醫(yī)療質(zhì)量管三級管理體系

1、叮叮小文庫九原區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理三級管理體系一、指導思想（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。 建立從患者就醫(yī)到離院， 包括門診醫(yī)療、 病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和 全 程質(zhì)量管理體系。 明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工 作， 實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。（三）、強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制 度 和病例討論制度等， 將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確 的診 療方案中。（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響 或 多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)

2、量問題， 進行專門調(diào)研， 并制定全面的 干 預措施。二、管理體系 醫(yī)療質(zhì)量量管三級管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 會、 科室醫(yī) 療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導和 專家教授組成， 院長任主任， 院 長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任 者，質(zhì)控辦作為常設的辦事機構(gòu)。 職責分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會職責1. 在院長領(lǐng)導下，全面負責醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理工作，建立質(zhì) 量 管理網(wǎng)絡，實施院科兩級質(zhì)量管理2. 建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和科學的評價方法、研究提高醫(yī)療服務質(zhì)量，加強日常監(jiān)控的工作方法。3. 加強醫(yī)院服務質(zhì)量

3、日常監(jiān)控、定期或不定期組織檢查，考核和評價判定指標完成情況、提出改革措施。4. 監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、治療、護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對各科室提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。5. 組織做好醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理的信息統(tǒng)計工作。6. 建立健全指導性文件、運行性文件和見證文件，積累文件資料，完 善 基礎(chǔ)工作。實施質(zhì)量否決和獎勵。7. 做好各項質(zhì)量目標診斷，客觀、真實、及時、準確地進行醫(yī)療質(zhì)量分析、評價和反饋，不斷改進醫(yī)療質(zhì)量。2、質(zhì)控辦職責（1） 、醫(yī)務科接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導，對醫(yī)院全 程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。（2）定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題

4、， 協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果， 分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5） 向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（二）、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責任者?？剖屹|(zhì)控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。（2）結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實

5、到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。（4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。13科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組管理體系圖科主任(或負責人)責任主治醫(yī)(或質(zhì)控員)護士長科室臨床醫(yī)生辦公室護士(或質(zhì)控員)科室護士(三) 、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素， 是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)三級醫(yī)師負責制度、 會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對 級醫(yī)務人員的要求分述如下：1. 門診醫(yī)師

6、(1) 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2) 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷(3) 門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4) 合理檢查，申請單書寫規(guī)范(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.請上級醫(yī)師診視；C.收住院(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按?？剖罩尾∪恕?11)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2. 病房住院醫(yī)師(1) 病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2) 急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

7、(3) 按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4) 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5) 24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。(6) 按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。(7) 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8) 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄)。(9) 對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。(10) 診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)

8、院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11) 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3. 病房主治醫(yī)師(1) 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。(2) 新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3) 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4) 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5) 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。(6) 待診病人在入

9、院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。(7) 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?8) 手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。(9) 術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10) 負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4. 病房主任(副主任)醫(yī)師(1) 組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2) 指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3) 對新入院的普通病人要求 72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病

10、人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。(4) 查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。(5) 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。(6) 指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7) 組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8) 審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。(9) 審簽主

11、治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。三、考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī) 療活動等多 個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：(一)門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士： 對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。 加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。 復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：(I )、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初 步 診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b.建 議?？崎T診就診。c.收住院。(2

12、) 、第二次就診： 原接診醫(yī)師應：a.建議?？凭驮\；b.收住院。 新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。(3) 、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。(4) 、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要， 注明特殊入院方式：車送或陪護。(二八病房醫(yī)療：1、24小時內(nèi)（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3） ）必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間 或院內(nèi)會診。（4） 、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷 書寫。2、入院三天內(nèi)（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

13、（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會 診。3、 入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診 者 按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特 殊 專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療效及 時 更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術(shù)治療.術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準備，按手術(shù)分級審批；.按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行5、

14、轉(zhuǎn)歸：（1）、治愈出院，專科門診隨訪。（2） 、好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。（3）、未愈一一患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。（4） 、死亡 24小時內(nèi)完成死亡記錄，I周內(nèi)完成死亡 病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。2、 好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治 療的注意事項，并批準方可出院。3、 未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批 準方可出院。4、管床醫(yī)師書寫“出院小結(jié)”。注：1、根據(jù)病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診、遠程會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、 報告方式：

15、對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告醫(yī)務處；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務處、辦牽頭護理部、科教處等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核 1-2次；終未質(zhì)量主要由病案室 質(zhì)控組負責 考評。2 .分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（“）、輕度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下： 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。 各質(zhì)控點（考核中每單項）檢查實得分數(shù)占應得分數(shù)的百分