌功能；透明質(zhì)酸酶對A滑液中含有36PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建少量從血漿中濾過的透明質(zhì)酸酶，分子量約為60 000道爾頓。該酶濃度與滑液中白細胞計數(shù)和滑液碎屑的出現(xiàn)有關。（12）蛋白：OA滑液中總的蛋白濃度輕度升高，各種蛋白組分的相對濃度（包括lgG、IgM、lgA、轉(zhuǎn)鐵蛋白和2巨球蛋白）與血清中的水平相平行。蛋白濃度的增高與活檢發(fā)現(xiàn)滑膜炎癥程度沒有明顯相關。但是，在早期伴有滑膜水腫和血管擴張的增生性改變時

54、蛋白比例較晚期纖維性改變明顯升高。（13）免疫學研究：細胞免疫：OA滑液中偶爾可以檢測到淋巴因子的存在。體液免疫：滑液中抗核抗體的濃度低下。血清中其他的自身抗體也可以在滑液中檢測到。雖然血清中檢測不到抗甲狀腺抗體，但一半以上的OA滑液中能檢測到該抗體的存在，說明這種免疫球蛋白可能在滑膜中產(chǎn)生。補體成分：與類風濕關節(jié)炎比較，滑液中的補體成分在OA中并沒有明顯降低。五、滑膜的組織學檢查原發(fā)性OA的滑膜活檢結(jié)果表現(xiàn)為非特異性的慢性。輕度炎性改變。一般不需要穿刺或者切開活檢。但是，在某些病例，滑膜活檢有利于排除其他關節(jié)炎，并且可以證實褐黃病或者血色病性關節(jié)炎的存在。在早期階段，滑膜表現(xiàn)是正常的。但是，

55、總的來看，局部水腫和充血仍很明顯。絨毛樣增生并不常見，也達不到RA的程度。光鏡下顯示滑膜襯里層細胞增生，淋巴細胞和漿細胞浸潤小靜脈和小動脈擴張，紅細胞外滲。有時在滑膜襯里下層和深層偶爾可以在巨噬細胞和基質(zhì)細胞中發(fā)現(xiàn)金屬的存在。鈣化和非鈣化的軟骨片段常常包裹在滑膜組織和吞噬軟骨碎屑的襯里層滑膜細胞中。在晚期疾病中，常有纖維化存在。電子顯微鏡研究發(fā)現(xiàn)，OA的滑膜襯里層細胞中超微結(jié)構(gòu)異常，包括帶有擴張池的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增多，高爾基體與滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)數(shù)目和體積減小，溶酶體增多。第六節(jié) 影像學改變一、X線OA基本表現(xiàn)為關節(jié)間隙不對稱狹窄、關節(jié)面硬化和變形，邊緣性骨質(zhì)增生和骨橋、關節(jié)面下囊性變，關節(jié)腔游離體。OA

56、的首要X線表現(xiàn)為關節(jié)間隙狹窄，這反應關節(jié)軟骨變薄。但是，關節(jié)間隙的變窄并不意味著OA的發(fā)生。因為，增齡也可以導致關節(jié)間隙變窄，有人提出關節(jié)的兩種改變：常見類型是與年齡相關的緩慢進展，軟骨下骨并不暴露，關節(jié)并不變形；少見類型與年齡無關，呈進行性。這兩種類型看起來相互獨立，僅后者被認為是真正的OA。老年性關節(jié)改變和OA的關節(jié)改變本質(zhì)是類似的。二者都表現(xiàn)為關節(jié)面的丟失和骨贅形成。它們的區(qū)別在于受累的程度不同。老年性關節(jié)改變的特點是軟骨的限局性退化，關節(jié)功能并不受限。關節(jié)面軟骨輕度纖維化，骨贅較小。偶爾老年性關節(jié)改變也會發(fā)展成為OA，但是較少。OA的關節(jié)間隙變化的特點為非對稱性進行性關節(jié)間隙變窄，骨贅

57、較大，軟骨下骨象牙樣改變和假囊腫形成。二、CTCT檢查的密度分辨率明顯優(yōu)于普通X線檢查，分辨組織密度差異的能力較普通X線檢查要敏感1025倍，利用窗寬、窗位的選擇可得到良好的對比，亦可應用靜脈內(nèi)注射造影劑進行增強掃描來觀察骨和軟組織結(jié)構(gòu)。常規(guī)軸位掃描能良好地顯示骨和軟組織的解剖結(jié)構(gòu)和病變，矢狀位和冠狀位的圖像重建則有助于空間關系的觀察。CT掃描可明確骨關節(jié)及軟組織病變的大小、范圍和密度變化及關節(jié)周圍結(jié)構(gòu)和病變對鄰近組織的侵襲。CT掃描如在髖關節(jié)可顯示關節(jié)間隙變窄，關節(jié)內(nèi)游離體，關節(jié)邊緣硬化和骨贅形成，及關節(jié)面下骨質(zhì)囊變。脊柱關節(jié)可見韌帶骨化，椎間盤變性，椎體邊緣骨贅，椎板硬化，椎小關節(jié)不規(guī)則增

58、生及椎管狹窄等。頸椎病的CT表現(xiàn)主要為椎體邊緣不規(guī)則、骨贅形成。后縱韌帶骨化，可造成椎管狹窄，脊髓受壓。37PDF 文件使用 "pdfFactory" 試用版本創(chuàng)建椎板不規(guī)則增生硬化，椎小關節(jié)不規(guī)則增生、椎間孔變小及椎間盤變性等。CT可以發(fā)現(xiàn)普通X線檢查難以發(fā)現(xiàn)的病變，對確定病變性質(zhì)亦有一定幫助。由于CT的空間分辨力不及普通X線檢查，因此，難以反映出骨微細結(jié)構(gòu)變化，亦決不能代替普通X線檢查。只有二者相互補充，才能提高病變的發(fā)現(xiàn)率和診斷正確性。三、MRI骨性關節(jié)炎的MRI表現(xiàn)為關節(jié)軟骨變薄和微小局限性破壞及缺損，軟骨下骨質(zhì)呈液性信號強度的囊變。T2WI像上，半月板撕裂表現(xiàn)為伸向半月板表面的線狀高信號強度，半月板變性則表現(xiàn)為半月板內(nèi)點狀、類圓形或線狀高信號強度影。MRI檢查是一種無創(chuàng)性的安全檢查方法，可作任意層面成像，其密度分辨力很高，可較準確的區(qū)分同一解剖部位各種組織和臟器的輪廓及其間的界限。MRI對四肢大關節(jié)及關節(jié)周圍病變的診斷具有很高的診斷價值，能夠顯示正常與病理肌腱關節(jié)軟骨、骺軟骨及關節(jié)囊、滑囊、腱鞘等。因而，肌肉和骨骼組織成分特別適宜于作MRI檢查。MRI對軟組織層次的分辨力雖優(yōu)于CT，