建設(shè)項(xiàng)目選址意見書申請表

1、建設(shè)項(xiàng)目選址意見書申請表（適用于建筑工程）名稱地址電話郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼或自然人身份證號碼委托代理人聯(lián)系電話辦公：手機(jī)：申請人建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)項(xiàng)目地址用地面積以下材料視情況定文件類型份數(shù)建設(shè)項(xiàng)目選址書面申請文件原件1企業(yè)需附營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位需附機(jī)構(gòu)代碼證），個(gè)人應(yīng)附身 份證明復(fù)印件（提供原件核對）委托辦理須提供委托書原件1關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目情況介紹和選址要求的說明原件1有關(guān)部門對項(xiàng)目建議書批準(zhǔn)文件（屬政府投資項(xiàng)目）原件1 擬選地址地形圖件（1：500或1：1000）原件2由具有相應(yīng)設(shè)計(jì)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)的初步總平面規(guī)劃原件1大型建設(shè)項(xiàng)目、對城市布局有重大影響建設(shè)項(xiàng)目、對周圍環(huán) 境有特殊要求的建設(shè)項(xiàng)目須

2、附相應(yīng)資質(zhì)規(guī)劃設(shè)計(jì)單位選址論證 報(bào)告原件1可能造成對周圍地區(qū)環(huán)境、公共女全、公共權(quán)益有一疋影響 的建設(shè)項(xiàng)目，須提供相關(guān)部門意見原件1其它資料1.根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請人應(yīng)如實(shí)提交 有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料實(shí) 質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假 等不正當(dāng)手段取得行政許可的，將依法予以 撤銷。2.申請人有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。申請人可 以在我局作出行政許可決疋之前向我局提交 書面陳述申辯意見。我單位已閱知有關(guān)備注說明，并承諾對申報(bào)資料的 真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致 性）負(fù)責(zé)，自愿承擔(dān)虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手 段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。單位法定代表人（簽字）：（申請單位

3、蓋章）年月日勺1規(guī)劃許申請相關(guān)資料備注可2 / 6綜合處經(jīng)辦：分領(lǐng)管導(dǎo)意見審核：局長4 / 6建設(shè)項(xiàng)目選址意見書申請表（適用于道路、管線等線性市政工程）中請人名稱地址電話郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼或自然人身份證號碼受委托人聯(lián)系電話辦公：手機(jī)：建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)項(xiàng)目地址建設(shè)規(guī)模用地面積道路（公路）工程管線工程長度（米）寬度（米）斷面布置（米）長度（米）規(guī)格敷設(shè)方式規(guī) 劃許 可申 請相 關(guān)資 料以下材料視情況定文件類型份數(shù)建設(shè)項(xiàng)目選址書面申請文件原件1企業(yè)需附營業(yè)執(zhí)照（事業(yè)單位需附機(jī)構(gòu)代碼證），個(gè)人應(yīng)附身份證明復(fù)印件（提供原件核對）1委托辦理須提供委托書原件1關(guān)于建設(shè)項(xiàng)目情況介紹和選址要求的說明原件1有關(guān)

4、部門對項(xiàng)目建議書批準(zhǔn)文件（屬政府投資項(xiàng)目）原件1擬選地址地形圖件（1：500或1:1000）原件2由具有相應(yīng)設(shè)計(jì)資質(zhì)單位設(shè)計(jì)初步總平面規(guī)劃原件1 大型建設(shè)項(xiàng)目、對城市布局有重大影響建設(shè)項(xiàng)目、對周圍環(huán)境 有特殊要求的建設(shè)項(xiàng)目須附相應(yīng)資質(zhì)規(guī)劃設(shè)計(jì)單位選址論證報(bào)告原件1其它資料備注1.根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請人應(yīng)如實(shí)提交 有關(guān)材料和反映真實(shí)情況， 并對申請材料實(shí)質(zhì) 內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不 正當(dāng)手段取得行政許可的，將依法予以撤銷。2.申請人有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。申請人可 以在我局作出行政許可決疋之前向我局提交 書面陳述申辯意見。我單位已閱知有關(guān)備注說明， 并承諾對申報(bào)資料的 真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性 （含電子文件與圖紙的一致 性）負(fù)責(zé)，自愿承擔(dān)虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不