左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期切除加橫結(jié)腸外置術(shù)12例.

1、左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期切除加橫結(jié)腸外置術(shù) 12 例付廣 蔣春舫 王國斌 夏玉春 楊春 司徒光偉 姚磊【摘要】 目的 探討左半結(jié)腸癌合并腸梗阻行一期切除加橫結(jié)腸外置術(shù)的 方法及效果。 方法 12 例診斷為左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者在全麻下行一 期切除加橫結(jié)腸拖出外置術(shù)，術(shù)后 5-7 日在局麻下行外置腸管還納術(shù)。 結(jié)果 12例均行根治性一期切除吻合， 1例死亡，其余 11 例痊愈，除 2 例術(shù)后并發(fā)切 口感染， 2 例肺部感染外，無吻合口瘺及其他并發(fā)癥。結(jié)論 一期切除加橫結(jié)腸外置術(shù)是治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的一種有效方法， 它既能降低一期切除的 風(fēng)險，又能減輕患者的痛苦和花費(fèi)?！娟P(guān)鍵詞】 結(jié)腸

2、腫瘤，外科學(xué)；急性腸梗阻；一期切除；橫結(jié)腸外置Stage tumor resection and transverse colon pulled outside for acute obstructing left hemicolon cancer:a report of 12 cases FU Guang ,JIANG Chun-fang,WANG Guo-bin,XIA Yu-chun ,YANG Chun,SITU Guang-wei,YAO Lei.Department of General Surgery, WugangH ospital,Wu han 430080,China【 A

3、bstract 】 ObjectiveTo evaluate stage tumor resection andtransverse colon pulled outside the abdomen for acute obstructing left hemicolon cancer. Methods 12 patients of acute obstructing left hemicolon cancer underwent emergency operation of stage tumor resection and transverse colon pulled outside u

4、nder general anesthesia.5-7days later after operation ,the colon outside were returned to the abdominal cavity under local anesthesia.Results All patients received stage Itumor resection and anastomosis.11 cases were fully recovered and one died.Stoma fistula and other postoperative complications di

5、d not occered except 2 cases of infection of incisional wound and 2 pulmonary infection. Conclution It is an effective surgical approach of stage tumor resection and transverse colonpulled outside the abdomen for acuteobstructing left hemicolon cancer.The treatment can decrease risk of stage tumor r

6、esection,it also relieve the patients distress and reduce money.【 Key words 】 Colon neoplasms,surgery;Acute intestinal obstruction; Stage tumor resection; Transverse colon pulled outside abdomen左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是常見的臨床急癥， 行一期切除吻合發(fā)生腸瘺等并發(fā) 癥的風(fēng)險較高， 而分期手術(shù)又會給患者增加身心的痛苦， 所以各家對其治療意見 尚不統(tǒng)一。近 1年來我們應(yīng)用一種介于二者之間的手術(shù)方式一期切除加橫

7、結(jié)腸外 置術(shù)的新方法處理這種急癥，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。作者單位 : 430030 武漢 ,武鋼總醫(yī)院普通外科（付廣、夏玉春、楊春、司徒光偉、姚磊） 武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院普外科（蔣春舫、王國斌）臨床資料一、一般資料2004年9月2005年7月確診為左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者 12例，男性 8例， 女性4例，年齡 4684歲，平均 61歲。全組病例均以腹痛，腹脹入院，病程時間 3d4mon。2例有腹膜炎癥狀， 3例術(shù)前有低蛋白血癥，所有病例腹部 平 片均示 腸腔積氣、 腸管擴(kuò)張和多個寬大液平， 提示低位腸梗阻， 均無法進(jìn)行滿意腸道準(zhǔn) 備。術(shù)前行纖維結(jié)腸鏡及活檢確診為結(jié)腸癌

8、7例，主要合并癥有 :高血壓冠心病 7 例,慢支、肺氣腫疾病 5例,糖尿病3例，合并 2種以上者4例。腫瘤位于結(jié)腸脾曲 8 例，降結(jié)腸6例，乙狀結(jié)腸 8例，乙狀結(jié)腸直腸交界處 3例。術(shù)后病檢均為結(jié)腸癌， 病理類型:腺癌8例，黏液腺癌3例，未分化癌1例。腫瘤分期： Duke's B期7例，C 期3例， D期2例。二、治療方法所有患者入院后均經(jīng) 1 7d積極的保守治療，腸梗阻癥狀無明顯緩解甚至進(jìn) 行性加重。 經(jīng)過術(shù)前胃腸減壓， 抗感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂及低蛋白血 癥后行急診剖腹探查術(shù)。 手術(shù)方式分一大一小， 二期進(jìn)行。 這是介于傳統(tǒng)的一期 根治術(shù)和二期先造瘺，后還納之間的一種新型手

9、術(shù)方式，具體操作方法如下： 第一期急診手術(shù)的麻醉方式為全麻。術(shù)中注意無瘤操作原則，切開皮膚 后對要切除的結(jié)腸系膜先游離結(jié)扎， 在腫瘤兩端要切除腸管處用紗布帶結(jié)扎， 腸 管內(nèi)注入 5-Fu, 完整的切除包括癌腫在內(nèi)的腸管，系膜組織及淋巴結(jié)。近端腸管 用腸鉗夾閉，遠(yuǎn)端用干凈紗布包裹。 將近端腸管提出切口外， 注意保護(hù)周圍組織， 用洗手盆承接結(jié)腸近端，放開腸鉗，并用三把組織鉗夾住殘端腸壁固定于盆內(nèi)， 敞開減壓，吸引器吸引， 用手從空回腸至結(jié)腸逐漸分次向遠(yuǎn)側(cè)交替推擠腸管， 盡 量排空腸內(nèi)容。消毒腸管殘端后行腸管吻合術(shù)，有條件者盡量使用吻合器吻合。 大量溫鹽水沖洗腹腔后置引流管及肛管， 縫合切口時將橫結(jié)

10、腸游離并從原切口拖 出外置于腹腔外， 用玻棒和橡皮引流管固定。 外置的腸管不需要和腹膜及皮膚縫 合，也不需要切開， 術(shù)畢用凡士林紗布蓋住腸管。 手術(shù)后注意每日觀察外置腸管 的顏色，血運(yùn)及活力。同時加強(qiáng)抗感染，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，由于此類 病人大多為年老體弱，所以應(yīng)注意輸血或白蛋白。 第二期平診手術(shù)應(yīng)在第一次手術(shù)后 57d內(nèi)進(jìn)行，采用局麻方式。 消毒鋪 巾后用 1%利多卡因沿原切口皮下注射， 拆除原固定外置腸管的玻棒和引流管， 用 手指在腹膜和外置腸管的間隙之間輕輕游離， 將腸管推進(jìn)腹腔， 間斷逐層縫合腹 膜，腹直肌前后鞘及皮膚。術(shù)后 2日通氣后即可進(jìn)食， 79日拆線。見圖結(jié)果12例均行根

11、治性一期切除吻合加橫結(jié)腸外置術(shù)，二期局麻下還納腸管，1例82歲患者二期還納術(shù)后 4日因肺部感染死亡， 其余 11例均痊愈，除2例術(shù)后并發(fā)切 口感染， 2例肺部感染外，無吻合口瘺及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍手術(shù)期無死 亡。術(shù)后住院天數(shù) 1218d, 平均15d.討論左半結(jié)腸癌合并腸梗阻是臨床上較難處理的急癥， 常常在未能行充分的腸道 準(zhǔn)備下急診手術(shù)。 目前對于左半結(jié)腸癌致腸梗阻術(shù)式的選擇主要有兩種： 分期手 術(shù)和一期切除吻合術(shù)。 傳統(tǒng)的分期手術(shù)主要是先行結(jié)腸造口術(shù)， 同時或以后再行 腫瘤切除術(shù)，最后將造口還納。這種手術(shù)方式安全，第一次手術(shù)時間短，并發(fā)癥 少，但是患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，須承受多次手術(shù)的痛苦

12、，甚至失去切除腫瘤的機(jī)會， 且有資料顯示分期切除的 5年生存率明顯低于一期切除 1,2 。一期切除吻合術(shù)在近 幾年來有逐漸增多的趨勢， 這主要得益于外科營養(yǎng)學(xué)的發(fā)展， 有效抗生素的應(yīng)用， 吻合器械的進(jìn)步，術(shù)中減壓及結(jié)腸灌洗的開展。一期手術(shù)較分期手術(shù)根治性高， 時間短，患者恢復(fù)快，花費(fèi)少，但其并發(fā)癥明顯增多，術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率也 增高36。據(jù)文獻(xiàn)報道 7 ，左半結(jié)腸癌并梗阻行一期切除吻合者，有 12.5%因吻合 口瘺而死亡。 所以，對于這種急癥的手術(shù)處理究竟是采用分期還是一期手術(shù)爭論 仍然較多。我們近1年來應(yīng)用一種介于二者之間的手術(shù)方式一期切除加橫結(jié)腸外置術(shù)的 新方法處理這種急癥，主要目的是希

13、望在手術(shù)方式的安全性和手術(shù)結(jié)果的徹底 性，經(jīng)濟(jì)性之間找到一種平衡。從 12例的臨床效果看，除 1例82歲的患者因其他 原因死亡外， 其余11例均痊愈， 無吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。 這種手術(shù)方式與傳統(tǒng) 的分期手術(shù)和一期切除吻合術(shù)比較， 其創(chuàng)新之處在于保留了一期切除吻合術(shù)的根 治性，同時將橫結(jié)腸拖出外置于腹腔外，但不行結(jié)腸造口術(shù)，如果觀察5-7 日后無腸瘺的跡象，則在局麻下還納，若有腸瘺，則立即切開外置的腸管，這樣在近 端就轉(zhuǎn)流了糞便， 使吻合口免受污染及壓力的影響， 以后仍可將造口還納。 而外 置的腸管用玻棒和橡皮引流管固定， 不需要和腹膜及皮膚縫合。 這就人為的造成 了一種“不全性腸梗阻”，腸內(nèi)

14、容物通過時會變得緩慢，即使術(shù)中腸道減壓不徹 底，也不會造成吻合口壓力過高。 利用這種方法， 住院的時間一般較正常的一期 切除延長了一周左右， 但比分期手術(shù)大為縮短， 雖須在局麻下還納腸管， 但比一 期手術(shù)安全性高， 并發(fā)癥少，病人痛苦相對較輕。 更重要的是， 即使出現(xiàn)了腸瘺， 還可切開外置腸管轉(zhuǎn)流， 可以說這種方式在理論上綜合了二者的優(yōu)點， 可進(jìn)可退， 具有安全，經(jīng)濟(jì)，痛苦少的特點。我們對于這種手術(shù)方法的體會主要有以下幾點： (1) 在吻合之前盡量進(jìn)行充 分的減壓或結(jié)腸灌洗， 排盡腸腔內(nèi)的大便； (2) 最好使用吻合器進(jìn)行無張力吻合， 注意腸管的血運(yùn)； (3) 外置的橫結(jié)腸可從原切口拖出，用玻

15、棒和橡皮管固定，不 必與腹膜縫合； (4) 手術(shù)后可放置肛管，注意保持肛管的通暢； (5) 引流要充分， 最好在吻合口附近及盆腔放置； (6) 術(shù)后第5日還納外置腸管， 不宜時間過長， 以 免粘連太重； (7) 術(shù)后應(yīng)用有效的抗生素和白蛋白、血漿等支持療法，如果不能 保證這些措施，還是以簡單的結(jié)腸造口術(shù)為佳?？傊?，一期切除加橫結(jié)腸外置術(shù)是治療左半結(jié)腸癌合并腸梗阻的一種有效方 法，它既能降低一期切除的風(fēng)險， 又能減輕患者的痛苦。 由于這種手術(shù)方式較新， 病例較少，所以還需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗。參考文獻(xiàn)1 Leiman IM, Suniban JD, Brams D, et al. Mullibari

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