合理處方八步法

1、合理處方八步法2001 年，全美65 歲以下的人群平均購買處方藥10.8 種，而65歲及以上人群平均購買處方藥26.5種。按照這種數(shù)量和程度，開具處方時難免會出現(xiàn)錯誤。國內(nèi)外權威推薦通過一種系統(tǒng)化的方法使這種處方錯誤最小化，并已經(jīng)得到了消費者的支持和關注。復閱以下病例，尋找潛在的、可能發(fā)生的處方錯誤，試想在你自己開設處方時是否有方法防止發(fā)生此類的錯誤。下面的情景展示了家庭醫(yī)療門診典型的日常常規(guī)工作，情景是由護士轉(zhuǎn)接的信息咨詢 ，情景則是一個發(fā)生在候診室中患者的實際例子。情景：5歲男孩4d前因眼睛發(fā)紅，伴有明顯滲出、溢淚來診，給予抗生素滴眼液治療，起初有所好轉(zhuǎn)，但從今天開始紅腫刺激癥狀復發(fā)。情景

2、：昨日患者因咳嗽難以入睡來診，給予抗生素類藥物治療。但該患者今日主訴昨夜仍因咳嗽不止而難以入眠。情景：一般情況健康的70歲婦女，服用非甾體類抗炎藥物治療骨關節(jié)炎，而后自訴出現(xiàn)踝部水腫。而在你不在的時候，一個同事因她新近被診斷為高血壓而對其使用了鈣通道阻斷劑類藥物。情景：20歲的女性患者因心絞痛而打 給夜診內(nèi)科醫(yī)生，并接受氟喹諾酮類藥物治療，而她今早卻打 來請求更換價格廉價的藥物。情景：29歲的女性患者來到醫(yī)生辦公室。她過度肥胖并患有2型糖尿病，近期還在家庭及工作單位測得血壓升高。你正在考慮給予其血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療。本文對世界衛(wèi)生組織優(yōu)質(zhì)處方的指導方針進行概述和改寫，使用這些指導原則可以

3、幫助內(nèi)科醫(yī)生使處方錯誤最小化，提高處方質(zhì)量。1 評估和清晰定義患者的問題 在情景1中，使用抗生素滴眼液治療的男孩很可能罹患了病毒性結(jié)膜炎，而這種疾病一般是不需要特殊治療的。如果這個患兒對所開處方藥十分敏感，那么他的復發(fā)癥狀即與非必要的處方藥物有關。假設情景4中的女患者由于 中自述的癥狀而被醫(yī)生診斷為細菌感染，而并非診察的一部分。如果她已經(jīng)懷孕的話，那么給予這樣一個育齡婦女喹諾酮類藥物則可能使她的胎兒因副作用發(fā)生嚴重畸形。這時，應將問題定義在“育齡婦女罹患心絞痛”上，這樣可能更有利于做出恰當?shù)奶幚怼? 詳細闡明治療目的 闡明治療目的使得醫(yī)生可以直接開具治療目標、預期效果明確的處方。這幾個臨床中常

4、見的情景都可以證明這一點。在情景5 中，這個女患者在原有糖尿病的基礎上又被診斷為高血壓，其中一個明確的治療目標就是將她的血壓降到130 80 mm Hg 以下。情景2中，一個患有晝夜性咳嗽的患者，那么其治療目的改善睡眠質(zhì)量，與使用抗生素治療是不相符合的；而且抗生素的使用甚至是不必要的。而對于那個心絞痛的女患者情景4，即使應用抗生素是必要的，開出患者支付不起的昂貴處方也會與治療目的擦肩而過。其他常見例子，諸如未探察病因便用苯二氮卓類藥物治療失眠癥；未探明疼痛潛在來源便使用止痛藥物等。設定明確的治療目的，在治療目的與致病危險因素依賴性很大的條件下如低脂血癥患者伴或不伴糖尿病顯得猶為重要。3 選擇合

5、適的藥物治療世界衛(wèi)生組織的指導原則建議醫(yī)師建立一部個人藥物的專用藥典。個人藥物是指那些有效、廉價、易耐受，并且可由醫(yī)師標準地給患者開具治療常見疾病的藥物處方。相應的階梯安全性、耐受性、有效程度、價格、簡易性框架對于建立個人藥物藥典也有輔助作用。上述的個人藥物以及相應步驟方法可以通過情景5中原有糖尿病而被診斷為高血壓的女性患者的例子來闡明。一般來說，常規(guī)的氫氯噻嗪、賴諾普利、美多洛爾琥珀酸鹽，以及美多洛爾酒石酸鹽都是可以考慮使用的個人藥物療法。除了美多洛爾酒石酸鹽之外，所有上述藥物均可每日給藥1 次。賴諾普利雙管齊下，在有效控制血壓的同時，可防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，然而，如果患者沒有使用可靠的避

6、孕方法，應禁服此藥。另一方面，賴諾普利與氫氯噻嗪相比，價格比較昂貴。美多洛爾也有降低血壓和降低糖尿病并發(fā)癥的作用，但是美多洛爾酒石酸鹽需要每日服用2 次，這對黏附作用有一定影響，而且，美多洛爾酒石酸鹽的價格更加昂貴。氫氯噻嗪是最廉價的藥品，但是它沒有防止糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的附加作用。階梯性評估表1將每種藥物的方便性、有效程度，以及對于特定病人的有益程度作評估和分析。這樣的分析有利于針對不同情況的患者，選用不同的藥物。在情景3 中，病人患有骨關節(jié)炎，對其采取的不恰當處方是有害的。她的高血壓有可能是因為服用非甾體類抗炎藥物而產(chǎn)生的副作用，而踝部水腫可能是抗高血壓治療過程中所引發(fā)的副作用?；蛟S我們應該

7、讓她停止使用非甾體類抗炎藥物，而使用足夠劑量次d的對乙酰氨基酚撲熱息痛來緩解疼痛，而不是加用其他藥物誘導副作用的發(fā)生。這個例子說明，在用藥前充分考慮患者的年齡、慢性病體質(zhì)狀態(tài)，以及正在使用的其他藥物的情況，是非常重要的。表 步驟框架：如何為患者選擇合適的個人藥物藥名安全性耐受性有效性價格簡易程度氫氯噻嗪(次/d)賴諾普利V+(次/d)美多洛爾酒石酸鹽(次/d)美多洛爾琥珀酸鹽(次/d)步驟：安全性、耐受性、有效性、價格、簡易程度：贊成;：非常贊成;：根據(jù)病人自身特點和地區(qū)價格差異，在安全性及價格之間變動;：不贊成：所有所列藥物一般形式可用：賴諾普利在育齡婦女、已妊娠婦女及未采取可靠避孕措施人群

8、中得到不贊成。4 治療初期恰當考慮細節(jié)和非藥物治療 處方內(nèi)容必須清晰、易讀。美國國家預防和檢舉用藥錯誤協(xié)調(diào)委員會推薦在藥品說明書上消除使用縮寫的現(xiàn)象，例如qd(1次/d)、qid(次/d)、qod(隔日1次)等。委員會還建議防止使用縮寫的藥名，如使用SO表示硫酸嗎啡等。為確保各項建議行之有效，醫(yī)師還應努力防止使用那些易讀錯的字；在書寫處方時使用簡易文字可以使患者自己容易讀懂，并利于發(fā)現(xiàn)各類錯誤。有的患者的處方比較復雜，如需用潑尼松龍的患者，需要給予他們一些額外的用藥指導。比方視覺受損的患者，他們看不清藥瓶上面的標簽，那么醫(yī)師就應該盡量減少使用電腦開處方時的打印錯誤。非藥物治療也是一種非常重要的

9、選擇。在情景5 中，如果那個被診斷高血壓的糖尿病女患者能夠經(jīng)常運動，使體重減輕的話，那么她完全可以不需藥物治療。一個患有慢性頭痛的病人可以采取放松療法；一個失眠病人可以通過良好的睡眠保健教育來改善其睡眠質(zhì)量。研究說明，醫(yī)師們經(jīng)常會疑心處方是否有益，因為人們常常是由于覺察到壓力去開藥。然而，這些處方的用藥卻不一定準確，在可行的時候，直接詢問患者的治療目的，有助于使患者了解并愿意采用非藥物療法。5 給予患者用藥信息、指導及警告 醫(yī)師應向病人交代處方中每一種藥物的預期效用、預期效果以及可能發(fā)生的副作用。雖然把一種藥物的所有副作用交代完全是不太可能的，但是將常見的副作用以及那些雖然少見但卻產(chǎn)生嚴重后果

10、的副作用告訴給患者仍然是非常重要的。醫(yī)師必須給予患者用藥指導，包括藥物與食物的重要作用關系，每日服藥的次數(shù)、時間，以及其他需要同時服用的藥物等等。在情景5中，醫(yī)師應告知那位患有糖尿病又被診斷為高血壓的婦女，賴諾普利這種藥可以降低血壓，保護腎臟，但是可能引起一種雖然罕見但非常嚴重的副作用血管神經(jīng)性水腫，這種疾病需要及時的醫(yī)學處理。這名患者還應該被告知約有115的糖尿病患者會出現(xiàn)咳嗽伴或不伴味覺改變的癥狀。當與病人就這些情況進行實際交流的時候，應使用絕對數(shù)如115，而盡量不要使用百分數(shù)、概率、差異或可能性等詞語，這樣才會使患者更好的理解。醫(yī)師還應向病人交代與用藥相關的一些特殊信息。例如服用甲硝唑時

11、需要禁酒，服用四環(huán)素時需防止陽光直接照射，以及服用-羥色胺再攝取抑制劑可能產(chǎn)生的損害性功能的副作用等等。對病人解釋藥物一定的副作用和時限性，可以防止病人中斷治療?？梢宰尰颊邚褪鱿嚓P的信息，以證明他們對藥物的認識。在病人離開診所之前，醫(yī)師應保證病人對何時前來復診檢查，以及在此處方之后是否需要繼續(xù)治療等問題已有所了解。6 規(guī)律地評估療效 針對每位患者系統(tǒng)回憶藥物治療的過程，可以幫助處方者監(jiān)測治療的有效性，并減少問題的發(fā)生，特別是對那些極可能服用多種藥物的年老患者。藥物治療回憶包括重新查看診斷、評估可能存在的不良反應、研究藥物之間的相互作用和終止不必要的藥物治療。例如，抗高血壓藥物應該在病人體重下降

12、后中止服用；治療背部疼痛的非甾體類藥物，應當在持續(xù)的鍛煉和物理治療后停用。這種回憶可防止處方時發(fā)生的重疊錯誤，包括內(nèi)科醫(yī)師在給病人的飲食療法中添加額外的藥物來治療其他藥物治療所帶來的副作用。情景3中，病人的踝關節(jié)腫脹可能是治療高血壓的鈣通道阻斷劑的副作用，而高血壓可能是治療疼痛的藥物所帶來的不良反應。有計劃地規(guī)律檢測某些藥物治療是十分重要的。情景5中，如果患者正在服用賴諾普利，那么應當對其追加血清化學檢測來評估高血鉀或高血清肌酐。7 在處方時考慮藥物價格 內(nèi)科醫(yī)師往往沒有意識到價格是處方時應當考慮的一項重要的因素。在老年醫(yī)療保險制度的受益者中，有56%的患者每年使用的處方藥物價格超過500 美元，而有38%的患者每年需要價值1 000 美元或更多的藥物。詢問病人是否得到藥物處方卡，可以幫助防止處方?jīng)_突和延遲起始治療。處方和藥物參考軟件可以幫助內(nèi)科醫(yī)師和患者熟悉藥物價格和保險公司的保險項目。當?shù)氐乃巹熞部商峁﹥r格較低的其他用藥選擇。8 使用電腦和其他工具來減少處方錯誤 最理想地應用前7 步指導方針，需要具備現(xiàn)有藥物的應用知識，同時需要具備對新藥最新的了解?？?/p>