冠心病血管生成治療的研究進(jìn)展

1、冠心病血管生成治療的研究進(jìn)展 【摘要】 治療性血管生成是冠心病治療學(xué)上的重大進(jìn)展。血管生成與理化因素如缺血、缺氧、炎癥、應(yīng)激、機(jī)械因素、激光打孔和一氧化氮等，藥物如潘生丁、硝酸酯類、肝素、他汀類藥物、某些鈣離子拮抗劑、煙堿和中藥等，以及生長(zhǎng)因子如表皮生長(zhǎng)因子、血小板源生長(zhǎng)因子、型轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子、血管生成素、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子等的綜合作用有關(guān)。研究顯示某些中藥、煙堿和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等有較大的應(yīng)用前景，但還有某些重要的臨床問(wèn)題如給藥途徑、載體的構(gòu)建、劑量、多種因子協(xié)同作用和不良反應(yīng)等亟待解決。 【關(guān)鍵詞】 冠心病；血管生成；煙堿；中藥；血管生長(zhǎng)因

2、子冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成和開(kāi)放能減輕心肌缺血，防止心肌壞死，預(yù)防和延緩缺血性心肌病和室壁瘤的形成，改善患者的臨床癥狀和預(yù)后。因此，尋找經(jīng)濟(jì)有效的促冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成的藥物是冠心病治療的新思路和發(fā)展方向。近年來(lái)臨床專家們已逐步將促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成和開(kāi)放列為冠心病的治療措施，如鼓勵(lì)患者進(jìn)行體力鍛煉和應(yīng)用某些藥物如中藥、硝酸酯類和肝素等，但其臨床療效尚未令人滿意。近年來(lái)隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)不少生長(zhǎng)因子具有促進(jìn)缺血心肌側(cè)支循環(huán)生成的作用，為晚期冠心病患者的治療帶來(lái)了新的希望?，F(xiàn)將這方面的研究進(jìn)展綜述如下。 1 血管生成的機(jī)制一般認(rèn)為血管生長(zhǎng)的方式有兩種：（1）血管新生（angio

3、genesis）：指在原先存在的小血管上長(zhǎng)出新的毛細(xì)血管，即芽生；（2）血管發(fā)生（vasculogenesis）：指正常時(shí)僅限于胚胎發(fā)育中出現(xiàn)的成血管細(xì)胞原位形成新的血管，主要引起肌性血管的形成。心臟的新生血管生長(zhǎng)與動(dòng)脈粥樣硬化、心肌肥厚和壞死等基礎(chǔ)疾病狀態(tài)有關(guān)，側(cè)支血管的形成可通過(guò)以上任何一種方式，如心外膜側(cè)支血管形成通過(guò)血管發(fā)生；而小的心內(nèi)膜下側(cè)支血管形成則通過(guò)血管新生這一途徑1。血管新生過(guò)程又主要包括四個(gè)階段：（1）血管細(xì)胞分泌蛋白水解酶降解血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜，細(xì)胞外基質(zhì)消化吸收；（2）內(nèi)皮細(xì)胞穿過(guò)基膜遷移到血管周圍基質(zhì)；（3）移行的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、相互黏附，并彼此相連形成新的血管芽孢，

4、芽孢血管內(nèi)皮彎曲相連形成中空的管腔；（4）血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖使中空的管腔延長(zhǎng)，兩個(gè)中空的管腔端相連形成血管袢，血管袢底部的周邊血管內(nèi)皮細(xì)胞繼續(xù)“發(fā)芽”進(jìn)行新的血管形成過(guò)程2,3。血管生成與創(chuàng)傷修復(fù)、缺血性疾病、腫瘤、婦科和內(nèi)分泌等多種疾病或病理過(guò)程的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)。治療性血管生成通常需要經(jīng)歷血管基膜降解，血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移、增殖、相互黏附與連接、管樣結(jié)構(gòu)形成和基質(zhì)重塑、平滑肌細(xì)胞的包繞以及血管的相互吻合形成血管網(wǎng)等階段。其中生長(zhǎng)因子所引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞表型與功能的變化、蛋白水解酶系統(tǒng)對(duì)于細(xì)胞外基質(zhì)成分及其平衡調(diào)節(jié)等是血管生成的關(guān)鍵。冠狀動(dòng)脈進(jìn)行性狹窄時(shí)，非缺血區(qū)和缺血區(qū)的血流壓力梯度不斷

5、增加，彼此連接的小動(dòng)脈壁張力和切應(yīng)力增加引起血管重構(gòu)，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞物理學(xué)分隔，失去重要的接觸性抑制特性，因而促使內(nèi)皮細(xì)胞增殖（可能與某些化學(xué)介質(zhì)有關(guān)），自發(fā)形成側(cè)支循環(huán)，但大部分側(cè)支血管不夠豐富，不能代償原有的血供，缺血表現(xiàn)不能得到糾正，可能與冠狀動(dòng)脈狹窄的程度、速度、部位、受累血管數(shù)和個(gè)體差異有關(guān)。 2 理化因素與血管生成 2.1 缺血、缺氧與血管生成 建立冠脈閉塞后側(cè)支血管新生的動(dòng)物模型中最常用的方法是在冠脈外周置一被吸水塑料包裹的金屬環(huán)，又稱Ameroid夾，1020天后冠狀動(dòng)脈形成閉塞4。實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)反復(fù)證實(shí)，缺血缺氧是引起血管新生的基本原因5，正常組織與缺血缺氧組織的分界面可能在血管

6、新生中起著最為關(guān)鍵的作用。 2.2 炎癥和應(yīng)激與血管生成 只要存在炎癥與應(yīng)激6，不論有無(wú)缺血缺氧，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集后就釋放某些促血管生成因子，引發(fā)血管新生。在心肌局部缺血、缺氧以及壞死時(shí)也常能觀察到炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，局部釋放轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子-和白細(xì)胞介素-6，增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和黏附分子的表達(dá)，可加重炎癥反應(yīng)。炎癥時(shí)蛋白水解酶的釋放和血管通透性的增加，使血管內(nèi)皮與基底膜之間的連接松懈，十分有利于血管新生。有研究顯示，應(yīng)激可加速腫瘤的血管生長(zhǎng)。其機(jī)制可能是應(yīng)激誘導(dǎo)腫瘤組織中兒茶酚胺類激活的2腎上腺素能受體高表達(dá)，兒茶酚胺類刺激2腎上腺素能受體后，cAMP-蛋白激酶A依賴通路誘導(dǎo)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子

7、表達(dá)。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子水平增高導(dǎo)致血管生成作用增加7。 2.3 機(jī)械因素與血管生成 血管網(wǎng)血流的壓力梯度增強(qiáng)，局部小動(dòng)脈壁血管張力改變以及剪切力的改變，影響內(nèi)皮細(xì)胞的物理學(xué)分隔，促使內(nèi)皮增殖，機(jī)械因素導(dǎo)致的血管新生隨時(shí)間延長(zhǎng)而密度增大8。 2.4 激光打孔與血管生成 激光打孔是心肌血管重建術(shù)的基本手段，但確切機(jī)制并不清楚。激光通道周圍愈合過(guò)程中所產(chǎn)生的血管新生效應(yīng)可能在發(fā)揮作用9。 2.5 一氧化氮與血管生成 一氧化氮從多方面影響血管新生。其能刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，促進(jìn)毛細(xì)血管管腔擴(kuò)大。一氧化氮合酶抑制劑存在時(shí)，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的促增殖作用減弱，抑制血管新生。酪氨酸激酶通過(guò)對(duì)一氧化氮合成與釋放

8、的調(diào)控影響血管新生。不同的作者，建立了不同的動(dòng)物模型，采用不同的實(shí)驗(yàn)方法，觀察血管新生的不同階段，所得結(jié)論也就不同，有的研究甚至認(rèn)為，一氧化氮對(duì)血管新生有抑制作用。 2.6 藥物與血管生成 缺氧環(huán)境下內(nèi)源性腺苷通過(guò)刺激腺苷受體而促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生，誘導(dǎo)生成內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。潘生丁是腺苷阻斷劑，能提高腺苷水平。長(zhǎng)期服用潘生丁能提高毛細(xì)血管密度，增加側(cè)支循環(huán)血流。潘生丁促進(jìn)血管新生的作用與擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈不是同一機(jī)制，其促血管新生的靶位是毛細(xì)血管，靶細(xì)胞是血管內(nèi)皮細(xì)胞，靶受體是腺苷A1受體和A2受體，臨床應(yīng)用的目的在于血管新生而非冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。但有學(xué)者認(rèn)為靜脈注射潘生丁后能減少側(cè)支循環(huán)血量，引起所謂“冠狀動(dòng)

9、脈竊血”現(xiàn)象，反而使心肌缺血加重引起心絞痛。另有研究證明，硝酸酯類和肝素有促血管新生的作用10。最近又有學(xué)者發(fā)現(xiàn)他汀類藥物、葡萄糖缺乏、鈣離子、鉛和錳等過(guò)渡離子、凝血酶、某些鈣離子拮抗劑有促血管新生的作用。 2.7 中藥與血管生成 用中藥促進(jìn)血管生成已有上千年的歷史。中醫(yī)理論中有不少關(guān)于活血化瘀、益氣補(bǔ)血、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)、填精生血、止血生肌和行氣通脈等理論，這些都為中藥促進(jìn)血管生成研究提供了幫助。在骨折、傷口和潰瘍愈合、萎縮性疾病、股骨頭壞死和心腦缺血等治療方面已有不少關(guān)于利用中藥增強(qiáng)血管生成的報(bào)道。王鸝等11用雞胚絨毛尿囊膜作實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，將丹參、川芎、黃芪、赤芍、當(dāng)歸、紅花、黨參、瓜蔞、郁金和炙草等

10、十種臨床常用治療冠心病的中藥溶液及生理鹽水作為被測(cè)物分別置于雞胚絨毛尿囊膜表面的載體上，觀察這些中藥對(duì)血管生成的影響。結(jié)果顯示丹參和黃芪促血管生成陽(yáng)性反應(yīng)較生理鹽水對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；黨參、當(dāng)歸和炙草也有一定的促血管生成作用，但與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明丹參和黃芪具有較強(qiáng)的促血管生成作用。蔣霞等12研究也發(fā)現(xiàn)，單味中藥紅景天、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸、紅花、黃芪、葛根、三七和降香等對(duì)雞胚絨毛尿囊膜有不同程度的促血管生成作用，其中紅景天和降香的促血管生成作用最為顯著（P0.01）。采用不同藥物濃度發(fā)現(xiàn)紅景天中等劑量時(shí)血管生成最多，而降香的劑量和血管生成近似線性關(guān)系。說(shuō)明紅

11、景天和降香具有良好的促血管生成作用，呈現(xiàn)獨(dú)有的量效曲線。有研究還發(fā)現(xiàn)麝香保心丸13、雙龍丸14、葛根素注射液15,16、心脈通膠囊17,18、通心絡(luò)膠囊19、血塞通軟膠囊20、心可寧膠囊21、祛風(fēng)生脈顆粒22、當(dāng)歸補(bǔ)血湯23、益氣活血方24、雙龍方25和從肝治心方26等均有不同程度的促血管生成和促血管生成相關(guān)因子基因表達(dá)的作用，對(duì)缺血心肌具有保護(hù)作用。 2.8 肝素與血管生成 近來(lái)廣大學(xué)者已認(rèn)識(shí)到肝素能加強(qiáng)生長(zhǎng)因子的活性，并被用于促進(jìn)側(cè)支血管的生成。1988年Fujita等27觀察到在冠脈造影證實(shí)有冠狀動(dòng)脈疾病伴勞累型心絞痛患者，運(yùn)動(dòng)1020 min，同時(shí)靜脈滴注肝素5000 u，每日2次，治

12、療10天后，血管造影側(cè)支循環(huán)積分明顯增加，且較單純運(yùn)動(dòng)組有顯著差異。他們進(jìn)一步給急性心肌梗死患者，每天1次靜脈滴注肝素170220 u/kg，治療7天，可促進(jìn)側(cè)支血管生成。臨床系列研究證實(shí)應(yīng)用肝素治療可減輕心肌缺血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)功能和生長(zhǎng)28。但肝素促進(jìn)血管生成的機(jī)制目前尚不十分清楚。 2.9 煙堿與血管生成 煙堿是從煙草中提取的一種生物堿，又稱尼古丁（Nicotine），化學(xué)名3-（1-甲基-2-吡咯烷基）吡啶（C10H14N2）。分子量為162.28，沸點(diǎn)為247 。極易吸濕，在空氣中或光線中逐漸變?yōu)樽厣?。低?0 與水能任意混合，極易溶于醇、醚、氯仿及石油醚等，能隨水蒸氣揮發(fā)。煙葉中含煙

13、堿2%10%，殺蟲(chóng)劑與藥物制造業(yè)及煙草收割作業(yè)可接觸煙堿。煙堿經(jīng)皮膚、呼吸道及消化道吸收，可引起中毒29。過(guò)去，吸煙對(duì)人體各系統(tǒng)的損害廣泛受到人們的關(guān)注。如在呼吸系統(tǒng)方面，吸煙已被公認(rèn)為是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，1999年世界衛(wèi)生組織年報(bào)幾乎所有的肺癌患者的發(fā)病都與吸煙有關(guān)。此外，流行病學(xué)、形態(tài)學(xué)以及功能學(xué)的研究表明，吸煙是動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雖然人們尚不清楚吸煙產(chǎn)生這些負(fù)面影響的確切機(jī)制，但吸煙促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化形成的許多階段，從而促進(jìn)冠心病的發(fā)生。許多國(guó)家做了流行病學(xué)調(diào)查，認(rèn)為吸煙者冠心病的發(fā)生率要比不吸煙者高，死于冠心病的危險(xiǎn)是不吸煙者的23倍。但是，煙草中含有約4 000余種化

14、學(xué)物質(zhì)，其中有些物質(zhì)的作用是對(duì)人體有益的，而有些物質(zhì)的作用是對(duì)人體有害的。近年來(lái)，膽堿能藥物在減輕和改善老年性記憶功能障礙等方面受到重視，N受體激動(dòng)藥或煙堿樣物質(zhì)治療阿爾茨海默病（AD）的膽堿能缺陷方面的研究也引人關(guān)注。同時(shí)，一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從煙草中提取的煙堿有促進(jìn)血管生成的作用，對(duì)某些冠心病患者來(lái)說(shuō)，煙堿可能成為治療性血管生成的一種藥物。Villablanca30在較早的研究發(fā)現(xiàn)，煙堿能刺激牛的肺動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖?；诖隧?xiàng)發(fā)現(xiàn)，Heeschen等31進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，煙堿能增加人的臍靜脈及人冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量，可達(dá)到原來(lái)的3倍。而血管的生成要求增生的血管內(nèi)皮細(xì)胞形成一定的管腔樣結(jié)構(gòu)

15、。隨后的體外實(shí)驗(yàn)表明煙堿和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子一樣，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生形態(tài)學(xué)變化，形成毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)樣的網(wǎng)絡(luò)。為了明確煙堿在缺血的情況下是否有促進(jìn)血管生成的作用，Heeschen等31利用大鼠進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。他們將大鼠后肢動(dòng)脈結(jié)扎后造成后肢的缺血。而后將它們隨機(jī)分為4組，術(shù)后分別每日在缺血的后肢肌肉注射大、中、小不同劑量的煙堿3 g/（kgd）、0.03 g/（kgd）和0.003 g/（kgd）及生理鹽水，時(shí)間為3周。3周后發(fā)現(xiàn)，中劑量組大鼠血管生成效應(yīng)有明顯的增加，每個(gè)高倍視野中毛細(xì)血管的密度明顯高于對(duì)照組。而在大劑量組大鼠中毛細(xì)血管無(wú)明顯增加，反而在局部出現(xiàn)了毒性效應(yīng)，如細(xì)胞間的水腫和肌細(xì)胞的壞死。

16、如沒(méi)有側(cè)支血管的生長(zhǎng)，毛細(xì)血管密度的增加并不一定使局部的血流增加。在另一個(gè)實(shí)驗(yàn)中，Heeschen等32發(fā)現(xiàn)煙堿能使大鼠缺血后肢的側(cè)支血管數(shù)量是未缺血后肢側(cè)支血管的5倍，他們使用磁共振灌注成像技術(shù)亦表明煙堿組大鼠缺血患肢的血流量是對(duì)照組的3倍。隨后，美國(guó)及德國(guó)的學(xué)者報(bào)道，給結(jié)扎了一側(cè)股動(dòng)脈的新西蘭白兔注射煙堿后，他們發(fā)現(xiàn)缺血的后肢毛細(xì)血管密度明顯增加，側(cè)支動(dòng)脈形成，血流量明顯增多，而注射安慰劑組動(dòng)物卻無(wú)此表現(xiàn)。最近我們探討了煙堿對(duì)兔缺血肢體和再狹窄模型血管生成和再狹窄的影響。結(jié)果顯示：（1）高膽固醇喂養(yǎng)2周或5周后，各組動(dòng)物的血脂水平均較高膽固醇前顯著升高，但三個(gè)治療組與對(duì)照組同期血脂水平比較

17、無(wú)顯著差異。（2）應(yīng)用煙堿3周后三個(gè)治療組的肝、腎功能無(wú)顯著變化。（3）腹主動(dòng)脈造影顯示四個(gè)組缺血肢體的側(cè)支循環(huán)比較無(wú)顯著差異。（4）三個(gè)治療組的微血管數(shù)量均明顯多于對(duì)照組。（5）三個(gè)治療組的內(nèi)膜面積均大于對(duì)照組。提示每天肌肉注射煙堿3周對(duì)動(dòng)脈生成無(wú)顯著影響，但可促進(jìn)缺血肌肉微血管的生成；煙堿可促進(jìn)血管內(nèi)膜的增殖，因此可能參與再狹窄的發(fā)生33。 3 生長(zhǎng)因子與血管生成促血管生成因子包括一大類可促進(jìn)血管生成蛋白多肽，目前已分離純化和克隆的有：成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）、腫瘤壞死因子（TNF）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（

18、HGF）和血管生成素（Ang）等。FGF是最早被提純的有堿性和酸性兩種形式，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞等多種細(xì)胞的增殖。其中VEGF、FGF的研究最為深入和廣泛。 3.1 表皮生長(zhǎng)因子與血管生成 表皮生長(zhǎng)因子（EGF）和轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子有40%的氨基酸是同源性，具有相同的高親和受體。EGF可刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生和遷移，促進(jìn)有絲分裂作用。 3.2 血小板源生長(zhǎng)因子與血管生成 血小板源生長(zhǎng)因子也稱血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF），發(fā)現(xiàn)于1974年，最早見(jiàn)于血小板顆粒中，成分為多肽，后來(lái)又在單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、胚胎細(xì)胞及骨肉瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，但血小板仍然是PDGF的主要

19、來(lái)源34。體外研究發(fā)現(xiàn)它有促毛細(xì)血管增生的作用。從血小板純化出的另一種血小板源細(xì)胞生長(zhǎng)因子（PD-ECGF）與PDGF不同，促內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，對(duì)培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞有趨化作用，對(duì)雞胚絨毛膜有促血管形成的作用。PDGF具有專門(mén)的受體，分布于血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞上，但內(nèi)皮細(xì)胞上未曾見(jiàn)到。PDGF可使細(xì)胞由靜止?fàn)顟B(tài)進(jìn)入細(xì)胞的活動(dòng)階段即S期，并開(kāi)始合成DNA。 3.3 型轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子與血管生成 型轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子（TGF-）是一類具有抑制和促進(jìn)雙重作用的細(xì)胞生長(zhǎng)因子。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證明有刺激血管增生的作用，但不能促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的有絲分裂。其促血管新生的作用在于吸引單核細(xì)胞向注射部位聚集。后來(lái)的研究又發(fā)

20、現(xiàn)，它可刺激纖維蛋白酶原產(chǎn)生，在血管生成必需的細(xì)胞外基質(zhì)降解中起重要調(diào)節(jié)作用。 3.4 胰島素樣生長(zhǎng)因子與血管生成 胰島素樣生長(zhǎng)因子（IGF-1）以自分泌和旁分泌的方式存在于包括血管壁在內(nèi)的組織中。它可由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞合成，也可由血小板釋放。血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有對(duì)IGF-1高度親和的受體。在培養(yǎng)的人類冠脈血管平滑肌細(xì)胞中加入IGF-1，可見(jiàn)劑量依賴性促細(xì)胞增殖與遷移的現(xiàn)象。IGF-1作為始動(dòng)因子，使細(xì)胞受PDGF刺激時(shí)增加DNA合成，還可能控制平滑肌細(xì)胞接觸PDGF后的增生率。 3.5 血管生成素與血管生成 血管生成素（angiopoietin，Ang）是近年發(fā)現(xiàn)的血管生成因子，共

21、有4個(gè)亞型：Ang-1、 Ang-2、 Ang-3和Ang-4。Ang家族的共同受體是酪氨酸激酶受體2（Tie-2），Ang-1和Ang-4能夠激活Tie-2，而Ang-2和Ang-3拮抗Ang-1的功能。Ang-1的主要功能有：（1）抑制內(nèi)皮細(xì)胞凋亡；（2）促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞出芽遷移；（3）穩(wěn)定血管及降低血管通透性。Ang-2的主要功能是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ang-1形成不穩(wěn)定滲漏性的血管。Ang-3和Ang-4都能與Tie-2結(jié)合，激活Tie-2磷酸化，有利于內(nèi)皮細(xì)胞存活、遷移和血管生成。但Ang-3特異性地作用于鼠內(nèi)皮細(xì)胞的Tie-2，而Ang-4特異性地作用于人內(nèi)皮細(xì)胞的Tie-235。 3.6

22、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子與血管生成 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）是最早用于血管新生療法的細(xì)胞因子，對(duì)其研究也最為深入和透徹。已經(jīng)證實(shí)，它是一組對(duì)中胚層來(lái)源的細(xì)胞產(chǎn)生的有強(qiáng)烈的促增殖和促分化作用的細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)節(jié)因子。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)FGF具有肝素親和性，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和表皮細(xì)胞增殖，生長(zhǎng)因子與肝素結(jié)合后，對(duì)酸和溫度的穩(wěn)定性增強(qiáng)，不易被蛋白酶降解，因此血管新生的活性增強(qiáng)36。FGF促血管新生主要作用在于促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)對(duì)基底膜有降解作用的蛋白酶的釋放，血管內(nèi)皮細(xì)胞形成管腔。在冠心病患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入磁性FGF，12周后冠狀動(dòng)脈造影顯示注射區(qū)周圍有血管網(wǎng)形成，構(gòu)成新的供血系統(tǒng)。

23、在冠狀動(dòng)脈支架上涂抹FGF可促進(jìn)內(nèi)皮化，有利于減少再狹窄和血栓形成。 3.7 VEGF與血管生成 VEGF又稱血管通透因子、促血管素或血管調(diào)理素，是一種高特異性的促血管生長(zhǎng)因子。VEGF屬糖蛋白家族，包括胎盤(pán)生長(zhǎng)因子（PIGF）和VEGF-A、B、C、D、E六種。其中VEGF-A是VEGF家族的主要成員（一般提及的VEGF即為VEGF-A），通過(guò)與兩個(gè)表面酪氨酸激酶（flt-1和flk-1）受體連接而發(fā)揮生物學(xué)活性。VEGF的主要生物學(xué)效應(yīng)：（1）增加血管的通透性：VEGF對(duì)增加毛細(xì)血管后靜脈和小靜脈的通透性的作用十分強(qiáng)烈，是目前發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)烈的血管通透因子。VEGF增加微血管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，

24、使血漿蛋白溢出血管外，導(dǎo)致纖維蛋白在血管外凝結(jié)，形成血管生成的臨時(shí)基質(zhì)。這些基質(zhì)一方面促進(jìn)血管的生成，另一方面促使一些間質(zhì)細(xì)胞進(jìn)一步形成成熟的血管基質(zhì)，從而有利于血管的生成。（2）促血管生成作用：現(xiàn)已證實(shí)，VEGF參與血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、增殖和管樣結(jié)構(gòu)的形成。VEGF不足會(huì)導(dǎo)致血管腔閉合、血管退化。VEGF促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞遷移的作用是通過(guò)提高內(nèi)皮細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)性，增加基質(zhì)蛋白水解酶、基質(zhì)分子和基質(zhì)受體及縫隙連接子connexin43的表達(dá)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。（3）擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈作用：VEGF可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張反應(yīng)。Ku等37報(bào)道預(yù)先用前列腺素F2 使離體犬的冠狀動(dòng)脈處于收縮狀態(tài)，然后再加入重組人VE

25、GF，結(jié)果可使冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生緩慢的、劑量依賴性的舒張反應(yīng)，用機(jī)械法清除血管內(nèi)皮細(xì)胞后，這種舒張反應(yīng)也隨之消失。（4）對(duì)心功能的影響：Yang38通過(guò)對(duì)大鼠注射VEGF發(fā)現(xiàn)，VEGF能顯著降低心輸出量和每搏輸出量。（5）細(xì)胞質(zhì)的聚鈣作用：培養(yǎng)中的內(nèi)皮細(xì)胞與低于1 pmol/L濃度的VEGF接觸幾秒后胞質(zhì)的Ca2+即開(kāi)始增加，可達(dá)正常濃度的4倍以上，這是目前檢測(cè)VEGF活性最為敏感的方法。（6）其他功能：減輕心肌的再灌注損傷，刺激血小板第因子的釋放導(dǎo)致單核細(xì)胞的遷移和激活，在一系列的生理過(guò)程中，如組織重構(gòu)、血管生成和炎癥等中起誘導(dǎo)的作用。有多項(xiàng)研究表明，在缺血性疾病中應(yīng)用VEGF能夠促進(jìn)血管的生成，

26、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，預(yù)防血管內(nèi)介入治療后的再狹窄。經(jīng)美國(guó)藥品食品管理局批準(zhǔn)，Isner等39于1994年底率先將VEGF應(yīng)用于臨床。他們選擇一些慢性下肢缺血患者作為治療的對(duì)象，結(jié)果顯示，較大劑量的VEGF可促進(jìn)缺血下肢形成側(cè)支循環(huán)，并能改善遠(yuǎn)端肢體的血流。Losordo等40使用VEGF進(jìn)行了臨床實(shí)驗(yàn)。共有21例患者接受了心肌內(nèi)注射攜帶VEGF121基因的缺陷腺病毒AdGv VEGF121的治療。其中15例與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同時(shí)進(jìn)行，6例予以單純AdGv VEGF121治療。單純予以AdGv VEGF121治療的6例患者在術(shù)后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)心絞痛分級(jí)減低，5例患者應(yīng)用硝酸甘油減少。未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)陳良萬(wàn)41等也將血管內(nèi)皮生