有關(guān)留守兒童調(diào)查問卷

1、留守兒童家庭情況調(diào)查問卷答題說明：選擇題在選定的題號上打 “A A 號，填空題將結(jié)果填在題后的第一部分留守兒童生活狀況、家庭生活狀況: 1 1、家庭主要收入來源:B B 經(jīng)商外出打工D D 其他二、監(jiān)護(hù)人情況:1 1、監(jiān)護(hù)類別:2 2、監(jiān)護(hù)人文化程度:3 3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任:4 4、對被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度:三、你的生活環(huán)境: 1 1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況:A A 比父母在家時好B B 與父母在家時一樣C C 比父母在家時差2 2、生理衛(wèi)生知識指導(dǎo):A A、有B B 很少3 3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況:A A 常做四、生活上我希望：（可多選）A、能得到學(xué)校的關(guān)懷，父母在身邊關(guān)懷。B B 偶然做一些不做E、有很多

2、朋友，可以和大家一起分享快樂。C、希望可以吃的更好一點，穿的更好一點。D、希望自己照顧自己的能力越來越強(qiáng)。E、希望自己的父母能賺很多錢，然后回家。F、希望父母在外可以平安，健康。G、希望獲得自由，不被學(xué)校束縛。H、擺脫痛苦的世界。第二部分留守兒童心理狀況A A 農(nóng)業(yè)A A、父母直接監(jiān)護(hù)由爺爺奶奶監(jiān)護(hù)C C、獨立生活D D、其他A A 沒上過學(xué)B B 小學(xué)文化C C 初中文化D D 高中及以上A A 照顧日常生活督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C C 負(fù)責(zé)人身安全 D D 進(jìn)行思想品德教育E E 其他A A 關(guān)愛B B 沒辦法推托C C 冷淡D D 其他1313、 你有心理話最想對誰說？A A 父親 B B 母親

3、C C 臨時監(jiān)護(hù)人D D 老師 E E 同學(xué) F F 朋友1414、愿意和老師說心里話嗎？A A 愿意B B 說一點C C 不愿意1515、你最希望和誰住在一起？A A 父母 B B 爺爺奶奶C C 兄弟姐妹D D 親戚 E E 同學(xué)朋友1616、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？A A 時常有B B 有時有C C 沒有或很少有性格:A A 開朗 B B 內(nèi)向 C C 任性D D 暴躁E E 柔弱F F 其他二、情感溝通情況：1 1、父親的文化程度：A A 沒上過學(xué)B B 小學(xué)文化2 2、母親的文化程度：A A 沒上過學(xué)B B 小學(xué)文化3 3、父親在外務(wù)工時間：A A、1 1 年

4、以內(nèi)B B、1-31-3 年C C 初中文化D D 高中及以上C C 初中文化D D 高中及以上C C、3-53-5 年D D、5 5 年以上4 4、母親在外務(wù)工時間:A A、1 1 年以內(nèi) B B、1-31-3 年C C、3-53-5 年 D D、5 5 年以上5 5、父母一般多長時間回來一次A A 一到三個月B B 三個月至半年C C 半年至一年D D 一年以上6 6、和外出父母聯(lián)系方式：A A 電話 B B 書信 C C 其他_7 7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A A 一周以內(nèi)B B 一周到一個月8 8、你多長時間沒有見到父母了？A A 一個月B B 近半年1010、 你希望父母多久和你

5、聯(lián)系一次A A 每天B B 一周以內(nèi)1111、 是否想念外出打工的父母？A A 經(jīng)常想念B B 有時想念1212、 愿意父母出去打工嗎？A A 愿意B B 愿意，? ?C C 不固定D D 不聯(lián)系或很少聯(lián)系C C 一年多D D 兩年以上1 11 1? ?C C 一周到一個月D D 無所謂但希望?；丶褻 C 不想或很少想C C 不愿意1717、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是（沒有受過傷害可以不填該題）A A 父母不在，缺之保護(hù)B B 自己膽小怕事C C 別人故意挑釁D D 其他1818、你喜歡班集體嗎？A A 喜歡B B 比較喜歡C C 不喜歡1919、你內(nèi)心有壓力嗎？A A 比較大B B 一般C

6、C 沒有或很少2020、你喜歡交朋友嗎？A A 喜歡B B 一般C C 不喜歡,V1: 1 z2121、你喜歡與哪種人交往？A A 愛和同學(xué)交往B B 與不良青少年交往C C 不愛交往2222、在心理上，我對一些事情的看法（可多選）A A、 我覺得社會不公平，前途一片昏暗，看不到希望。B B、 如果政府努力幫助我們，生活會好起來的。C C、 我要努力學(xué)習(xí)，將來改變自己的經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀。D D、 社會，別人都很關(guān)心我，我將來要回報他們。E E、 社會，別人都不關(guān)心我，我也不會去關(guān)心他們。F F、 我很有同情心，幫助，愛護(hù)，保護(hù)小動物。G G、 我總是害怕被身邊的人欺負(fù)。H H、 我經(jīng)常因為一些小事情和

7、小朋友打架或者發(fā)脾氣。三、理想：你將來最想干什么？ _第三部分留守兒童學(xué)習(xí)狀況一、 學(xué)習(xí)成績A A 優(yōu)B B 良C C 一般D D 差二、 學(xué)習(xí)態(tài)度I I、 你喜歡上學(xué)嗎？A A 喜歡 B B 一般C C 不喜歡2 2、 不喜歡上學(xué)的原因是 _3 3、 父母外出打工對你的學(xué)習(xí)有什么影響？A A 起好作用B B 沒有影響C C 起壞作用4 4、 起壞作用體現(xiàn)在（選 C C 答案才填該題）：A A 缺少監(jiān)督B B 因思念父母精力分散C C 其他三、 學(xué)習(xí)滿意度1 1、對自己目前的學(xué)習(xí)狀況:A A 滿意B B 比較滿意2 2、對學(xué)習(xí)成績不滿意的原因是：A A 成績不理想B B 可以更好四、學(xué)習(xí)上的困

8、難及求助對象C C 不滿意C C 不如別人或未達(dá)到父母的期望1 1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是 _2 2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？3 3、你對他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎?A A 滿意B B 比較滿意C C 不滿意4 4、父母未外出打工時，學(xué)習(xí)中遇到困難時你最希望誰幫你解決？A A 父母 B B 老師C C 爺爺奶奶D D 同學(xué)和朋友E E 其他人五、在學(xué)習(xí)上我希望：（可多選）A A、 希望得到更多的指點，輔導(dǎo)。B B、 希望得到同學(xué)們的關(guān)系，和同學(xué)們一起學(xué)習(xí)，玩耍C C、 希望自己的父母能夠在身邊幫助自己學(xué)習(xí)。D D、 希望自己學(xué)習(xí)好，給父母爭光。E E、 希望得到老師更多的關(guān)注，關(guān)心。F F、

9、 希望有更好的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，有更多的學(xué)習(xí)資料。G G、 不想繼續(xù)在這里學(xué)習(xí)，希望和父母一起在城市學(xué)習(xí)。H H、 不想讀書了，想自己去賺錢。第四部分留守兒童教育狀況一、家庭教育：I I、 你平均每天看電視時間：A1A1 小時以內(nèi)B1B1 到 2 2 小時C2C2 小時以上2 2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A A 有人管B B 有時有人管C C 沒有3 3、 家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A A 有B B 沒有4 4、 監(jiān)護(hù)人監(jiān)管孩子學(xué)習(xí)情況：A A 要求嚴(yán)格B B 有時過問 5 5、監(jiān)護(hù)人對孩子遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度:A A 堅決反對B B 放任自流C C 包容支持A A 有，能全面輔導(dǎo)B B 有，但是只能

10、輔導(dǎo)一部分內(nèi)容C C 沒有人C C 基本不管6 6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長會情況:A A 積極參加B B 有時參加C C 不參加7 7、 監(jiān)護(hù)人主動與老師聯(lián)系情況：A A 經(jīng)常聯(lián)系B B 有時聯(lián)系C C 不聯(lián)系8 8、 學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識培訓(xùn)？A A 有B B 沒有C C 不清楚9 9、 監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識培訓(xùn)？A A 愿意B B 無所謂C C 不愿意1010、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決?1111、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A A 經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為 B B 有抽煙等不良行為C C 很少參加集體活動D D 經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E E 其它不良行為_1212、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A A 懶散 B B 不講衛(wèi)生C C 愛講臟話 D D 小偷小摸 E E 早戀F其他二、學(xué)校教育1、 學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？A有E 沒有2、 老師做家訪的情況：A