中醫(yī)全套病歷感冒

1、/新建縣xxxxxx院4 / 4入院 姓名:xxxx 性別：男 年齡:76歲 婚姻:已婚 職業(yè)：無民族：漢主訴：惡寒發(fā)熱三天記錄出生地:江西省新建縣入院日期：2012年02月07日9時(shí)記錄日期:2012年02月07日11時(shí)發(fā)病節(jié)氣：立春第三天病史陳述者：本人可靠住址:新建縣xxxx現(xiàn)病史：患者于3日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽 痛，不出汗，時(shí)測T:38.5 C,次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療， 今日來我院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療。現(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、 鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節(jié)酸痛，口不渴 ，飲食及二便正常。 既往史：平素體健，否認(rèn)肝炎、

2、結(jié)核等傳染病史傳染病接觸史否認(rèn)手術(shù)、外 傷、輸血史，否認(rèn)藥物過敏及其他過敏史。預(yù)防接種史不詳。其他情況：出生于原籍，無不良生活史，無疫水接觸史及疫區(qū)生活史。23歲結(jié)婚，有2子1女，愛人及子女體健。均體健家族遺傳病史及先天性疾病史。體格檢查T : 38.5 C P : 92 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清合作，自主體位。舌苔薄白而潤，脈浮。全身皮膚無 黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居 中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清，未聞及

3、干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診 心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹 部無壓痛無反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及 叩擊痛，全腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱、四肢無畸 形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無 異常。輔助檢查：血常規(guī)： WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*109/L初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒束表xxxxx新建縣 XXXXXX 院姓名：xxxxx 性別：男年齡：76歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：十床 住院號(hào)：1892首次病程記錄2012-

4、02-07 09:00Am患者xxxxxx，男，76歲，農(nóng)民，江西新建人，惡寒發(fā)熱三天 2012年02月07 日9時(shí)由門診擬“感冒”收我科住院治療?；颊哂?日前因天氣變化受涼后引發(fā)怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出 汗，時(shí)測T:38.5 C,次日又感頭痛，骨節(jié)酸痛，未做系統(tǒng)檢查及治療，今日來我 院就診。門診擬以“感冒”收入我科住院治療?，F(xiàn)癥見惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、 流涕、咳嗽、咽痛、頭痛，骨節(jié)酸痛，口不渴,飲食及二便正常。查體:T : 38.5 C, P : 92次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清合作， 自主體位。舌苔薄白而潤，脈浮。全身皮膚無黃染及

5、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大及 壓痛，咽部充血，雙側(cè)扁桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸 形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音 清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，診心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波， 肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴 音正常，雙下肢無水腫，脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng) 系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理反射無異常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC:4.1*1(f/L HGB:111g/L PLT:11

6、4*109/L辨病辨證依據(jù)：中醫(yī)辨病依據(jù)：根據(jù)患者惡寒發(fā)熱、無汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、 骨節(jié)酸痛等，中醫(yī)診斷為：感冒。中醫(yī)辯證依據(jù)：根據(jù)患者惡寒發(fā)熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、 骨節(jié)酸痛，口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮等，辯為：風(fēng)寒束表證。病因病機(jī)分析：因風(fēng)寒外束，衛(wèi)陽被郁，腠理閉塞，故惡寒發(fā)熱，頭痛，無 汗，鼻塞，流清涕；清陽不展，絡(luò)脈失和則頭痛、骨節(jié)酸痛；肺氣不宣故咳嗽、 咽痛；口不渴，舌苔薄白而潤，脈浮風(fēng)寒束表，邪在肺衛(wèi)之象。中醫(yī)病證鑒別：感冒是感受觸冒風(fēng)邪，邪犯衛(wèi)表導(dǎo)致的以 鼻塞，流涕，咳嗽， 咽痛，頭痛，發(fā)熱，全身不適，脈浮為主要臨床表現(xiàn)的外感疾病。本病有天氣變 化受涼

7、的誘因，雖有咳嗽癥狀但與發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流清涕，咽痛，骨節(jié)酸痛， 無汗等表寒癥狀并見故診斷為風(fēng)寒感冒而不診斷為咳嗽。西醫(yī)診斷依據(jù)：(1) 有天氣變化受涼的誘因。(2) 臨床癥狀：寒發(fā)熱、無汗鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、頭痛、骨節(jié)酸痛等。(3) 體征：T : 38.5 C,咽部充血。(4) 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī):WBC:4.1*109/L HGB:111g/L PLT:114*10 9/L新建縣 xxxxxxx 院姓名：xxxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：十床 住院號(hào)：1892 西醫(yī)鑒別診斷：本病需與流行性感冒鑒別。流行性感冒常有明顯的流感接觸史， 全身癥狀較重，高熱、眼結(jié)膜炎

8、癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕，可資鑒別。診斷：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒束表西醫(yī)診斷：上呼吸道感染治則治法：辛溫解表方藥：荊防敗毒散加減荊芥10g防風(fēng)15g蘇葉6g豆豉10g蔥白10g杏仁6g前胡10g桔 梗6g橘紅15g甘草6g生姜3片X 3劑 服法：水煎服，每日一劑，每次 150ml，每日二次。西醫(yī)治療：(1) 一般治療：休息、多飲水，保持室內(nèi)空氣流通。(2) 方藥：1) 0.9% NS250ml加入頭孢曲松鈉3.0g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。2) 5% GS250m加入利巴韋林針0.6g及維生素C針3.0g靜脈點(diǎn)滴，每日一次。辨證調(diào)護(hù)：(1) 飲食宜清淡。(2) 避風(fēng)寒，防外感。xxxxx2012-02

9、-08 09:00Am xxxx主任醫(yī)師查房記錄患者感覺鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛等癥狀有所好轉(zhuǎn)，服藥汗出，發(fā)熱不甚。 飲食一般，睡眠尚可，大小便正常。查體：T : 37.3 C, P : 86次/分，R: 20次/分，BP 115/80mmHg發(fā)育正常,營養(yǎng)良好,神清合作，自主體位。舌苔薄白而潤， 脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部稍充血，雙側(cè)扁 桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰 音。心前區(qū)無隆起，診心界不大，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理 性雜音。

10、腹部平坦，腹部無壓痛無反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及， 雙腎區(qū)及肝區(qū)無壓痛及叩擊痛，全腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢 無水腫,脊柱、四肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理 反射正常，病理反射無異常。xxxx主任醫(yī)師查房后指出：根據(jù)癥狀、體征及輔 助檢查，同意目前診斷為：中醫(yī)診斷：感冒 風(fēng)寒束表；西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，余治療同上暫且不變。XXXXX新建縣 XXXXXX 院姓名：xxxxxx 性別：男 年齡：76歲 科別：中醫(yī)科 床號(hào)：十床 住院號(hào)：18922012-02-09 09:00Am xxxx主任醫(yī)師查房記錄患者感覺鼻塞、流涕、咳嗽等癥狀明顯好

11、轉(zhuǎn)，發(fā)熱、咽痛不甚，飲食尚可， 睡眠尚可，大小便正常。查體：T : 36.5 C, P : 84次/分，R 20次/分，BP 115/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神清合作，自主體位。舌苔薄白而潤，脈浮。全身 皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體不大， 頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無 隆起，診心界不大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部 平坦，腹部無壓痛無反跳痛，未見腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)及肝區(qū)無 壓痛及叩擊痛，全

12、腹叩鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，脊柱、四 肢無畸形，活動(dòng)自如，肛門及生殖器未查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射正常，病理 反射無異常。xxxx主任醫(yī)師查房后指出：該患者診斷為：中醫(yī)診斷：感冒風(fēng)寒束表；西醫(yī)診斷：上呼吸道感染，余治療同上暫且不變。XXXXX2012-02-10 09:00Am xxxx主任醫(yī)師查房記錄患者鼻塞、流涕、咳嗽、基本緩解，無發(fā)熱，咽痛，頭痛，汗不出等癥。飲 食尚可，睡眠佳，大小便正常。查體：T : 36.4 C, P : 82次/分，R: 20次/分，BP 120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好,神清合作，自主體位。舌苔薄白而潤， 脈浮。全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛，咽部無充血，雙側(cè)扁 桃體不大，頸軟，居中，甲狀腺無腫大，胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩清音，肺肝相對濁音界在右側(cè)第5肋間隙,雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰 音。心前區(qū)無隆起，診心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理 性雜音。腹部平