醫(yī)院等級評審復(fù)審應(yīng)知應(yīng)會

1、1. 何謂醫(yī)院評審？醫(yī)院評審就是指醫(yī)院按照醫(yī)院評審暫行辦法山東省醫(yī)院評審辦法要 求，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，捋續(xù)改進(jìn)醫(yī)院管理，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)能 力建設(shè)，開展自我評價，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別得任務(wù)完成情況進(jìn)行評 價，以確定醫(yī)院等級得過程。2、醫(yī)院評審得目得就是什么？通過醫(yī)院評審，促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次 分明、功能完善、富有效率得醫(yī)療服務(wù)體系,對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn) 化分級管理。實現(xiàn)醫(yī)院建設(shè)組織管理、人力資源管理、臨床技術(shù)管理與質(zhì)量控 制、醫(yī)療服務(wù)、信息管理、醫(yī)學(xué)裝備、醫(yī)院建筑等標(biāo)準(zhǔn)化,不斷提升同等級醫(yī)院 醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化水平、3、醫(yī)院評審得原

2、則就是什么？堅持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會參與、公平公正、透明公開得原則與以評促 建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵得方針,圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績 效,體現(xiàn)以病人為中心、4、醫(yī)院評審得方式有哪些？醫(yī)院評審包括周期性評審與不定期重點檢查。周期性評審就是指衛(wèi)生計生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行得綜合評 審。不定期重點檢查就是指衛(wèi)生計生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行 得檢查與抽查。5、醫(yī)院評審得周期就是多久？4年一次。6、申請復(fù)核得醫(yī)院何時提岀評審申請？申請復(fù)核得醫(yī)院應(yīng)在等級標(biāo)牌有效期滿前3個月項相關(guān)衛(wèi)生計生行政部門 提出評審申請。7、等級醫(yī)院評審復(fù)審內(nèi)容有哪些？以國家衛(wèi)生計生委指定得醫(yī)院評

3、審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則為依據(jù),內(nèi)容包括對醫(yī) 院得書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價與社會評價等方面德內(nèi)容。重點 對前已評審周期中發(fā)現(xiàn)問題得整改情況進(jìn)行復(fù)查。8、現(xiàn)場評價得主要內(nèi)容與項目包括：(1) 醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況；(2) 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況；(3) 醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作得情況；(4) 與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)工作開展情況；(5 )其她相關(guān)內(nèi)容。9、社會評價得主要內(nèi)容與項目包括：(1) 地方政府開展得醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；(2) 衛(wèi)生計生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機(jī)構(gòu)開展得職工與患者 滿意度調(diào)查結(jié)果；(3) 在評審周期內(nèi)市級以上主流媒體相關(guān)報道、調(diào)查情況；(4) 其她相關(guān)內(nèi)

4、容與項目。1 0、醫(yī)院不定期重點檢查得內(nèi)容與項目包括:(1) 衛(wèi)生計生行政部門安排得突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治、醫(yī)藥衛(wèi)生體制改 革、對口支援、社會公益活動等重點工作得落實情況；(2) 衛(wèi)生計生行政部門對醫(yī)院管理、?？萍夹g(shù)等方面得檢查結(jié)果；(3) 衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法部門得執(zhí)法檢查結(jié)果與處罰情況。11. 對評審不合格醫(yī)院會如何處理？衛(wèi)生計生行政部門對評審結(jié)論為"不合格"得醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予3 至6月得整改期;醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個工作日內(nèi)向衛(wèi)生計生行政部門申請 再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等或者不合格;醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提 出再次評審申請得，衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)直接判

5、定再次評審結(jié)論為不合格；再次評審不合格得醫(yī)院有衛(wèi)生計生行政部門根據(jù)評審具體情況適當(dāng)調(diào)低或 撤銷醫(yī)院級別。12. 醫(yī)院可以不參與評審不？等級標(biāo)牌得有效期與評審周期相同，有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用、13. 醫(yī)院評審過程中應(yīng)中止評審得條款有哪些？答:有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為、并提供明確 線索,評審期間無法調(diào)查核實得；(2) 評審過程中醫(yī)院違反評審紀(jì)律、采取不正當(dāng)行為，干擾評審專家工作，影響 評審公正得；(3) 評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院安全等方面存在重大 缺陷或隱患,尚未整改得；(4) 市級以上衛(wèi)生行政部門規(guī)定得其她情形。14. 評審復(fù)審準(zhǔn)備中對全院職工得

6、要求(一)熟知我院得院訓(xùn)、辦院宗旨、愿景、核心價值觀等;(2) 牢記本人崗位職責(zé)；(3) 牢記本人崗位相關(guān)制度；(4) 熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與改進(jìn)得方法；(5) 知曉突發(fā)事件處置與應(yīng)急預(yù)案得內(nèi)容；(6) 正確掌握滅火器得使用方法；(7) 正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)；(8 )正確掌握衛(wèi)生洗手流程(七步洗手法)；(9) 知曉三種以上常用質(zhì)量管理工具；(10) 熟知患者十大安全目標(biāo)。15. 十八項醫(yī)療核心制度(1) 首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度；(2) 三級醫(yī)師查房制度；(3) 疑難、危重病例討論制度；會診制度；(5) 急危重患者搶救制度；(6) 手術(shù)分級分類管理制度；(7) 術(shù)前討論制度；手術(shù)安全核查制度；(9) 查

7、對制度；(10) 死亡病例討論制度；(11) 病歷書寫與管理制度；(1 2)值班與交接班制度；(1 3)新技術(shù)與新項目準(zhǔn)入制度；(14)臨床用血審核制度；(1 5 )分級護(hù)理制度；(1 6)危急值報告制度；(17) 抗菌藥物分級管理制度；(18) 信息安全管理制度、16. 醫(yī)院質(zhì)量管理常用工具與方法(1) PDCA:PD C A循環(huán)就是由美國統(tǒng)計學(xué)家戴明博士提出來得,它反映了質(zhì)量 亀里活動得規(guī)律。其中P(Pla n)表命劃;D(Do)表示執(zhí)行;C(Check)表示檢 查;A(Action)表示處理。每完成一次計劃(P)、執(zhí)行(D)、檢查(C)、提出改進(jìn)意 見(A)即完成一個PDCA循環(huán),就是提

8、高質(zhì)量，改善管理得重要方法就是質(zhì)量保證 得基本方式、簡要說就就是做事要有計劃，做完后要有檢查總結(jié)，以利于以后有提 高與改進(jìn),循環(huán)往復(fù)，每通過一次P DCA循環(huán),都要進(jìn)行總結(jié)，提出新目標(biāo)，再進(jìn)行第 二次PDCA循環(huán)。PDCA每循環(huán)一次，質(zhì)量水平與管理水平均提高一步，促使醫(yī) 療、護(hù)理等質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、(2) 追蹤方法學(xué):由于醫(yī)療過程就是一個復(fù)雜、涉及多區(qū)域、多科室、多種技術(shù) 人員參與得過程,為了完整評價整個過程質(zhì)量,2004年美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委 員會(J C AHO)設(shè)計了現(xiàn)場調(diào)查方法，追蹤調(diào)查方法為其中之一，新得三級醫(yī)院評 審辦法也把追蹤方法學(xué)納入其中。追蹤方法學(xué)就是利用真實病人就診過程分析評

9、 價醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量得一種方法，追蹤過程得重點在醫(yī)療、護(hù)理過程得質(zhì)量與安 全，以醫(yī)療重點部門或環(huán)節(jié)為主要對象,讓調(diào)查者從病人得角度瞧醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)行 分析,提出醫(yī)療過程中存在得問題與進(jìn)行改進(jìn)。追蹤方法學(xué)可以有個案追蹤與系 統(tǒng)追蹤兩種類型,個案追蹤為跟蹤單個病人就診經(jīng)歷，如追蹤某個病人門診、住院、 出院等流程，個案追蹤中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量與安全問題則可轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，如發(fā)現(xiàn)病人就診 過程中用藥錯誤則轉(zhuǎn)入醫(yī)院藥品管理等系統(tǒng)追蹤。通過追蹤方法學(xué)提出得分析改 進(jìn)意見，可以改善醫(yī)院服務(wù)流程涉及得各系統(tǒng)得質(zhì)量與安全。品管圈:品管圈就就是由相同、相近或互補(bǔ)得人員組成數(shù)人小團(tuán)體(又稱QC 小組)，我院科室質(zhì)量管理小組即為一

10、品管圈,然后全體合作、集思廣益，按照一定得 活動程序，用質(zhì)量管理方法，來解決所有問題。它就是一種比較活潑得質(zhì)量管理形 式。品管圈得特點就是參加人員強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)人員、員工三結(jié)合。(4) 根本原因分析:根本原因分析(R C A)常用于調(diào)查解決醫(yī)院發(fā)生得不良事件 或特殊事件,用逐步找出問題得根本原因(主要因果關(guān)系)并加以解決，而不就是僅 僅關(guān)注問題得表面現(xiàn)象。處理過程包括確定根本原因，找出解決辦法，制定預(yù)防措 施。所謂根本原因就就是導(dǎo)致問題發(fā)生得最基本得原因因為引起問題得原因通 常有很多，包括環(huán)境條件、人為因素、系統(tǒng)不完善、或者流程因素等等，通過科學(xué) 分析，有可能發(fā)現(xiàn)不止一個根源性原因、根本原因分析法最常用得方法就是提問 為什么會發(fā)生當(dāng)前情況，并對可能得答案進(jìn)行記錄，再逐一對每個答案再問一個為 什么，并記錄下原因。這種方法通過反復(fù)問一個為什么,能夠把問題逐漸引向深入, 直到您發(fā)現(xiàn)根本原因。找到根本原因后,就要進(jìn)行下一個步驟:改變根本原因得最 佳方法，從而從根本上解決問題。(5) 標(biāo)準(zhǔn)化管理:通過制度、規(guī)范、流程等系統(tǒng)得設(shè)定，盡量減少干擾因素(如不 同人員、不同環(huán)境等)影響,使病人享受到醫(yī)院得同質(zhì)服務(wù)、臨床路徑與單病種管 理即為標(biāo)準(zhǔn)化管理得典型代表。17. 我院患者十大安全目標(biāo)目標(biāo)一：嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別得準(zhǔn)確性。目標(biāo)二:嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有