寧化縣中醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書_第1頁
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文檔簡介

1、寧化縣中醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書患者姓名： 性別： 年齡： 科室： 床號： 病歷號： 尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療。患者目前的疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會出現(xiàn)以下風(fēng)險，對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會隨時出現(xiàn)變化而不能得到及時的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時機；5、患者在住院期間外出

2、，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無法預(yù)計的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護人員的意見相違背，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果，但我仍然堅持外出，并且自愿承擔(dān)一切風(fēng)險和不良后果?；颊吆灻?加按手印) 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬（或法定監(jiān)護人）在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名（加按手印） 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。醫(yī)護人員簽名 簽名日期

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