兒童室間隔缺損臨床路徑

1、兒童室間隔缺損臨床路徑（ 2017 年版）一、室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10 : Q21.0），行室間隔缺損直 視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 35.53/35.62/ 35.72）,年齡在18歲以下的 患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 - 心血管外科學(xué)分冊(cè) （ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社）1. 病史:可有反復(fù)呼吸道感染， 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩， 發(fā)現(xiàn)心臟雜 音等。2. 體征:可有胸骨左緣 3-4 肋間全收縮期粗糙雜音等。3. 輔助檢查:心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動(dòng)圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 心血管

2、外科學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì) 編著，人民軍醫(yī)出版社）室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù) （ICD-9-CM-3: 35.53/35.62/ 35.72） 。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2. 有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證。3. 不合并重度肺動(dòng)脈高壓的患者。4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）不超過(guò) 2 天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋

3、病等） ；（3）心電圖、胸部 X線平片、超聲心動(dòng)圖。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如大便常規(guī)、心肌酶、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、肺功能檢查、心臟增強(qiáng)CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選 擇與使用時(shí)間。 可使用一代或二代頭孢類抗菌素， 術(shù)前 0.5-2 小 時(shí)靜脈注射。（八）手術(shù)日為入院第 3-4 天。1. 麻醉方式：全身麻醉。2. 體外循環(huán)輔助。3. 手術(shù)植入物：缺損補(bǔ)片材料、胸骨固定鋼絲等。4. 術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5. 輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)

4、后住院恢復(fù) 6-8 天。1. 術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2. 病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、胸部X線平片、心電圖、超聲心動(dòng)圖4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi) 醫(yī)發(fā) 2004285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的 選擇與使用時(shí)間。 可使用一代或二代頭孢類抗菌素。 如出現(xiàn)術(shù)后 感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 切口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加

5、。2. 手術(shù)耗材的選擇： 由于病情不同， 使用不同的內(nèi)植物和耗 材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。3. 醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。4. 其他患者方面的原因等。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。3 歲以上患者 4萬(wàn)元； 13歲患者 4.5 萬(wàn)元； 1歲以下患者5 萬(wàn)元。、室間隔缺損臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0 ）行室間隔缺損直視修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3 : 35.53/35.62/35.72）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主 要 診 療

6、病史詢問(wèn)，體格檢查完成入院病歷書寫安排相關(guān)檢查上級(jí)醫(yī)師查房重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：先心病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī) 血型、凝血功能、電解質(zhì)、 肝腎功能、感染性疾病篩 查胸片、心電圖、超聲心動(dòng)匯總檢查結(jié)果完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書長(zhǎng)期醫(yī)囑: 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療臨時(shí)醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)備皮備血術(shù)前禁食水術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）其他特殊醫(yī)囑氣管插管，建立深靜脈通 路手術(shù)術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房術(shù)者完成手術(shù)記

7、錄完成術(shù)后病程記錄向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)長(zhǎng)期醫(yī)囑：心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護(hù)理禁食持續(xù)血壓、心電及血氧飽 和度監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)輔助呼吸預(yù)防用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：床旁心電圖、胸片其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、 人員等）入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀 況、性格變化等）術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁 水等）病情變異記錄無(wú) 有，原因:1.2.無(wú)有，原因:1.2.隨時(shí)觀察患者病情變化記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名日期住院第4-5日 （術(shù)后第1天）住院第5-8日 （術(shù)后第2-4天）住院第9-12日（術(shù)后第5-8天）主 要 診 療 工 作

8、醫(yī)師查房清醒后拔除氣管插管轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無(wú)血腫，滲血拔除胸管（根據(jù)引流量）拔除尿管醫(yī)師查房安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查 結(jié)果觀察切口情況檢查切口愈合情況并拆 線確定患者可以出院向患者交代出院注意事 項(xiàng)復(fù)查日期通知出院處開出院診斷書完成出院記錄重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理半流飲食氧氣吸入 心電、無(wú)創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)預(yù)防用抗菌藥物 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀治療 臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖大換藥復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)護(hù)理（酌情）飲食停監(jiān)測(cè)（酌情）停抗菌藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑： 拔除深靜脈臵管并行留臵 針穿刺（酌情）復(fù)查胸部X線平片、心電 圖、超聲心動(dòng)圖以及血常 規(guī)，血生化大換

9、藥臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院出院帶藥拆線換藥主要護(hù)理工作觀察患者情況記錄生命體征記錄24小時(shí)出入量術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況及切口情況鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，利于恢 復(fù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)幫助病人辦理出院手續(xù)康復(fù)宣教病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名三、兒童室間隔缺損手術(shù)基本操作規(guī)范 （一）適應(yīng)證。1. 診斷明確，輔助檢查提示左心容量負(fù)荷增加，肺血增多， 或心導(dǎo)管檢查 Qp/ Qs> 1.5者，需要手術(shù)治療。2. 對(duì)于存在嚴(yán)重肺部感染， 經(jīng)嚴(yán)格抗菌藥物治療仍不能改善 的患者，以及嚴(yán)重心力衰竭經(jīng)強(qiáng)心、利尿治療不能改善的患者， 應(yīng)當(dāng)考慮急診手術(shù)。3.

10、 限制性室間隔缺損的患兒， l 歲以內(nèi)室間隔缺損自發(fā)閉合 的可能性較大， 5 歲以后幾乎不可能自發(fā)閉合，對(duì)于這類患者是 否手術(shù)仍有爭(zhēng)議。（二）術(shù)前準(zhǔn)備。1. 完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)檢查。2. 所有患者應(yīng)當(dāng)測(cè)量四肢血壓以排除可能合并的主動(dòng)脈畸 形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。3. 重度肺動(dòng)脈高壓患者， 術(shù)前給予間斷吸氧治療和應(yīng)用血管 擴(kuò)張藥，有利于降低全肺阻力，為手術(shù)治療創(chuàng)造條件。4. 有充血性心力衰竭者， 首先考慮強(qiáng)心利尿治療以改善心臟 功能。5. 病情嚴(yán)重的嬰幼兒應(yīng)當(dāng)注意術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持治療。（三）麻醉、體外循環(huán)方法。靜脈吸入復(fù)合麻醉。 升主動(dòng)脈， 上、 下腔靜脈插管建立體外 循環(huán)。激活全血凝固時(shí)間

11、（簡(jiǎn)稱ACT保持在480秒以上。（四）手術(shù)方法。1. 體位及切口多為仰臥位胸前正中切口。 為了美容的效果， 可以選擇左側(cè) 臥位右側(cè)胸部切口。2. 心臟切口右心房切口顯露膜周室缺最佳， 操作方便， 易于避免誤傷傳 導(dǎo)系統(tǒng)，容易顯露及避免誤傷主動(dòng)脈瓣，保全了右心室的完整， 極少發(fā)生術(shù)后切口出血問(wèn)題。經(jīng)右心室切口閉合室間隔缺損已非常少用。 多用于經(jīng)右心房 切口顯露欠佳的室缺， 如巨大的膜周漏斗部室缺、 干下或小梁部 靠近心尖的肌部室缺以及合并漏斗部或肺動(dòng)脈瓣狹窄（ 如法洛四聯(lián)癥 ） 。這些手術(shù)常要做右心室直切口。如做跨環(huán)補(bǔ)片或建立心 外通道，右心室切口要遠(yuǎn)離左前降支 5-10mm。干下型室缺經(jīng)肺動(dòng)脈

12、切口修補(bǔ)。3. 顯露室間隔缺損 切開右心房前壁，用牽引線將切口的后緣縫在右縱隔胸膜 上，切口前緣上、 下兩端各縫一牽引線并用心房拉鉤顯露出三尖 瓣口。 一般用鑷子適當(dāng)提拉隔葉即可顯露出缺損。 有時(shí)為充分顯 露隔葉下缺損， 將內(nèi)乳頭肌自附著點(diǎn)切斷后拉向右前方， 缺損閉 合后，再將乳頭肌斷端縫合復(fù)位。有的內(nèi)乳頭肌分幾個(gè)小肌束， 切斷后不易復(fù)原， 也可沿隔葉瓣環(huán)切開隔葉根部顯露出缺損， 用 牽引線拉開瓣葉進(jìn)行瓣下缺損修補(bǔ)， 并于缺損閉合后， 用 5-0 無(wú) 創(chuàng)針線縫合瓣葉上的切口。4. 閉合室間隔缺損（ 1 ）間斷縫合固定室間隔缺損補(bǔ)片：膜周室間隔缺損多數(shù) 用自體心包或滌綸片閉合。 補(bǔ)片用 4-0

13、無(wú)創(chuàng)傷雙頭針線帶小墊片 做間斷褥式縫合。 第 l 個(gè)褥式縫合在缺損前緣相當(dāng) 1 點(diǎn)處。 隨后 逆時(shí)針方向再縫 2-3 個(gè)褥式縫線。 每縫下一針時(shí)， 都利用前一個(gè) 縫線向下牽拉顯露下針的部位。 為防止損傷主動(dòng)脈瓣葉， 當(dāng)縫近 該區(qū)域時(shí)由助手用手指將心室前壁向右心室腔內(nèi)推壓， 同時(shí)術(shù)者 向上牽拉前一隔葉交界的組織， 看清局部室缺邊緣及附近的主動(dòng) 脈瓣再下針。 在缺損下緣要縫 2 個(gè)轉(zhuǎn)移針： 一個(gè)在主動(dòng)脈瓣環(huán)附 近，為了不致誤傷瓣葉及穿越中央纖維體的傳導(dǎo)束， 轉(zhuǎn)移針要遠(yuǎn) 離主動(dòng)脈瓣環(huán)； 另一個(gè)轉(zhuǎn)移針在隔瓣環(huán)與室間隔交界處， 此轉(zhuǎn)移 針用無(wú)創(chuàng)雙頭針線， 先縫室間隔組織后再縫瓣葉根部， 然后再用 另一針

14、直接縫在瓣葉根部， 兩針均穿過(guò)補(bǔ)片， 打結(jié)后， 將瓣葉與 間隔間的間隙完全閉合。 第 2 個(gè)轉(zhuǎn)移針縫過(guò)后， 接著再縫 4-5 個(gè) 帶小墊片的間斷褥式縫線， 每個(gè)縫針都從房面穿過(guò)隔瓣根部再縫 到補(bǔ)片上。 縫在瓣葉根部的縫線不要距瓣環(huán)太遠(yuǎn)， 一般不要超過(guò) 2mm以免影響瓣葉功能。在縫缺損后下緣時(shí)，注意避開內(nèi)乳頭 肌及腱索，以保全瓣葉的功能。（ 2）間斷及連續(xù)縫法固定室缺補(bǔ)片：經(jīng)右心房切口，缺損 邊緣的頭側(cè)顯露較差， 如用間斷褥式 （ 帶小墊片 ）縫法則手術(shù)操作 比較容易， 而缺損的足側(cè)邊緣顯露較好， 用連續(xù)縫合法則比較簡(jiǎn) 便。顯露室缺及固定補(bǔ)片的間斷褥式縫合方法同 （1） 所述?？p好 室缺的隔葉邊

15、緣及轉(zhuǎn)移針后， 按逆時(shí)針方向連續(xù)縫合， 到第 1 個(gè) 褥式縫線處與之匯合并打結(jié)。 如室間隔靠近隔瓣根部的邊緣有殘 余的膜樣組織， 則可利用最后一個(gè)褥式縫針， 逆時(shí)針方向連續(xù)縫 法將補(bǔ)片固定在膜樣組織邊緣。 在室間隔缺損完全閉合前， 停止 左心吸引，使左心室腔充滿積血，并請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心 內(nèi)殘存氣體隨血液擠出心腔外， 再打最后一個(gè)線結(jié)。 左心排氣后， 松開主動(dòng)脈阻斷鉗， 并將主動(dòng)脈根部灌注停跳液的針管連通左心 吸引，持續(xù)負(fù)壓吸引及排氣。 在復(fù)溫并行循環(huán)及心臟跳動(dòng)下， 閉 合右心房切口。 右心房切口一般用 4-0 無(wú)創(chuàng)針線縫兩道， 第 1 道 為連續(xù)褥式縫合，第 2 道為單純連續(xù)縫合。避免

16、發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯。 在固定室間隔缺損的補(bǔ)片時(shí)均存在 誤傷缺損后下緣傳導(dǎo)束的可能性。 根據(jù)傳導(dǎo)束的走行以及傳導(dǎo)束 與膜周缺損的關(guān)系， 所有在室缺后下緣的縫針都應(yīng)當(dāng)縫在距邊緣 2-3m m 處。（ 3）右心室切口：右心室切口撐開后再用小靜脈拉鉤向頭 側(cè)提拉漏斗間隔， 進(jìn)一步顯露室間隔缺損的下緣、 三尖瓣前葉及 隔葉以及中央纖維體與主動(dòng)脈瓣環(huán)構(gòu)成的缺損后上邊緣。 經(jīng)右心 室切口修補(bǔ)， 可用間斷褥式 （帶小墊片 ） 加連續(xù)縫合固定補(bǔ)片。 第 1 個(gè)褥式縫在隔葉與小梁間隔緣的臨界處，距缺損下緣約3mm，相當(dāng)于內(nèi)乳頭肌水平線下。然后順時(shí)針方向在第 1 針附近縫第 2 個(gè)褥式，通常這一縫線即轉(zhuǎn)移針， 打結(jié)后

17、消除間隔與瓣葉的間隙。 接著縫第 3 或第 4、5 針褥式，每個(gè)縫針都從心房面進(jìn)針穿過(guò)三 尖瓣隔瓣根部，距瓣環(huán)不超過(guò)2mn處出針。第2個(gè)轉(zhuǎn)移針縫在主 動(dòng)脈瓣環(huán)或前葉與心室 -漏斗皺褶附近。然后再縫 l-2 針間斷褥 式即縫到缺損上緣。 各縫線穿過(guò)補(bǔ)片后，將補(bǔ)片送人心腔， 每對(duì) 縫線打結(jié)后缺損的大部分已閉合，余下未閉合部分用連續(xù)縫法（ 逆時(shí)針方向 ） 將補(bǔ)片固定在缺損邊緣上。在結(jié)扎最后一對(duì)縫線 時(shí)，停止左心吸引，請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，將左心內(nèi)氣體驅(qū)出左心 腔。在開始連續(xù)縫合補(bǔ)片時(shí)， 即可復(fù)溫。將主動(dòng)脈根部灌注液針 管與左心吸引連通， 開始負(fù)壓吸引排氣并松開主動(dòng)脈阻斷鉗， 使 心臟復(fù)跳。 于并行循環(huán)及

18、心臟復(fù)跳條件下， 用 4-0 或 5-0 無(wú)創(chuàng)針 線先連續(xù)褥式縫合一道， 再單針連續(xù)縫合一道， 使右心室切口密 切對(duì)合。（ 4）經(jīng)肺動(dòng)脈切口：顯露出干下室缺的右上邊緣，即分隔 兩組半月瓣的纖維嵴。 室缺的下緣均為肌性組織。 缺損位于肺動(dòng) 脈下，略呈三角形。缺損要用補(bǔ)片閉合，不宜直接縫合，以免半 月瓣變形而產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 干下缺損的另一個(gè)特殊問(wèn)題 是上緣組織極少，常不易牢固地縫合， 即使有纖維嵴， 縫線也容 易撕脫，所以固定上緣的補(bǔ)片時(shí)應(yīng)當(dāng)將縫針從肺動(dòng)脈瓣環(huán)穿出， 使縫線上的小墊片留在半月瓣兜內(nèi)， 以防縫線撕脫。 由于缺損的 右下緣位臵最隱蔽， 所以要先縫該處的補(bǔ)片， 以免最后縫合時(shí)顯

19、露及縫合困難。用自體心包片或滌綸補(bǔ)片， 用間斷褥式 （ 帶小墊片 ）及連續(xù)縫 合法固定補(bǔ)片， 閉合缺損。 用 4-0 無(wú)創(chuàng)針線或普通帶小墊片的無(wú) 創(chuàng)雙頭針線， 從缺損右下緣 6 或 7 點(diǎn)處開始縫第 l 針。然后順時(shí) 針方向沿缺損邊緣再縫 1-2 個(gè)褥式，縫針穿過(guò)補(bǔ)片的相應(yīng)部位 后，在缺損的上緣 （近肺動(dòng)脈瓣處 ）縫 2-3 個(gè)褥式在瓣環(huán)上， 縫針 都從半月瓣兜內(nèi)穿出后再縫到補(bǔ)片上，小墊片留在半月瓣竇內(nèi)。最后各對(duì)褥式縫線打結(jié)后， 利用最后 1 根針線繼續(xù)順時(shí)針方向連 續(xù)縫合缺損緣的其余部分， 直至與第 l 針匯合并打結(jié)， 將補(bǔ)片固 定在缺損的右心室面。 左心排氣與心臟復(fù)蘇以及右心室切口閉合 均

20、與 (3) 所述方法相同。干下缺損距傳導(dǎo)束較遠(yuǎn)，出現(xiàn)房室傳導(dǎo) 阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較低。干下缺損的上緣是主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈瓣的兩個(gè)瓣環(huán)相融合的 延續(xù)組織，其余的邊緣由心室 - 漏斗部皺褶及小梁間隔組成。術(shù) 前如已確診合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者，應(yīng)當(dāng)在開始體外循環(huán)之 前，先插好左心引流管，以免主動(dòng)脈瓣漏血導(dǎo)致左心膨脹。 術(shù)中 經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注停跳液無(wú)效時(shí)， 必須切開主動(dòng)脈前壁， 直接由 冠脈開口灌注。( 5)肌部室間隔缺損閉合術(shù)：體外循環(huán)開始后，常規(guī)切開右心房探查，并請(qǐng)麻醉師膨肺進(jìn)一步觀察及證實(shí)室間隔缺損的確切 位臵， 同時(shí)發(fā)現(xiàn)或排除多發(fā)室間隔缺損。 肌部室間隔缺損的位臵 較高者， 可切開右心房或右心室。 右心室

21、切口平行并距離冠狀動(dòng) 脈左前支5mm經(jīng)切口顯露出室間隔缺損，用2個(gè)氈條，1個(gè)在心腔內(nèi)墊于缺損下方， 另 l 個(gè)在心表面墊在切口近旁， 用 4-0 無(wú) 創(chuàng)傷針線，穿過(guò)氈條及缺損縫 2-3 個(gè)間斷褥式， 抽緊縫線，閉合 缺損，縫線在心外打結(jié)。切開左心室閉合肌部室缺。一般術(shù)前雖可診斷為多發(fā)缺損， 但準(zhǔn)確位臵及數(shù)目常不確定， 術(shù)中雖經(jīng)右心探查， 因肌束及其間 隙的影響也無(wú)法確定。肌部缺損?？拷g隔下部。將心尖墊高， 在左心尖無(wú)血管區(qū)平行左前降支走行方向的左心室面做一小切 口，左心室腔內(nèi)室間隔面光滑而極少肌小梁， 很容易找到缺損予 以閉合。如為多發(fā)缺損，互相很靠近，可用一較大的補(bǔ)片修補(bǔ)。（ 6）室間隔缺

22、損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的處理：手術(shù)治療有分期及同期兩種方法。 分期手術(shù)為先閉合未閉導(dǎo)管， 再次手術(shù)閉合室 間隔缺損。適合做分期手術(shù)的病例包括： 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉已確診， 雖然不 能完全排除并發(fā)室間隔缺損，但并存室間隔缺損的可能性不大 者；幼兒已確診動(dòng)脈導(dǎo)管未閉， 且有大量左向右分流， 合并小室 間隔缺損者；心外科醫(yī)師缺乏閉合手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。適合做同期手術(shù)的病例包括：心內(nèi)的左向右分流以室缺為 主，合并細(xì)小的未閉動(dòng)脈導(dǎo)管；室缺及未閉動(dòng)脈導(dǎo)管均已確診， 并合并重度肺動(dòng)脈高壓者； 癥狀較輕， 但為了減輕患者 2 次手術(shù) 的負(fù)擔(dān)，可施行同期閉合手術(shù)?；颊哐雠P位。按常規(guī)做胸部正中切口及深低溫 （20 C ）、低流 量

23、 l5-20ml kgmin 體外循環(huán)準(zhǔn)備。嬰幼兒期患兒多數(shù)可在建 立體外循環(huán)前分離未閉導(dǎo)管， 并結(jié)扎或備用。 對(duì)于大齡患兒的粗 大未閉導(dǎo)管， 應(yīng)當(dāng)特別強(qiáng)調(diào)在開始體外循環(huán)之前必須完全做好插 管準(zhǔn)備，包括升主動(dòng)脈，上、下腔靜脈及左心引流管，防止左心 膨脹。 在體外循環(huán)及降溫過(guò)程中， 應(yīng)當(dāng)控制結(jié)扎線或用手指在肺 動(dòng)脈分叉處壓迫動(dòng)脈導(dǎo)管開口，防止灌注肺。如已分離并臵結(jié)扎線者， 在并行循環(huán)開始后可直接結(jié)扎未閉 導(dǎo)管。并行循環(huán)前未顯露動(dòng)脈導(dǎo)管者， 并行循環(huán)后暫不降溫， 保 持心臟跳動(dòng)， 此時(shí)動(dòng)脈壓力及心臟張力減小， 用紗布敷在肺動(dòng)脈 主干及右心室流出道表面， 由助手將心臟拉向足端， 顯露出肺動(dòng) 脈分叉部

24、分，剪開局部反折的心包， 解剖未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管。 如不 能事先阻斷動(dòng)脈導(dǎo)管，可于阻斷主動(dòng)脈后， 切開肺動(dòng)脈，顯露導(dǎo) 管在肺動(dòng)脈內(nèi)的開口， 直視下閉合。 然后恢復(fù)淺低溫及高流量體 外循環(huán)，切開心臟，閉合室間隔缺損。 在這類手術(shù)中盡量不要在 心包囊內(nèi)游離導(dǎo)管后壁， 特別是導(dǎo)管四周粘連重或局部顯露欠佳 的，強(qiáng)行游離或擬在導(dǎo)管背側(cè)穿過(guò)阻斷帶等做法均極其危險(xiǎn)， 極 易發(fā)生難以控制的管壁破裂及大出血。預(yù)防灌注肺。如試行游離導(dǎo)管不成功， 則進(jìn)行降溫，并于心 臟停跳后用手指在肺動(dòng)脈分叉處加壓， 以免血流灌入肺循環(huán)。 粗 大的導(dǎo)管或在肺動(dòng)脈壁外用手指壓迫不確實(shí)者，在降溫到28 C時(shí)，減少灌流量 12或達(dá)到 40-30ml kgmin 后， 切開肺動(dòng)脈 主干前壁，將手指伸迸管腔， 直接堵住導(dǎo)管開口，然后恢復(fù)灌注 量，繼續(xù)降溫達(dá)25 C或20 C。直視下閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。在低溫低灌流量20-15mlkgmin 下切開肺動(dòng)脈主干， 直視下閉合動(dòng)脈導(dǎo)管。 低灌流量可防止心腦氣 栓并發(fā)癥。 從導(dǎo)管開口不斷有少量血液流人手術(shù)野， 需用有效