類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從中醫(yī)三痹治療探討

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從中醫(yī)三痹治療探討    【摘要】  探討了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)治療異同。對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以中醫(yī)的三痹進(jìn)行有效的治療?！娟P(guān)鍵詞】  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；診斷；痹證；治療Abstract: It explores the similarities and difference of the recognitions to RA between modern medicine and TCM, and makes effective treatment to it in TCM 3?apoplexy.Key words:

2、 RA; diagnosis;apoplexy; treatment    類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA），中醫(yī)又稱為?痹，是一種難治的全身性自身免疫結(jié)締組織病。主要侵及滑膜關(guān)節(jié)，其病理主要由免疫反應(yīng)引起的滑膜炎、增生、肉芽浸潤(rùn)，侵蝕破壞關(guān)節(jié)的軟骨面、軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)囊、韌帶和關(guān)節(jié)附近的肌腱組織，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)的強(qiáng)直、畸形和功能嚴(yán)重受損。表現(xiàn)為慢性，對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。1  診斷要點(diǎn)    （1）女性多見(jiàn)，發(fā)作年齡在1655歲之間，老年癥狀緩解或遺留畸形、功能障礙。（2）晨僵至少1h，對(duì)稱性3個(gè)或3

3、個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)至少6 周）。（3）多小關(guān)節(jié)炎癥表現(xiàn)。以近側(cè)指間關(guān)節(jié)最多見(jiàn)，其他順序?yàn)檎浦?、趾間、腕、膝、肘、肩及髖關(guān)節(jié)；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)不發(fā)病，上頸椎可發(fā)病。（4）有皮下結(jié)節(jié)出現(xiàn)在肘、腕或踝部的伸面。    發(fā)作時(shí)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動(dòng)受限；多次發(fā)作緩解后遺留功能障礙或關(guān)節(jié)畸形。在手部掌指關(guān)節(jié)出現(xiàn)尺偏畸形，各手指呈鵝頸畸形或鈕扣狀畸形，各大關(guān)節(jié)屈曲攣縮多見(jiàn)。 病變活動(dòng)時(shí)血沉增快；類風(fēng)濕因子陽(yáng)性（滴度132）。    手部攝片具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)改變，包括糜爛和明確的骨質(zhì)脫鈣。早期三聯(lián)征，近端指關(guān)節(jié)梭形腫脹，掌骨頭距離增寬和下尺橈關(guān)節(jié)腫

4、脹，骨質(zhì)稀疏；中期有骨侵蝕或進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨破壞，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下囊性變并破向關(guān)節(jié)腔；后期關(guān)節(jié)間隙消失、結(jié)構(gòu)紊亂，有纖維性和骨性強(qiáng)直、脫位與攣縮。2  RA中醫(yī)病因、病機(jī)、病位的認(rèn)識(shí)    根據(jù)RA的性質(zhì)與臨床特征，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，屬虛損性疾病，與中醫(yī)的“?痹”、“頑痹”、“周痹”、“腎痹”、“痛痹”等病證相似。所謂三痹者，風(fēng)寒濕三氣合而為痹也。RA的發(fā)生主要是人體在勞倦涉水或汗出淋雨等情況下，致使陽(yáng)氣受損，腠理空虛，衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕邪乘虛合而侵襲肌膚，流注經(jīng)絡(luò)，留于筋骨關(guān)節(jié)，痹阻不通，內(nèi)外邪交合，氣滯、血瘀、痰凝等互結(jié)為病，致關(guān)節(jié)發(fā)炎或

5、化熱成毒，閉阻經(jīng)絡(luò)，深入骨骱，敗壞形體筋膜，侵蝕軟骨及骨，逐漸導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、強(qiáng)直、僵硬、畸形和功能嚴(yán)重受損，甚則循經(jīng)絡(luò)侵襲相合之內(nèi)在臟腑，使病情逐漸加重，纏綿難愈。其病因?yàn)轱L(fēng)寒濕邪雜至；病機(jī)為氣滯、血瘀、痰凝等互結(jié)為病，化熱成毒，痹阻不通，屈伸不利；病位為關(guān)節(jié)的筋骨膜，在臟為肝腎脾，在內(nèi)為素體虛弱、氣血不足、肝腎虧虛。3  RA中醫(yī)三痹分型探討    辨證施治是中醫(yī)治療本病的傳統(tǒng)方法，目前對(duì)本病的具體分型沒(méi)有完全統(tǒng)一。有的從病因分型，1988年4月昆明全國(guó)中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病會(huì)議修訂的中醫(yī)分型，將其分為型即風(fēng)重型、濕重型、寒重型、化熱型；有的從臟腑

6、分型，或?qū)⒉∫蚝团K腑混合分型，或以臟腑虛損為本，邪實(shí)為標(biāo)結(jié)合分型，或按病機(jī)系統(tǒng)分型；1985年全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)第三次痹證專題學(xué)術(shù)討論會(huì)通過(guò)的“痹證臨床科研設(shè)計(jì)方案”，將其分為早、中、晚期治療；許多學(xué)者認(rèn)為早期風(fēng)濕居多，中期濕熱為主，晚期則以氣虛、陽(yáng)虛常見(jiàn)。本文三痹以早中晚（輕中重）、因機(jī)位混合分型辨證，早期以病因?yàn)橹?，?nèi)外邪交合，風(fēng)寒濕雜至，為風(fēng)寒濕三痹，祛風(fēng)散寒除濕、養(yǎng)血溫陽(yáng)健脾；中期、活動(dòng)期以病機(jī)為主，氣滯血瘀痰凝，痰瘀互結(jié)發(fā)炎或化熱成毒，阻絡(luò)不通，為痰瘀熱三痹，理氣化瘀祛痰通絡(luò)，清熱消炎解毒去腫；晚期筋骨畸形、肌肉萎縮，以局部關(guān)節(jié)受損、正氣虛（氣虛、陰虛、陽(yáng)虛）為主，為筋骨膜三痹（肝

7、腎脾虛），予健脾補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨治療。    4  RA中醫(yī)三痹治療4.1  早期風(fēng)寒濕三痹 主癥為晨僵，小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)好時(shí)壞，活動(dòng)受限，并逐漸累及其他對(duì)稱關(guān)節(jié)，遇寒冷潮濕或陰雨天氣病情加重，全身乏力、肌酸等；舌淡，苔滑或白膩，脈浮緊或弦緊；治宜祛風(fēng)散寒除濕、養(yǎng)血溫陽(yáng)健脾。方用三痹湯（熟附子、制川烏、桂心、細(xì)辛、木防己、白術(shù)、白芍、當(dāng)歸、川芎、茯苓、生姜、大棗、炙甘草），風(fēng)重者予防風(fēng)湯（防風(fēng)、麻黃、官桂、秦艽、葛根、黃芩、當(dāng)歸、茯苓、杏仁、生姜、大棗、甘草），寒重者予烏頭湯或?yàn)醺铰樾凉鸾獪?，濕重者予薏苡仁湯，有化熱之象，?/p>

8、寒熱并用，予桂枝芍藥知母湯。上肢關(guān)節(jié)病變?yōu)橹骷由ＶΑ总?，下肢關(guān)節(jié)病變者加牛膝，胸悶惡心、腹脹、麻木有痰者加陳皮、法夏，疼痛甚有瘀者加乳香、沒(méi)藥，寒濕阻絡(luò)加威靈仙、姜黃，肌膚不仁加海桐皮、?薟草，關(guān)節(jié)不利加伸筋草、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤。朱益忠:  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從中醫(yī)三痹治療探討朱益忠:  類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎從中醫(yī)三痹治療探討4.2  中期活動(dòng)期痰瘀熱三痹 主癥為晨僵，手足關(guān)節(jié)腫脹疼痛、拒按、觸之發(fā)熱，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮下結(jié)節(jié)、瘀斑，病情逐漸加重，甚至強(qiáng)直變形或足跟痛不能著地，可有口渴不欲飲、咽疼、溲赤、煩悶等全身癥狀；舌質(zhì)紫或暗紅，苔黃，脈弦細(xì)或澀數(shù)；治宜理氣化瘀祛痰通絡(luò)，清熱

9、消炎解毒去腫。方用身痛逐瘀湯（秦艽、羌活、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、甘草、沒(méi)藥、五靈脂、牛膝、地龍、香附）加忍冬藤、青風(fēng)藤、桑枝、虎杖、知母、石膏；濕痰為主，予四妙丸（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、苡仁）加二陳湯（半夏、陳皮、茯苓、炙甘草）、土貝母、白芥子、膽南星；血瘀為主，予桃紅飲（桃仁、紅花、川芎、當(dāng)歸尾、威靈仙）加赤芍、雞血藤、莪術(shù)、姜黃、乳香、沒(méi)藥、蘇木、地鱉蟲(chóng)；炎熱為主，予白虎桂枝湯加減；皮膚有紅斑者，犀角湯（犀角、羚羊角、黃芩、梔子、大黃、升麻、射干、前胡）加牡丹皮、地膚子、徐長(zhǎng)卿；感受熱毒之邪或風(fēng)寒濕郁致痰瘀化熱成毒，其清熱解毒常用金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草。4.3 

10、 晚期筋骨膜三痹 主癥為痹痛反復(fù)發(fā)作，日久不愈，肌肉瘦削，或有硬結(jié)貧血，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，乏力，關(guān)節(jié)腫大、畸形、僵硬，不可屈伸，功能喪失；常伴頭暈耳鳴，視物昏花；舌質(zhì)淡有齒痕，脈沉弱或弦細(xì)；治宜健脾補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，兼通絡(luò)排毒祛邪。方用虎潛丸（黃柏、龜板、知母、熟地、白芍、鎖陽(yáng)、干姜、炙狗骨、陳皮）加骨碎補(bǔ)、雞血藤、稀簽草；肝腎脾虛，予獨(dú)活寄生湯（獨(dú)活、防風(fēng)、川芎、牛膝、桑寄生、秦艽、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、黨參、熟地、白芍、細(xì)辛、甘草、肉桂）；脾胃虛弱、氣血不足，予八珍湯（黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、川芎、當(dāng)歸、熟地、白芍、生姜、大棗）；肝腎陰虧予大補(bǔ)陰丸（黃柏、知母、熟地、龜板）；腰酸背疼，腎氣不足，肝腎陽(yáng)

11、虛，予右歸丸（熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、?絲子、杜仲、鹿角膠、當(dāng)歸、附子、肉桂）加淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷；病程較久，抽搐疼痛，肢體拘攣者，常配地龍、全蝎、蜈蚣、天蟲(chóng)、白僵蠶、穿山甲、白花蛇、蘄蛇等通絡(luò)止痛驅(qū)邪的蟲(chóng)類藥物。5  三痹治療體會(huì)5.1  RA中醫(yī)三痹辨證分型不以病程長(zhǎng)短分早晚，而以病情輕重、病理進(jìn)程分早中晚期。其三痹辨證是相對(duì)的，臨床往往虛實(shí)寒熱夾雜、因機(jī)互見(jiàn)，風(fēng)寒濕三痹之中可見(jiàn)痰瘀發(fā)熱及氣血虧虛，痰瘀熱三痹之中夾雜風(fēng)寒濕邪郁久化熱為毒及陰虛內(nèi)熱，晚期筋骨膜三痹肝腎脾虛中兼有風(fēng)寒濕邪及痰瘀熱證，臨床RA常常反復(fù)發(fā)作，各期三痹相繼出現(xiàn)，臨證應(yīng)靈活運(yùn)用，才能取得明顯效

12、果。5.2  早期治療，盡早祛除病邪和遏止疾病進(jìn)程，防止關(guān)節(jié)發(fā)炎及變形，對(duì)病人至關(guān)重要；應(yīng)注意天氣變化和保暖。中期、活動(dòng)期控制炎癥，清除痰瘀熱毒病理產(chǎn)物，其清熱解毒消炎、祛痰化瘀通絡(luò)治療是關(guān)鍵。對(duì)于已有明顯畸形的晚期患者，則以康復(fù)關(guān)節(jié)功能為主要措施，必要時(shí)施行手術(shù)。5.3  RA是一種慢性、反復(fù)發(fā)作性疾病，西醫(yī)只能延緩其病理變化，對(duì)癥治療，不能根治。中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，選用不同藥物先后交替長(zhǎng)期治療，以中醫(yī)辨證治療為主，配以西藥和局部穴位注射，能盡快取得治療效果，增加病人信心。5.4  中醫(yī)三痹辨證對(duì)認(rèn)識(shí)責(zé)之于三，即肝脾腎、風(fēng)寒濕、氣滯血瘀痰凝。臨床上中期治療效果最好，活動(dòng)期是風(fēng)寒濕郁而化熱或氣滯血瘀、濕阻精凝為痰，瘀痰互結(jié)化熱成毒，發(fā)熱主要