逆行交鎖髓內(nèi)釘治療脛距及距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎

1、逆行交鎖髓內(nèi)釘治療脛距及距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎 作者：葛亮，茍三懷，歐陽躍平，劉巖，席焱海，李陽 【摘要】 目的評價逆行交鎖髓內(nèi)釘用于脛距、距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)融合的效果。方法應用關節(jié)間隙植骨融合加鈦合金逆行交鎖髓內(nèi)釘固定術治療創(chuàng)傷性脛距及距下關節(jié)退變18例，其中男8例，女10例。年齡4269歲,平均57.5歲。9例伴踝外翻，2例伴馬蹄?確?。手術距原發(fā)創(chuàng)傷的時間513年，平均7.6年。手術取部分遠端腓骨植入關節(jié)間隙，自跟骨向脛骨逆行置釘并常規(guī)作近、遠端鎖釘。術前、術后對患者行AOFAS評分，并通過影像評價植骨融合效果。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時間622個月，平均13.5個月。術后切口愈合

2、均正常，恢復負重的時間916周,平均13.6周。手術后1名患者出現(xiàn)腔隙性腦梗塞。1人（5%）于平地行走時中度疼痛；2人（11%）于崎嶇路面上行走時出現(xiàn)輕-中度疼痛；1人（5%）站立時輕度疼痛。14人（79%）無疼痛。手術前后患者的AOFAS平均評分分別為43.5分（4052分）和69分（5684分）。13人（72%）植骨完全融合，時間1248周，平均16.8周；3人（17%）不完全融合；2人（11%）未融合。結(jié)論植骨融合加逆行交鎖髓內(nèi)釘固定是治療脛距、距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的有效方法。 【關鍵詞】 逆行髓內(nèi)釘； 踝關節(jié)； 創(chuàng)傷性關節(jié)炎； 關節(jié)融合關節(jié)融合術是處理各種原因引起的嚴重脛距、距下關節(jié)退

3、變、畸形的常用手段。數(shù)十年來，關節(jié)融合的方法經(jīng)歷了很大的發(fā)展變化，而目前一種新型的經(jīng)跟、距、脛骨的交鎖髓內(nèi)釘手術正在逐漸為人們所接受。本院自2004年起應用這種髓內(nèi)釘對18例嚴重的創(chuàng)傷性脛距、距下關節(jié)炎患者實施了融合，并對治療效果及相關問題進行了觀察，現(xiàn)將治療情況及結(jié)果總結(jié)報道如下。 1 臨床資料1.1 一般資料 本組患者18例，系本院2004年2月2006年6月間收治，全部為創(chuàng)傷后脛距、距下關節(jié)嚴重退變，男8例，女10例，年齡4269歲，平均57.5歲。創(chuàng)傷性關節(jié)炎均為單側(cè)，左側(cè)12例，右側(cè)6例。11例系創(chuàng)傷性關節(jié)炎伴踝關節(jié)半脫位，其中9例呈外翻畸形，2例為馬蹄內(nèi)翻畸形。退變原因：關節(jié)周圍骨

4、折10例；側(cè)副韌帶斷裂8例，其中2例存在距骨無菌性壞死。手術距原發(fā)傷的時間513年，平均7.6年。伴有型糖尿病者6例；2度以上高血壓者7例。所有女性患者均伴有不同程度雙膝退變。1.2 手術指征 術前患者均有長期或進行性加重的踝足疼痛致無法負重，嚴重者休息時亦疼痛，保守治療均不能緩解；影像顯示脛距、距下關節(jié)同時存在明顯退變，脛骨本身無畸形；不伴有嚴重心、肺、腎功能衰竭或其他不能手術的內(nèi)科疾??；體力良好，預計術后可正常下地活動；無患肢肌肉萎縮或神經(jīng)原性疾病；患肢皮膚條件良好，無感染、潰瘍灶。1.3 手術步驟 選擇鈦合金逆行跟骨交鎖髓內(nèi)釘（Visa，Depuy?k）進行脛骨、距下關節(jié)融合并植骨。將患

5、者安置于仰臥位，患側(cè)小腿墊高，大腿根部扎止血帶。首先沿腓骨末端作縱行切口，經(jīng)外踝后弧行延向遠方。切開后在外踝近側(cè)約5cm處斜行截斷腓骨，以踝關節(jié)外側(cè)副韌帶為軸向下翻轉(zhuǎn)，顯露脛距、距下關節(jié)。用薄刃骨刀將脛距、距下關節(jié)面的軟骨鑿除，將腓骨截骨遠段的內(nèi)側(cè)片骨質(zhì)劈下，填充入上述兩關節(jié)間隙內(nèi)，無需另取自體髂骨（圖1）。必要時加作內(nèi)踝小切口用于脛距關節(jié)間隙的處理。將踝關節(jié)手法扳至外翻5、外旋10和屈伸中立位。在足底經(jīng)第2趾的足長軸線與跟骨底前、中1/3交界的匯合處作一3 cm縱切口，鈍性分離足底組織后探及跟骨。用電鉆將導絲鉆入跟骨、距骨并進入脛骨髓腔，透視確認位置后擴髓，置入合適長度之交鎖髓內(nèi)釘，近端的脛

6、骨上鎖釘2枚，遠端于跟骨、距骨上各鎖釘1枚。測量下肢力線并測試關節(jié)融合后的穩(wěn)定度，結(jié)束手術圖2。圖1 關節(jié)植骨融合示意圖（略）圖2a、2b 分別為1例69歲女性患者手術前后的踝關節(jié)正側(cè)位片。術前見脛距、距下關節(jié)退變并伴有踝關節(jié)外翻畸形。術后見畸形矯正，脛距關節(jié)間隙消失，腓骨末端內(nèi)側(cè)片已被劈下用于植骨。（略）1.4 術后處理 手術后抬高患肢，定期更換敷料。鼓勵患者在床上作直腿抬高及下肢肌肉等長收縮。手術2周后拆線，要求患者扶雙拐下地并避免患肢負重，術后68周開始以足趾作有限負重，用46周的時間逐漸過渡到完全負重。術后針對伴有的內(nèi)科疾病進行治療。1.5 療效評定 對患者進行臨床療效及關節(jié)融合的影像

7、學觀察。療效評估依照美國足踝矯形外科學會標準（AOFAS）1進行，手術前、后進行比較。定期攝片以了解植骨融合情況并記錄時間。 2 結(jié)果 所有患者均獲隨訪，隨訪時間622個月，平均13.5個月。手術后所有患者切口正常愈合，2周左右出院(圖3)。1名患者于術后3 d被發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗塞，表現(xiàn)為一過性嗜睡，無肢體異常?；謴屯耆撝氐钠骄鶗r間為13.6周（916周）。1名患者（5%）主訴平地行走時中度疼痛；2人（11%）于崎嶇路面上行走時出現(xiàn)輕-中度疼痛；1人（5%）站立時輕度疼痛。其余14人（79%）行走時無痛。術前患者的AOFAS平均評分為43.5分（4052分）；術后平均69分（5684分）。影像

8、顯示13人（72%）植骨融合，時間1248周，平均16.8周；3人（17%）未完全融合；2人（11%）未融合。上述5例患者僅于行走時出現(xiàn)輕度疼痛。 圖3 經(jīng)外踝入路植骨融合、跟骨逆行交鎖髓內(nèi)釘固定后，踝關節(jié)固定至功能位，見小腿中下段的近端鎖釘切口。（略）3 討論 骨折、脫位后繼發(fā)的脛距、距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎在臨床上十分常見，兩者常合并發(fā)生，并往往伴有明顯的踝、足畸形。嚴重關節(jié)退變引起的疼痛對患者生活造成極大影響，保守治療不能奏效者應考慮手術。多年來已公認關節(jié)融合是解除癥狀、糾正畸形的最有效方法，融合后的關節(jié)雖失去活動功能，但獲得的是一個無痛、基本能夠應付正常生活的、具有負重能力的關節(jié)，因此手術

9、是具有很大意義的。近年來也有人工踝關節(jié)假體問世，但就所報道的數(shù)量和并發(fā)癥來看，目前踝關節(jié)置換技術尚不成熟。對于嚴重的踝及距下關節(jié)退變而言，融合手術仍是首選2。 踝關節(jié)融合的方法有很多，如植骨+石膏外固定、加壓螺釘固定、鋼板螺釘固定和外固定支架等。應用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定融合脛距和距下關節(jié)是近年來才開始應用的一種方法，多項生物力學研究證實，髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)的鋼板、螺釘?shù)确绞侥芨行У乜刂契钻P節(jié)的背伸及跖屈，有助于植骨的早期融合，同時由于髓內(nèi)釘?shù)墓潭ù_實，可允許術后早期負重，避免因長期制動而導致的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的發(fā)生3,4。髓內(nèi)釘固定允許植骨區(qū)存在一定的微動，有利于植骨早期融合，如果只在遠端

10、鎖釘，還可在負重時達到植骨區(qū)的軸向加壓作用5。對于伴隨的內(nèi)、外翻畸形，髓內(nèi)釘也能進行充分的糾正，因此具有很高的應用價值。有學者指出，對于那些內(nèi)固定、假體置換、既往融合失敗的病例，髓內(nèi)釘治療尤其適合6。需要指出的是，逆行髓內(nèi)釘融合只適用于脛距、距下關節(jié)同時存在退變的患者。 國外應用逆行交鎖髓內(nèi)釘融合脛距、距下關節(jié)的報道已有許多，Tavakkolizadeh等7治療了26例患者，涉及創(chuàng)傷性關節(jié)炎、類風濕、骨性關節(jié)炎、Charcot關節(jié)病等8種原發(fā)傷病，術后AOFAS評分66分，植骨融合率65%。Kamath等8治療類風濕性關節(jié)炎病例，術后AOFAS評分達74.6分，疼痛緩解率為76%。Michae

11、l等9報道29例，術后AOFAS評分為71分，植骨融合率則高達90%。雖然據(jù)報道鋼板、螺釘法的癥狀改善率及植骨融合率也可達70%，但它們的手術創(chuàng)傷要明顯大于髓內(nèi)釘，軟組織剝離更加廣泛，因此術后康復時間較髓內(nèi)釘為久，對伴有糖尿病、類風濕的患者而言，切口等并發(fā)癥的發(fā)生率也將相應升高。本組疼痛完全緩解率為79%，術后AOFAS平均分為69分，與上述報道相當，植骨融合率可能與退變原因有關，本組病例均為創(chuàng)傷性退變，不存在類風濕、骨骼質(zhì)量神經(jīng)原性疾病等明顯影響的疾病，因此融合率較高。相對于常規(guī)踝關節(jié)融合手術而言，國內(nèi)報道中大部分患者僅能達到一般療效，較多病人術后在行走崎嶇路面時仍出現(xiàn)疼痛10，而本組應用髓

12、內(nèi)釘固定者這種情況出現(xiàn)較少。此外，本組病人全部采取遠、近端各2枚鎖釘?shù)撵o力固定方式，術后未將任何鎖釘取下。 髓內(nèi)釘手術的最主要并發(fā)癥為術中足底神經(jīng)、血管損傷，而這與進釘點的選擇密切相關。足底內(nèi)、外側(cè)動脈及其伴行神經(jīng)支配著足趾血運及足底短小肌群的活動，自內(nèi)踝后方分叉發(fā)出后斜向遠側(cè)、外側(cè)走行。而跟骨在軸向位置上偏居脛骨髓腔的外方，進釘入口因而必須在跟骨中線稍偏內(nèi)側(cè)，擴髓、插釘時有損傷足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)、血管的危險。多年來，學者們針對跟骨底部安全進釘?shù)奈恢谜归_了大量研究11，目前采用比較普遍的是經(jīng)由第2趾發(fā)出的足長軸平行線，與跟墊前、中1/3段交界部的匯合處這一位置。本組手術均以此方法定位，術中再根據(jù)透

13、視作微小調(diào)整，并未出現(xiàn)血管神經(jīng)誤傷。但對每一例患者，特別是老年人，要時刻警惕這一并發(fā)癥的可能。其他曾報道的并發(fā)癥包括術后疼痛、骨折、切口或深部感染、內(nèi)固定松動、斷裂、植骨不愈合等，與關節(jié)退變原因有關12。本組術后并發(fā)癥主要為疼痛、植骨不愈合等，兩者并無直接聯(lián)系。1例出現(xiàn)輕微腦梗塞，有高血壓病史，但這是否與手術中擴髓及術后臥床有關，目前尚不能判斷。 本研究的主要不足在于病例數(shù)量尚不夠多，術后隨訪時間還有待延長，應開展進一步研究，對髓內(nèi)釘融合術的中、遠期療效和并發(fā)癥進行探索。此外，目前這種髓內(nèi)釘?shù)膬r格還比較昂貴，這也在一定程度上限制了它的應用。 綜上所述，創(chuàng)傷性脛距、距下關節(jié)炎采用植骨融合+逆行交

14、鎖髓內(nèi)釘固定，可以有效緩解癥狀、提高植骨融合效果，且手術創(chuàng)傷小，術后恢復較快，是值得推廣的手術方式。【參考文獻】 1 Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS,et al. Clinical rating systems for the ankle?hindfoot, midfoot, hallux and lesser toes. Foot Ankle Int,1994, 15: 349?C353.2 周軍杰, 俞光榮. 距下關節(jié)融合術后對中后足關節(jié)活動影響的相關研究及進展. 中國矯形外科雜志，2005, 13(15)：1181-1183.3 Fleming

15、SS, Moore TJ, Hutton WC. Biomechanical analysis of hindfoot fixation using an intramedullary rod. J South Orthop Assoc，1998, 7: 19?C26.4 Berend ME, Glisson RR, Nunley JA. A biomechanical comparison of intramedullary nail and crossed lag screw fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle I

16、nt，1997, 18: 639?C643.5 Caron M,Kron E, Saltrick KR. Tibiotalar joint arthrodesis for the treatment of severe ankle joint degeneration secondary to rheumatoid arthritis. Clin Podiatr Med Surg，1999, 16: 337?C360.6 Thomas A,Urban R, Jack B,et al. Tibiotalocalcaneal fusion using retrograde intramedulla

17、ry nails as a salvage procedure for failed total ankle prostheses in rheumatoid arthritis:a report on sixteen cases.Foot and Ankle Surgery，2005, 11: 143?C147.7 Tavakkolizadeh A,Klinke M, Davies MS. Tibiotalocalcaneal arthrodesis in treatment of hindfoot pain and deformity. Foot and Ankle Surgery，200

18、6, 12: 59?C64.8 Kamath S,Ramamohan N, Kelly IG. Tibiotalocalcaneal arthrodesis in rheumatoid arthritis using the supracondylar nail. Foot and Ankle Surgery，2005, 11: 75?C79.9 Michael G,Gerdesmeyer L, Mckley T,et al. Retrograde intramedullary nailing in tibiotalocalcaneal arthrodesis: a short?term,prospective study. J Foot and Ankle Surgery，2006, 45: 98-106.10 Thomas S Roukis DPM, FACFAS. Determining the insertion site for retrograde intramedullary nail fixation of tibiotalocalca