護理不良事件培訓(xùn)[1]

1、護理不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)護理不良事件相關(guān)知識培訓(xùn)護理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護理不良事件相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容護理不良事件的定義及分類護理不良事件的定義及分類1護理不良事件的分級護理不良事件的分級2護理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因護理不良事件發(fā)生的相關(guān)原因4護理不良事件發(fā)生的人員特點護理不良事件發(fā)生的人員特點5護理不良事件報告制度及流程護理不良事件報告制度及流程6護理不良事件的影響護理不良事件的影響3護理不良事件防范措施護理不良事件防范措施7護理不良事件分享護理不良事件分享8一、護理不良事件的定義及分類不良事件定義不良事件定義：是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃是指在護理過程中發(fā)生的，不在計劃中，無法預(yù)計到的或通常

2、不希望發(fā)生的事件，通常稱為中，無法預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，通常稱為護理差錯或事故。護理差錯或事故。為準確體現(xiàn)為準確體現(xiàn)醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例的的內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理內(nèi)涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以常用護理不負擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對待護理缺陷，所以常用護理不良事件來進行表述。良事件來進行表述。 不良事件分類：不良事件分類：包括患者在住院期間發(fā)生的包括患者在住院期間發(fā)生的、用藥用藥、或或、及及與患者安全與患者安全的、的、的護理意外事件。的護理意外事件。 護理不良事件分級級事件（警告事件）級事件（警告事

3、件） 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。級事件（不良后果事件）級事件（不良后果事件）在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。害。級事件（未造成后果事件）級事件（未造成后果事件）雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害或有輕微后雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。果而不需要任何處理可完全康復(fù)。級事件（隱患事件）級事件（隱患事件）由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實

4、。由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。 發(fā)生護理不良事件的影響延長病人住院延長病人住院時間時間增加病人痛增加病人痛苦苦增加病人經(jīng)濟增加病人經(jīng)濟負擔(dān)負擔(dān)增加醫(yī)院經(jīng)濟增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)負擔(dān)影響醫(yī)院形象影響醫(yī)院形象影響護理隊伍影響護理隊伍形象形象護理不良事件發(fā)生的原因護理不良事件發(fā)生的原因1、評估不足、評估不足2、溝通不良、溝通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不當(dāng)、管理不當(dāng)5、違規(guī)操作、違規(guī)操作12345不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)：護理不良事件發(fā)生的原因護理不良事件發(fā)生的原因6、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺、培訓(xùn)不到位及個人能力欠缺7、個人自律性差、個人自律性差8

5、、醫(yī)囑錯誤、醫(yī)囑錯誤9、設(shè)備設(shè)施缺陷、設(shè)備設(shè)施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān)引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素引發(fā)護理不良事件的相關(guān)因素1、責(zé)任心不強，三查十對制、責(zé)任心不強，三查十對制度執(zhí)行不到位度執(zhí)行不到位3、工作經(jīng)驗不足、工作經(jīng)驗不足5、護理質(zhì)量考核不嚴、護理質(zhì)量考核不嚴格，格， 獎罰力度不夠獎罰力度不夠 2、專業(yè)理論及技能、專業(yè)理論及技能 水平低下水平低下4、護理安全意識缺乏、護理安全意識缺乏6、護理人力資源配置不足，、護理人力資源配置不足，工作繁忙工作繁忙 護理不良事件報告制度1.護理部及各科室具備防范、處理護理過失及

6、爭議的預(yù)案，并不斷修改護理部及各科室具備防范、處理護理過失及爭議的預(yù)案，并不斷修改完善。完善。2.發(fā)生護理過失后，當(dāng)事護理人員應(yīng)立即報告護士長（組長或高年資護發(fā)生護理過失后，當(dāng)事護理人員應(yīng)立即報告護士長（組長或高年資護理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造理人員）和當(dāng)班醫(yī)師，立即采取搶救措施，以減少和降低由于過失造成的不良后果。成的不良后果。3.發(fā)生護理過失后，護士長在發(fā)生護理過失后，護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報，重大過失應(yīng)立即匯報科主任、科護士長和護理部。向上級匯報后，填寫失應(yīng)立即匯報科主任、科護士長和護理部。向上級匯報后，填

7、寫“護護理意外事件上報系統(tǒng)理意外事件上報系統(tǒng)”，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。，及時提交護理部，不得隱匿或不按時上報。如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)如有隱匿，一經(jīng)查實，除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外，加倍扣科室質(zhì)量分。量分。 護理不良事件報告制度4.4.發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保發(fā)生護理不良事件的有關(guān)記錄、造成過失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。管，不得擅自涂改、銷毀，并保留患者的標本，以備鑒定之用。5.5.護理不良事件發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院護理不良事件

8、發(fā)生后，按性質(zhì)、情節(jié)、后果輕重分別組織全科、全院有關(guān)人員進行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進。有關(guān)人員進行討論，分析原因，吸取教訓(xùn)，做好質(zhì)量改進。6.6.護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出護理部每季度在質(zhì)量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件，提出相應(yīng)整改措施及處理意見。相應(yīng)整改措施及處理意見。7. 7. 科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息科室鼓勵護理人員積極、主動報告護理安全（不良）事件和隱患信息。經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分。經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全（不良）事件，按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵

9、。類給予經(jīng)濟方面的獎勵。護理不良事件上報流程5、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔 510分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班、患者病情平穩(wěn)后，加強巡視，重點交接班。發(fā)生護理不良事件發(fā)生護理不良事件 上報病房護士長上報病房護士長上報護理部上報護理部相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟相關(guān)人員現(xiàn)場了解情況，并跟蹤事件發(fā)展情況蹤事件發(fā)展情況必要時上報分管院長必要時

10、上報分管院長向護理部主任匯報情況向護理部主任匯報情況根據(jù)具體情況，實施相應(yīng)護理工作流程、預(yù)案、程根據(jù)具體情況，實施相應(yīng)護理工作流程、預(yù)案、程序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補救措施。序，同時上報主管醫(yī)生，積極采取相關(guān)補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通工作做好病人及家屬的安撫和溝通工作密切觀察病情變化密切觀察病情變化護理不良事件的防范措施護理不良事件的防范措施1 2 3 護理不良事件的防范措施護理不良事件的防范措施4 5 6 護理不良事件的相關(guān)防范措施1、主動學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)、主動學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)2、 嚴格執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作嚴格執(zhí)行護理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操

11、作規(guī)程規(guī)程 3、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護理隊伍整體素質(zhì)、重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護理隊伍整體素質(zhì) 4、 強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核強調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核 5、定期組織理論、操作考試，以老帶新、定期組織理論、操作考試，以老帶新 6、 難度大、風(fēng)險高的操作由資深護士完成難度大、風(fēng)險高的操作由資深護士完成護理不良事件的相關(guān)防范措施護理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性護理工作量受多種因素影響，根據(jù)各科工作量及疾病的季節(jié)性合合 理調(diào)配護理人力資源，同時應(yīng)兼顧各類職稱，各層次理調(diào)配護理人力資源，同時應(yīng)兼顧各類職稱，各層次 護理護理人員比例，做到老、中、青搭配。人

12、員比例，做到老、中、青搭配。 一一依據(jù)患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的依據(jù)患者的實際需要、護理工作量安排各個時段的 護理護理力量，各病區(qū)護士長進行彈性排班，確保護理安全。力量，各病區(qū)護士長進行彈性排班，確保護理安全。 二根據(jù)工作量合理調(diào)配護理人力資源護理不良事件防范的重要性護理人員在護理不良事件防范中的重要性 護士護士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進疾病康復(fù)中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護航的重任，因此，對的是生命的延續(xù)和為生命安全保駕護航的重任，因此，保證護理安全、預(yù)防護理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個護保證護理安全、預(yù)防護理不良事件

13、的發(fā)生應(yīng)成為每一個護士的自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察士的自覺行為，護士應(yīng)不斷加強護理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高自身整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。高自身整體素質(zhì)，促進人類健康事業(yè)的發(fā)展。護理不良事件案例一病員病員,女，女，76歲?？人浴⒈餁饧鞍l(fā)熱歲?？人?、憋氣及發(fā)熱2個月入院。初步診斷個月入院。初步診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護為慢性支氣管炎并發(fā)感染，肺心病及肺氣腫。入院后由護士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上士甲為其靜脈輸液。甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止

14、血帶，厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護士甲因有其他事情要蓋住，所以忘記解下止血帶。隨后護士甲因有其他事情要執(zhí)行，隨交護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。執(zhí)行，隨交護士乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。護理不良事件案例一護理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。護理人員乙繼續(xù)完成醫(yī)囑。乙先靜脈推注藥液，然后接上乙先靜脈推注藥液，然后接上輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出輸液管進行補液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼手臂疼及滴速太慢及滴速太慢”等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈等，乙認為疼痛是由于四環(huán)素藥物刺激靜脈所

15、致，并且解釋說：所致，并且解釋說：“因為病情的原因，靜脈點滴的速度因為病情的原因，靜脈點滴的速度不宜過快不宜過快”。 經(jīng)過經(jīng)過6個小時，輸完了個小時，輸完了500毫升液體，由護士丙取下輸液針毫升液體，由護士丙取下輸液針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。處理。護理不良事件案例一又過了又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護理人個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護理人員乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系員乙才向醫(yī)生和院長報告。院長組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對

16、癥處理。兩天后，病人右前臂遠端到救護車暫行對癥處理。兩天后，病人右前臂遠端23已呈紫色，只已呈紫色，只好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。好乘拖拉機送往上級醫(yī)院。 為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下為等待家屬意見，轉(zhuǎn)院后第三天才行右上臂中下13截肢術(shù)。術(shù)后傷截肢術(shù)。術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后一周死亡。于術(shù)后一周死亡。護理不良事件案例一后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為：結(jié)論為：一級醫(yī)療責(zé)任事故一級醫(yī)療責(zé)任事故護理不良事件案例二患者，女，患者，女，63歲。因慢性支氣管

17、炎合并感染、肺氣腫而收歲。因慢性支氣管炎合并感染、肺氣腫而收入呼吸科入呼吸科32床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯床。入院后經(jīng)抗感染、對癥治療等，病情明顯好轉(zhuǎn)。住院第好轉(zhuǎn)。住院第6天上午天上午9時，值班護士做治療時未進行三查時，值班護士做治療時未進行三查十對，誤將同病房十對，誤將同病房33床患者的氨芐青霉素床患者的氨芐青霉素1.0g，給，給32床患床患者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴重發(fā)紺，呼吸者靜脈注射，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心前區(qū)不適，嚴重發(fā)紺，呼吸困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。困難，并最終因過敏性休克搶救無效死亡。 此事件此事件后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，后經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會

18、鑒定，結(jié)論為：結(jié)論為： 一級醫(yī)療責(zé)任事故一級醫(yī)療責(zé)任事故此護理不良事件整改措施整改措施：整改措施：一、從管理層面一、從管理層面：1、加強護理人員的安全警示教育與、加強護理人員的安全警示教育與培訓(xùn)，提升護理人員的安全防范意識，健全工作制度，各病區(qū)修培訓(xùn)，提升護理人員的安全防范意識，健全工作制度，各病區(qū)修訂針對性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字。訂針對性的入院宣教告知書，并讓患者或家屬簽字。2、各班根據(jù)、各班根據(jù)級別護理要求做好巡視并簽名。級別護理要求做好巡視并簽名。3、各病區(qū)護士長加強督查，關(guān)注、各病區(qū)護士長加強督查，關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)及重點時段的護理質(zhì)量。薄弱環(huán)節(jié)及重點時段的護理質(zhì)量。此護理不良事件整改措施二、從行為和認知方面二、從行為和認知方面：1 1、提升護理人員的工作責(zé)任心，注重慎獨精神的培養(yǎng)，嚴