大學(xué)生體檢表

1、深圳龍華 大學(xué)生健康體檢表姓名性別出生日期近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 （加蓋體檢 醫(yī)院公章）身份證號(hào)學(xué)校名稱出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻竇嗅覺咽喉口腔粘膜醫(yī)師意見：簽名：牙及牙齦舌內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：簽名：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他輔助檢查結(jié)果胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：肝功能檢驗(yàn)師簽名：乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝?/p>

2、下項(xiàng)目序號(hào)前打“V”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V”表示:體1 、 心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病檢4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9、其他：結(jié)二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明：果體檢醫(yī)院蓋章 醫(yī)師簽名：體檢日期：年 月 日填報(bào)日期：年 月 日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填報(bào)日期：年月日體檢須知為了準(zhǔn)確地反映您身體的真實(shí)狀況，請(qǐng)注意以下事項(xiàng)：1. 均應(yīng)到指定醫(yī)院進(jìn)行體檢，其它醫(yī)療單位的檢查結(jié)果一 律無效。2. 嚴(yán)禁弄虛作假、冒名頂替

3、；如隱瞞病史影響體檢結(jié)果的， 后果自負(fù)。3. 體檢表上貼近期二寸免冠照片一張，并加蓋公章。4. 本表第二頁由受檢者本人填寫（用黑色簽字筆或鋼筆）， 要求字跡清楚，無涂改，病史部分要如實(shí)、逐項(xiàng)填齊，不能潰漏。5. 體檢前一天請(qǐng)注意休息，勿熬夜，不要飲酒，避免劇烈 運(yùn)動(dòng)。6. 體檢當(dāng)天需進(jìn)行米血、B超等檢查，請(qǐng)?jiān)谑軝z前禁食8 12 小時(shí)。7. 女性受檢者月經(jīng)期間請(qǐng)勿做婦科及尿液檢查，待經(jīng)期完畢后再補(bǔ)檢；懷孕或可能已受孕者，事先告知醫(yī)護(hù)人員，勿做X光檢查。& 請(qǐng)配合醫(yī)生認(rèn)真檢查所有項(xiàng)目，勿漏檢。若自動(dòng)放棄某 一檢查項(xiàng)目，將會(huì)影響對(duì)您的錄用。9. 體檢醫(yī)師可根據(jù)實(shí)際需要，增加必要的相應(yīng)檢查、檢驗(yàn) 項(xiàng)目。10. 如對(duì)體檢結(jié)果有疑義，請(qǐng)按有關(guān)規(guī)定辦理。（在每一項(xiàng)后的空格中打請(qǐng)本人如實(shí)詳細(xì)填寫下列項(xiàng)目V”回答 有”或 無”如故意隱瞞，后果自負(fù)）病名有無治愈時(shí)間病名有無治愈時(shí)間高血壓病糖尿病冠心病甲亢風(fēng)心病貧血先心病癲癇心肌病精神病支氣管擴(kuò) 張神經(jīng)官能癥支氣管哮 喘吸毒史肺氣腫急慢性肝炎消化性潰 瘍結(jié)核病肝硬化性傳播疾病胰腺疾病惡性腫瘤急慢性腎 炎手術(shù)史心電圖建議：醫(yī)師簽字：胸部X光片建議：醫(yī)師簽字：腎功能不 全嚴(yán)重外傷史結(jié)締組織 病其他備注