額部皮瓣修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)缺損眼12例分析

1、額部皮瓣修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)缺損眼12例分析         【摘要】  目的 探討應(yīng)用額部皮瓣修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)腫瘤切除術(shù)后眼瞼缺損的臨床價(jià)值 。方法采用對側(cè)眶上動脈和滑車上動脈為蒂的額部皮瓣修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)癌術(shù)后缺損12例。結(jié)果 12例皮瓣11例全部成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端約1/4表皮壞死。12例眼瞼外形、色澤良好，功能滿意。隨訪111年，1例術(shù)后4年因腦溢血死亡，無眼瞼腫瘤復(fù)發(fā)者。 結(jié)論 額部皮瓣厚度和韌度與眼瞼相仿，色澤與眼瞼相同，皮瓣有感覺神經(jīng)支配，成活率高，是修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)缺損的理想材料。 【關(guān)鍵詞】  眼瞼

2、腫瘤   我們自1995年2月2005年2月，采用以對側(cè)眶上動脈和滑車上動脈為蒂的額部皮瓣修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)缺損12例，取得了較好的眼瞼外形和功能恢復(fù)。   1   材料與方法   1.1   臨床資料   本組共12例，男性5例，女性7例，年齡4272歲，中位年齡54歲。病理診斷：鱗狀細(xì)胞癌2例（高分化），基底細(xì)胞癌10例。其中位于下瞼（內(nèi)側(cè)）10例（累及內(nèi)眥角4例，內(nèi)眥角皮膚癌侵犯上、下瞼部分1例）；位于上瞼1例。腫瘤大小：15mm×15mm30mm×25m

3、m。無區(qū)域淋巴結(jié)腫大。   1.2   手術(shù)方法   手術(shù)時(shí)先準(zhǔn)確測量眼瞼腫瘤大小，估計(jì)眼瞼缺損的大小及形態(tài)，設(shè)計(jì)以對側(cè)眶上動脈和滑車上動脈為蒂的額部皮瓣，用紅線標(biāo)記皮瓣及皮下蒂。距腫瘤邊緣5mm8mm行眼瞼全層切除，切緣送冰凍切片檢查陰性。清洗傷口，更換手術(shù)器械(圖1)。本組眼瞼缺損30mm×25mm45mm×40mm，5例內(nèi)眥角缺損。   額部皮瓣分離和轉(zhuǎn)移：皮下蒂的寬度與皮瓣大致一致，沿皮下蒂縱行切開蒂部皮膚達(dá)真皮下毛囊平面，在此平面向兩側(cè)剝離蒂部上皮，切開皮瓣遠(yuǎn)端及兩側(cè)達(dá)帽狀腱膜下，不損

4、傷骨膜，在額肌與骨膜之間的帽狀腱膜下疏松結(jié)締組織層分離皮瓣及皮下蒂，切斷皮下蒂兩側(cè)，皮瓣經(jīng)眉間鼻跟部皮下隧道進(jìn)入眼瞼缺損區(qū)(圖2)。   眼瞼重建：瞼結(jié)膜缺損較少者，適當(dāng)游離穹隆結(jié)膜后，將結(jié)膜與皮瓣間斷縫合形成瞼緣。瞼結(jié)膜缺損較多者，采用游離口腔黏膜修復(fù)結(jié)膜缺損。內(nèi)眥和上下瞼同時(shí)缺損者，將皮瓣剪開形成上下瞼，相當(dāng)于內(nèi)眥處皮瓣帽狀腱膜與內(nèi)眥韌帶縫合固定以形成內(nèi)眥角。   額部傷口內(nèi)置膠管一根負(fù)壓引流，皮瓣供區(qū)寬度小于3cm時(shí)直接縫合，大于3cm時(shí)游離植皮。   2   結(jié)   果 

5、60; 2.1   皮瓣成活情況及眼瞼功能   1例皮瓣遠(yuǎn)端約1/4表皮壞死，疤痕愈合；余11例皮瓣全部成活。隨訪12例眼瞼外形、色澤良好。其中5例內(nèi)眥再造者，近內(nèi)眥處眼瞼輕度閉合不全，但無明顯的角膜干燥及結(jié)膜炎癥；1例下瞼輕度外翻，伴輕度結(jié)膜炎癥；其余6例開瞼及閉瞼功能正常。術(shù)后視力及眼球活動均未受影響。再造的眼瞼皮膚均有感覺。   2.2   隨訪結(jié)果   術(shù)后隨訪至2006年10月，采用電話和信件方式，無失訪者。隨訪滿5年4例，其中1例術(shù)后4年因腦溢血死亡，死亡前無眼瞼腫瘤復(fù)發(fā)征象，余3例

6、健在。滿3年3例，13年5例，無眼瞼腫瘤復(fù)發(fā)。隨訪期間眼瞼外形和功能無明顯改變。   3   討   論   眼瞼惡性腫瘤目前手術(shù)為主要治療措施，腫瘤治療效果滿意。手術(shù)治療的主要問題是眼瞼缺損的修復(fù)和重建，如何使重建的眼瞼具有正常的眼瞼形態(tài)和功能，是眼瞼缺損修復(fù)的難點(diǎn)。較小的眼瞼缺損可直接縫合。對于大的眼瞼缺損，臨床報(bào)道的修復(fù)方法有：局部推進(jìn)皮瓣、面部滑行皮瓣、耳后皮瓣、上下瞼融合二期瞼切開成形等14。局部推進(jìn)皮瓣及上下瞼融合二期瞼切開成形適宜眼瞼中段缺損修復(fù)，當(dāng)缺損累及內(nèi)外眥角時(shí)應(yīng)用受限。面部滑行皮瓣及耳后皮瓣適

7、宜眼瞼外側(cè)缺損修復(fù)。對于眼瞼內(nèi)側(cè)部位惡性腫瘤手術(shù)切除后導(dǎo)致的眼瞼缺損，因常合并部分或全內(nèi)眥角缺損，應(yīng)用上述方法修復(fù)困難，臨床報(bào)道較少。            我們自1995年2月2005年2月，采用以對側(cè)眶上動脈和滑車上動脈為蒂的額部皮瓣修復(fù)眼瞼內(nèi)側(cè)缺損12例，其中5例內(nèi)眥角缺損，術(shù)后臨床效果滿意。額部皮瓣臨床應(yīng)用的歷史久遠(yuǎn)，是全鼻再造的首選修復(fù)材料5，6。額部皮瓣包括皮膚、皮下組織及額肌3層，這3層連接緊密，被纖維組織包繞固定。額部皮瓣的血液供應(yīng)包括顳淺動脈額支和眶上動脈、滑車上動脈兩個(gè)系統(tǒng)，

8、兩組血管之間有豐富的吻合支呈網(wǎng)狀分布，靜脈回流一般均為伴行同名靜脈，以任何一組為供應(yīng)血管，均可供養(yǎng)皮瓣并確保皮瓣成活。本組額部皮瓣是以眶上動脈和滑車上動脈為蒂，皮瓣感覺由眶上神經(jīng)及滑車上神經(jīng)支配?？羯涎芎涂羯仙窠?jīng)經(jīng)眶上切跡穿出，眶上切跡位于眶上緣內(nèi)1/3和外2/3交界處，滑車上動脈自眶內(nèi)側(cè)緣出眶向上。我們設(shè)計(jì)的皮瓣蒂近端位于眶上緣中點(diǎn)到眉間中點(diǎn)之間，以保證眶上血管和滑車上動脈在皮瓣蒂內(nèi)，蒂遠(yuǎn)端與皮瓣寬度大致一致。蒂的長度較眶上緣中點(diǎn)到瞼缺損內(nèi)側(cè)緣稍長，便于皮瓣蒂無張力的轉(zhuǎn)移。為了減少額部皮膚缺失、避免蒂部成角二期斷蒂，本組均采用皮下蒂。皮瓣區(qū)血管吻合支呈網(wǎng)狀分布，可依眼瞼缺損形態(tài)靈活設(shè)計(jì)皮瓣

9、，血運(yùn)豐富，皮瓣成活率高，11例皮瓣全部成活，僅1例皮瓣遠(yuǎn)端約1/4表皮壞死，疤痕愈合。額部皮瓣和眼瞼同在面部，皮瓣厚度和韌度與眼瞼相仿，色澤與眼瞼相同，具有良好的外形、色澤和功能。兩者位置鄰近，便于轉(zhuǎn)移。皮瓣帶有眶上神經(jīng)及滑車上神經(jīng)，重建的眼瞼具有良好的感覺，亦有利于眼瞼功能恢復(fù)。本組12例僅1例下瞼輕度外翻，伴輕度的結(jié)膜炎癥，5例內(nèi)眥再造者近內(nèi)眥處再造眼瞼輕度閉合不全，但無明顯的角膜干燥及結(jié)膜炎癥，患者均較滿意。   為保證皮瓣成活，恢復(fù)眼瞼功能，我們體會在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：手術(shù)時(shí)先準(zhǔn)確測量眼瞼腫瘤大小，估計(jì)眼瞼缺損的大小及形態(tài)，設(shè)計(jì)皮瓣應(yīng)較缺損稍大，特別是

10、在修復(fù)下瞼時(shí)，以預(yù)防術(shù)后皮瓣攣縮，影響眼瞼閉合。剝離蒂部上皮，最深不超過真皮下毛囊平面，皮下蒂遠(yuǎn)端寬度要與額瓣的寬度一致，蒂根部在眉間中點(diǎn)與眶上緣中點(diǎn)之間，不損傷眶上動脈和滑車上動脈及其伴行靜脈。修復(fù)內(nèi)眥缺損時(shí)將皮瓣帽狀腱膜與內(nèi)眥韌帶縫合固定，以形成內(nèi)眥及固定眼瞼。本組12例均為皮下蒂，額部供區(qū)寬度小于3cm時(shí)適當(dāng)游離后直接縫合，大于3cm時(shí)游離植皮。對于美容要求較高的病人，在一期游離植皮后，二期行額部皮膚擴(kuò)張術(shù)修復(fù)整形，以改善額部供區(qū)外形。修復(fù)后有良好的感覺；血運(yùn)豐富，易成活，值得推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 張益群, 朱蕙敏. 眼瞼惡性腫瘤術(shù)后眼瞼修復(fù)的臨床體會J. 河南腫瘤學(xué)雜

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