益陽市初次勞動能力(復(fù)查)鑒定申請表

1、益陽市初次勞動能力（復(fù)查）鑒定申請表性別身份證號碼年齡聯(lián)系電話詳細(xì)住址單位名稱單位地址聯(lián)系電話申請鑒定類別申請鑒定類別為第 類：1.1.勞動能力鑒定 2 2 勞動能力復(fù)查鑒定申請鑒定項(xiàng)目項(xiàng)，共項(xiàng)。1.1.傷殘等級鑒定 2.2.護(hù)理依賴程度鑒定 3.3.非因工或因疾 病喪失勞動能力程度的鑒定 4.4.非法用工單位傷亡人員的 勞動能力鑒定5.5.供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定 6.6.安裝配置輔 助器具的確認(rèn) 7.7.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn) 8.8.其他申請鑒定以下第傷病發(fā)生時間診治醫(yī)院傷病治療過程簡述及醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論職工或直系親屬意見單位意見注：參與鑒定各方請仔細(xì)閱讀背頁填表說明益陽市申請勞動能力鑒

2、定須知、申請勞動能力鑒定需提供下列資料：1 1、提交工傷認(rèn)定決定書 2 2、工傷職工身份證復(fù)印件 1 1 張。3 3、填寫益陽市初次勞動能力（復(fù)查）鑒定申請表 、益陽 市初次勞動能力（復(fù)查）鑒定醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論表 （表格在市勞 動能力鑒定辦公室領(lǐng)取或在網(wǎng)上下載） 。4 4、提交職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料 （職業(yè)病應(yīng)提供職業(yè)病診斷證明書。病殘鑒定者提交病歷資料）如口：門診病歷、住院病歷（含出院記錄）、X X 光片、B B 超、MRIMRI等檢查結(jié)果。5 5、提交相片 1 1 張（ 1 1 寸彩色照） 。二、用人單位要求陪同鑒定的，前來陪同鑒定的同志請帶單位介紹信和本人的身份證復(fù)印件。三、前來參加勞動

3、能力鑒定的同志，須在當(dāng)日上午八點(diǎn)準(zhǔn)時 在益陽市人力資源和社會保障局一樓大廳集合，統(tǒng)一乘車前往醫(yī) 療技術(shù)鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。四、益陽市勞動能力鑒定委員會辦公室： 電話： 0737-65014510737-6501451 。地址：益陽市益陽大道世紀(jì)大廈 1717 樓 17201720 辦公室益陽市勞動能力鑒定委員會辦公室益陽市初次勞動能力（復(fù)查）鑒定醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論表性別身份證號碼用人單位申請鑒定類別申請鑒定第 類：1.1.勞動能力鑒定2.2.勞動能力復(fù)查鑒定申請鑒定項(xiàng)目1.1.傷殘等級鑒定2.2.護(hù)理依賴程度鑒定3.3.非因工或因疾病喪失勞動能力程度的鑒定4.4.非法用工單位傷亡人員的勞動能力鑒定5.5.供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定6.6.安裝配置輔助器具的確認(rèn)7.7.工傷職工舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)8.8.其他申請鑒定第項(xiàng)，共 項(xiàng)。