小劑量重組凝血因子Ⅶa對肝移植凝血功能的影響

1、小劑量重組凝血因子a對肝移植凝血功能的影響         08-07-04 09:11:00     作者：董長江，周松花    編輯：studa0714【摘要】  目的 探討小劑量重組凝血因子a對肝移植凝血功能的影響。方法 11例行原位肝移植術(shù)病人于無肝前期使用重組凝血因子a 2.4 mg（3040 g/kg）。記錄給藥前15 min和給藥后15 min血栓彈性圖(TEG)參數(shù)(r、k、MA和LY60)，同時記錄給藥前后血

2、漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原含量和血小板計數(shù)。結(jié)果 使用重組凝血因子a前后TEG參數(shù)相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；用藥后血漿凝血酶原時間縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 小劑量重組凝血因子a（3040 g/kg）對TEG參數(shù)無影響，但是可縮短血漿凝血酶原時間。 【關(guān)鍵詞】  肝移植；重組凝血因子a；凝血；血栓彈性圖    Abstract:Objective  To analyze retrospectively the effect of the lowdose recombinant

3、factor a on coagulation parameters of patients undergoing liver transplantation.  Mehtods  Thromboelastography parameters(r,k,MA and LY60) of 11 patients were recorded 15 minutes before and after the administration of a bolus of 2.4 mg(3040 g/kg） recombinant factor a during the preanhepati

4、c stage.Meanwhile，prothrombin time,activated partial thromboplastin,fibrinogen and platelet count were recorded. Results  No significant differences existed in thromboelastography parametes(r,k,MA and LY60) before and after the administration of recombinant factor a(P>0.05).There was a decre

5、ase in prothrombin time（P<0.05）. Conclusion  Thromboelastography parameters did not change significantly,but prothrombin time could be shortened after the administration of the lowdose recombinant factor a （3040 g/kg）.    Key words:liver transplantation；recombinant factor a；co

6、agulation；thromboelastography    肝移植常由于凝血功能異常導(dǎo)致大量出血，麻醉醫(yī)師術(shù)中主要任務(wù)之一就是監(jiān)測和調(diào)整凝血功能1。實驗室凝血系統(tǒng)檢查和血栓彈性圖（TEG）均用于肝移植監(jiān)測凝血功能，合理指導(dǎo)血液成份輸注或藥物治療2。重組凝血因子a（rFa,NovoSeven,Novo Nordisk,Denmark）可糾正肝硬化病人的凝血功能障礙3，近年來rFa 也被應(yīng)用于肝移植46。本研究探討小劑量rFa對肝移植凝血功能的影響。    1  材料與方法    1.1

7、60; 病例選擇        2004年6月至2007年2月，北京佑安醫(yī)院肝移植中心11例原位肝移植術(shù)病人，均在無肝前期使用了rFa 2.4 mg（3040 g/kg）。    1.2  血液保護(hù)    開皮前給予抑肽酶100萬單位，然后以每小時20萬單位輸注。應(yīng)用濃縮紅細(xì)胞維持血紅蛋白(Hb)>8 g/dL，根據(jù)TEG參數(shù)輸注新鮮冰凍血漿（FFP）、血小板(plt)和纖維蛋白原(Fg)。如果輸注FFP 20 ml/kg后TEG參數(shù)r>8 m

8、in，則靜脈給予rFa 2.4 mg。    1.3  數(shù)據(jù)記錄    從中心靜脈使用雙注射器法（移去最初5 ml）抽取血液標(biāo)本2 ml，使用kaolin激活后抽取0.36 ml進(jìn)行TEG（TEG5000,Haemoscope Corporation,Niles,Illinois,USA）分析，記錄給予rFa前后各15 min TEG參數(shù)(r、k、MA和LY60)。同時抽取中心血樣測定給藥前后凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、Fg含量和plt計數(shù)。    1.4 

9、 統(tǒng)計學(xué)處理    采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對t檢驗， P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2  結(jié)  果    11例病人（ChildPugh評分均為C級）給予rFa前后的TEG參數(shù)見表1。使用rFa后，TEG參數(shù)(r、k、MA和LY60)與給藥前相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病人用藥前后凝血指標(biāo)的變化見表2，在這些指標(biāo)中只有PT給藥后縮短，與給藥前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表1   T

10、EG參數(shù)表2   凝血指標(biāo)的變化3  討  論    肝移植一般分為3期：無肝前期、無肝期和新肝期。終末期肝病病人肝移植無肝前期的凝血功能障礙有多方面原因，包括手術(shù)因素、血小板數(shù)量減少和功能障礙、凝血因子和抗凝血因子合成不足、纖溶系統(tǒng)功能紊亂、肝素樣物質(zhì)、加速血管內(nèi)凝血和纖溶（accelerated intravascular coagulation and fibrinolysis,AICF）以及DIC等79。    TEG可以完整地監(jiān)測凝血開始至血凝塊形成及穩(wěn)固的全過程，并且提供有關(guān)纖溶方面

11、的動態(tài)信息，因此常用來監(jiān)測肝移植術(shù)中凝血功能，指導(dǎo)血液成分輸注或藥物治療2。常用的參數(shù)有反應(yīng)時間r，其評價內(nèi)源性凝血途徑，主要受凝血因子VIII、IX、XI和XII的影響。血凝塊形成時間k，代表纖維蛋白形成和交叉聯(lián)結(jié)導(dǎo)致血凝塊形成后獲得固定彈性粘度所需的時間，主要受凝血因子活性、凝血酶、纖維蛋白原和血小板數(shù)量/質(zhì)量的影響。是反映凝血塊形成速率的參數(shù)，主要受纖維蛋白原、凝血酶和血小板數(shù)量/質(zhì)量的影響。MA反映凝血塊最后的強(qiáng)度，主要受血小板數(shù)量/質(zhì)量、凝血因子XIII和纖維蛋白原的影響。LY60是表示纖溶的指標(biāo)，反映血凝塊的穩(wěn)定性。    rFa可治療嚴(yán)重凝血功能異常

12、引起的出血10。目前已知rFa作用機(jī)制如下：rFa與組織因子結(jié)合后激活因子X和因子IX，啟動并增加凝血酶的形成11；在沒有組織因子存在的條件下，大劑量rFa可直接激活因子X1213。這個雙重作用可以確保rFa在嚴(yán)重凝血功能障礙時的有效性，但是，rFa并不能糾正所有的凝血功能障礙。首先，rFa不能拮抗肝素的作用；其次，纖維蛋白原含量較低時rFa可能無效14；最后，rFa沒有直接的抗纖溶作用6。因此使用rFa之前，要確保肝素被拮抗，有一定水平的纖維蛋白原，同時應(yīng)用抗纖溶藥物去拮抗纖溶。    Hendriks等5觀察rFa對TEG參數(shù)的作用時發(fā)現(xiàn)，手術(shù)開始前10 min內(nèi)單次靜脈給予rFa 80 g /kg后，r、k顯著縮短，顯著增大，MA有上升趨勢，同時未發(fā)現(xiàn)纖溶現(xiàn)象（LY60<5%）。本研究分析發(fā)現(xiàn)肝移植無肝前期使用小劑量rFa（3040 g/kg），對TEG參數(shù)（r、k、MA和LY60）無