肝切除治療原發(fā)性肝癌82例分析

1、    肝切除治療原發(fā)性肝癌82例分析            作者：孫啟棟 王維山時(shí)間：2007-11-22 12:34:00                     【關(guān)鍵詞】  肝切除    摘

2、要：目的：探討肝切除治療原發(fā)性肝癌的療效。方法：回顧性分析2001年7月至2003年12月手術(shù)治療情況。結(jié)果：右半肝切除15例、左半肝切除26例、肝中葉切除10例、肝右后葉切除7例、肝局部切除24例。術(shù)后病理診斷為肝細(xì)胞癌75例、膽管細(xì)胞癌7例。本組術(shù)后近期出血1例，再次手術(shù)止血；膽瘺3例，2例行腹腔引流治愈，1例行ERCP置管引流治愈；無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后半年內(nèi)死亡10例（12.2%），1年內(nèi)死亡27例（32.9%），余45例現(xiàn)均存活。結(jié)論：掌握肝切除手術(shù)指征及肝切除量、嚴(yán)格控制術(shù)中肝出血、正確處理肝創(chuàng)面及術(shù)后并發(fā)癥，才能保證手術(shù)治療的效果。    關(guān)鍵詞： 原發(fā)性

3、肝癌； 肝切除術(shù)    Curative Effect Analysis of Hepatectomy  for the Treatment of 82 Patients with Primary Liver Cancer     Abstract：Objective： To investigate the curative effect of hepatectomy on primary liver cancer.Method： In retrospective study of 82 cases of 

4、; primary liver cancer treated by hepatectomy  from July 2001 to December 2003. Result： All the 82 cases,15 were treated with right hemihepatectomy,26 with left hemihepatectomy,10 with quadrate lobectomy，7 with right posterior lobectomy,24 with localization lobectomy.Postoperative pathdogic:75

5、were liver cell carcinoma,7  were carcinoma of bileduct.one case with postoperative hemorrhea,hemostated by reoperation.3 patients with biliary fistula,2 cases were cured by drainage,1 case was cured by ERCP.No one died in operation.10(12.2%) died in half year,27(32.9%) died in one year.Conclus

6、ion： Control the indication and amount of heratectomy,contral hemorrhea,treat incised wound of liver correctly and  prevent postoperative complications ,that can guarantee the effect of hepatectomy.    Key words：   Primary liver cancer;      Hep

7、atectomy    2001年7月至2003年12月，我院共手術(shù)切除原發(fā)性肝癌82例，無(wú)手術(shù)死亡，取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。    1  臨床資料    本組男44例，女38例，年齡3071歲。合并肝硬化76例（92.7%）。行右半肝切除15例、左半肝切除26例、肝中葉切除10例、肝右后葉切除7例、肝局部切除24例。一次肝門(mén)阻斷時(shí)間最短10min，最長(zhǎng)38min，平均15.5min。術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌75例、膽管細(xì)胞癌7例。本組術(shù)后近期出血1例，再次手術(shù)止血；膽瘺3例，2例行腹腔

8、引流治愈，1例行ERCP置管引流治愈，無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后半年內(nèi)死亡10例（12.2%），1年內(nèi)死之27例（32.9%），余45例均存活。    2  討 論    2.1 手術(shù)指征：目前，原發(fā)性肝癌仍以肝切除治療為主1。我們認(rèn)為，凡臨床上疑診或確診為原發(fā)性肝癌，且符合下列條件者應(yīng)爭(zhēng)取行手術(shù)探查：全身情況良好，無(wú)明顯黃疸、腹水及下肢水腫或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能代償尚好，血清總蛋白6.0g/L以上、白蛋白3.0g/L以上，凝血酶原時(shí)間經(jīng)糾正后不低于50%。心、肺、腎功能無(wú)嚴(yán)重?fù)p害，估計(jì)能耐受手術(shù)。估計(jì)病變局限于肝的一葉或半肝而未侵 及肝

9、門(mén)或下腔靜脈 者。本組有2例肝癌破裂出血患者，1例行左半肝切除，術(shù)后存活9個(gè)月；另1例行左肝外葉切除，術(shù)后存活12.3個(gè)月。而吳孟超教授報(bào)告未切除的21例原發(fā)性肝癌患者的平均生存時(shí)間僅1.8個(gè)月。因此，我們認(rèn)為肝癌破裂出血時(shí)，如患者休克不嚴(yán)重并能很快控制、術(shù)中所見(jiàn)肝硬化較輕或不明顯、腫瘤局限切除無(wú)困難、年齡較輕，仍可考慮作肝葉切除。但對(duì)右半肝切除的指征要嚴(yán)，特別對(duì)合并肝硬變、慢性肝功能損害者，不宜作右半肝切除2。    2.2 肝切除術(shù)中的有關(guān)問(wèn)題    2.2.1 肝切除量的選擇：肝切除量取決于腫瘤的大小、部位、數(shù)目、肝硬變的有無(wú)或

10、輕重，以及肝代償功能和患者的全身情況3。力求以較小的肝切除量獲得較好的遠(yuǎn)期效果。一般腫瘤邊界比較清楚者，最好距腫瘤邊緣12cm以外切除肝4；對(duì)合并明顯肝硬變者，肝切除范圍不應(yīng)超過(guò)全肝的50%2；對(duì)腫瘤較大，估計(jì)行肝切除后余肝太小、術(shù)后肝功能無(wú)法代償者，應(yīng)改作腫瘤局部切除或采用其它方法治療。本組2例肝硬化明顯、右肝葉有輕度萎縮者僅行局部腫瘤切除，術(shù)后出現(xiàn)輕度黃疸，經(jīng)保肝治療黃疸消失。    2.2.2 術(shù)中肝創(chuàng)面出血的控制方法:以常溫下間歇性肝門(mén)阻斷法最為常用，此法簡(jiǎn)便有效，適用于各個(gè)部位肝腫瘤的切除。目前，對(duì)常溫下正常肝臟一次耐受入肝血流阻斷的安全時(shí)限尚無(wú)明確規(guī)定

11、，一般認(rèn)為不宜超過(guò)30min，伴有肝硬變者以1015min為限，若需延長(zhǎng)可間歇5min后再作阻斷。本組1例肝門(mén)一次阻斷38min，術(shù)后并無(wú)肝功能不全表現(xiàn)，恢復(fù)順利。我們認(rèn)為，有以下情況者適當(dāng)延長(zhǎng)一次肝門(mén)阻斷時(shí)間不會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)：患者無(wú)肝硬化或肝硬化程度很輕；肝門(mén)阻斷不全，手術(shù)中肝斷面門(mén)靜脈血管仍出血，說(shuō)明門(mén)靜脈有側(cè)支循環(huán)者。另外，根據(jù)肝門(mén)阻斷后肝臟缺血輕重、表面顏色的變化，可適當(dāng)延長(zhǎng)或縮短肝門(mén)阻斷時(shí)間。肝炎后肝硬化，肝臟對(duì)缺氧性損害的敏感性極高，對(duì)腫瘤局限于一側(cè)肝臟的病人，采用半肝血流阻斷保全對(duì)側(cè)肝臟血流灌注以此為基礎(chǔ)免受缺血的損傷，也是合理有效的措施5。本組8例采用此方法效果良好。對(duì)肝癌

12、鄰近第二和(或)第三肝門(mén)者，我們采取肝上下腔靜脈和肝下下腔靜脈預(yù)置阻斷帶。一旦下腔靜脈撕裂時(shí)可在全肝血流控制下修補(bǔ)。本組1例在處理肝右靜脈時(shí)將下腔靜脈撕裂導(dǎo)致大出血，立即收緊阻斷帶,吸凈出血,用4/0血管縫線修補(bǔ)止血。    2.2.3  肝創(chuàng)面的處理及引流：肝切除后，我們通常用熱鹽水紗布敷肝創(chuàng)面35min，多數(shù)小的滲血可自行停止；對(duì)活動(dòng)性出血點(diǎn)則行“8”字縫合止血。檢查無(wú)明顯出血或膽漏后，對(duì)肝創(chuàng)面應(yīng)盡量對(duì)攏縫合，注意不留肝內(nèi)死腔。對(duì)攏縫合法止血效果確切，能使術(shù)后滲血、滲液明顯減少。本組采用此法者45例，僅有1例術(shù)后出血，與縫合線結(jié)扎不緊有關(guān)。此法不能用

13、于很大的肝創(chuàng)面。肝創(chuàng)面對(duì)攏縫合后，可能對(duì)門(mén)靜脈、肝靜脈和下腔靜脈回流造成一定影響，應(yīng)注意觀察。預(yù)防的辦法是第一、二肝門(mén)部位盡可能不縫，保持寬松狀態(tài)，徹底止血，局部用明膠海綿覆蓋；如對(duì)攏縫合，注意不用或少用填塞物,且張力不能大,不應(yīng)勉強(qiáng)對(duì)攏縫合。無(wú)法對(duì)攏縫合的肝創(chuàng)面，可采用傳統(tǒng)的大網(wǎng)膜覆蓋法，但這種方法止血效果不夠確切。近年來(lái)有用纖維蛋白粘合劑、止血紗布等材料噴涂或覆蓋肝創(chuàng)面，止血效果較好。肝創(chuàng)面出血用上述方法不能止血時(shí)，可用紗布條填塞壓迫止血，術(shù)后1周內(nèi)分次拔除。但此法有引起感染和繼發(fā)出血或膽瘺的可能，一般不宜采用。我們認(rèn)為，術(shù)后常規(guī)在肝創(chuàng)面附近放置能沖洗的雙套管引流，是避免術(shù)后發(fā)生膈下感染及

14、其他并發(fā)癥的重要措施。    2.3 肝切除術(shù)后并發(fā)癥的防治    2.3.1 腹腔內(nèi)出血：本組1例術(shù)后8h內(nèi)自腹腔引流管內(nèi)流出鮮血約600ml，再手術(shù)證實(shí)與肝創(chuàng)面止血不徹底、縫合結(jié)扎線不緊有關(guān)。術(shù)后腹腔內(nèi)出血多因術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落、局部引流不暢、感染，使縫合創(chuàng)面崩潰或存留過(guò)多無(wú)血供的壞死肝組織，以及凝血功能障礙等引起6。常發(fā)生于手術(shù)當(dāng)日，引流管內(nèi)有大量鮮血流出。對(duì)此，應(yīng)結(jié)合患者的脈搏、血壓等改變，及早剖腹止血。    2.3.2  術(shù)后膽漏：術(shù)中肝創(chuàng)面的小膽道斷端被遺漏未予處理，術(shù)后可

15、發(fā)生膽漏，腹腔引流管內(nèi)可見(jiàn)黃色膽汁性液體引出。對(duì)于小的膽漏，只要保持引流管通暢，并給予營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后37d多逐漸減少，最終停止而自愈。本組3例術(shù)后發(fā)生膽瘺，2例經(jīng)腹腔引流9d及11d后停止；第三例腫瘤位于第段，侵及左側(cè)部分門(mén)靜脈壁，術(shù)中將肝左內(nèi)葉下段連同膽囊及部分門(mén)靜脈壁切除，門(mén)靜脈破口處縫合修補(bǔ)，術(shù)后每天自腹腔引流管內(nèi)流出膽汁300400ml，20d后引流膽汁未見(jiàn)減少；經(jīng)ERCP造影發(fā)現(xiàn)左肝管瘺。行左肝管置管鼻膽管引流，12d后未再有膽汁流出。本例術(shù)前B超、CT等影像學(xué)檢查考慮為腫瘤侵及左門(mén)靜脈壁，如果當(dāng)時(shí)行ERCP造影了解腫瘤與膽管的關(guān)系，或許術(shù)中能避免其損傷。膽漏的預(yù)防措施有以下幾點(diǎn)：術(shù)

16、中仔細(xì)檢查，用干凈紗布反復(fù)擦拭肝創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)黃染，應(yīng)予以縫扎若有重要膽管損傷應(yīng)作相應(yīng)處理；肝創(chuàng)面盡量對(duì)攏縫合；術(shù)后保持引流管通暢。綜上所述，我們認(rèn)為只有把握肝切除的手術(shù)指征，掌握手術(shù)中肝切除量，正確處理好肝創(chuàng)面，才能降低肝癌患者的手術(shù)并發(fā)癥，使手術(shù)死亡率降低到最低限度，以取得良好的治療效果。    參考文獻(xiàn)：    1 楊廣順，楊寧.原發(fā)性肝癌近20年的診治進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2002，22（1）：9.    2 吳階平，裘法祖，主編. 黃家駟外科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，19991231.    3 李榮祥，李金龍，潘萬(wàn)能，等. 肝切除69例臨床分析.肝膽外科雜志，2001，9（5）：339.    4 張曉華