犬肋骨膜肌瓣食管成型術的應用解剖及實驗研究

1、    犬肋骨膜肌瓣食管成型術的應用解剖及實驗研究        【摘要】目的：為帶血供的骨膜肋間肌瓣食管成型術提供解剖學和形態(tài)學基礎。方法：取10條犬的肋骨膜肌瓣標本，將其上的第7肋間血管灌注后觀察分布情況。手術先切除部分第7肋骨，然后將保留的骨膜和上下肋間肌修整成一個帶血管蒂的骨膜肌瓣。瓣長8.512.5 cm，寬4.5 cm，以此肌瓣修復1/2直徑4 cm長的食管缺損。結果：帶蒂的骨膜肌瓣由肋間動脈的兩條主干分支供血，具有良好的血運。盡管處死犬檢查手術修復部位輕度狹窄，

2、但術后實驗犬與正常犬在進食與活動上相同。結論：帶血供的肋骨膜肌瓣是胸段食管成型的良好組織材料?！娟P鍵詞】食管成型方法骨膜肋間肌瓣外科瓣犬 Applied anatomy and experimental study of esophagoplasty with osteoperio-intercostal muscle flap in dogZhang Xu, Wang Xiaoru, Zhang Chaoman, et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Affiliated Hospital of Chengde Me

3、dicle College, Chengde067000Objective: To provide anatomical and morphologic basis for the esophagoplasty with vascularized osteoperio-intercostal muscle flap in dogs.Methods: The seventh intercostal vessels of the pedicled flap was fixed and observed on 10 dog specimens.After a segment of the seven

4、th rib on the right chest was removed, the left osteoperiost with connective muscles was cut into a pedicled flap, 8.512.5 cm long and 4.5 cm wide, which was used to repair the esophageal defect with 1/2 diameter and 4 cm long.Results: The pedicled flaps were supplied with rich vessels from two main

5、 branches of the seventh intercostal artery.The experimental animals were as same as the normal animals in diet and action although a little stricture was formed in the repaired region after operation.Conclusion: Ostoperio-intercostal muscle flap is a feasible donor for esophagoplasty in thorax.Key

6、wordsEsophagoplastyOsteoperio-intercostal muscle flapSurgical flapCanine對于先天性食管狹窄、食管破裂、食管良性腫瘤等食管疾病，目前采用的治療方法主要是食管成型。在保留部分食管壁的基礎上進行的食管成型手術有數種，但其術式仍不完善，有必要進一步探討。作者在鄭和平等1人體帶肋間血管肋骨瓣應用解剖研究的基礎上，設計了骨膜肋間肌瓣食管成型術，實驗取得了滿意結果，報道如下：1材料和方法1.1骨膜肋間肌瓣的解剖學觀察采用成年雜種犬10條，處死后立即切開第7肋骨骨膜，完整剝離10 cm長，連同上下肋骨及肋間肌在胸椎關節(jié)處離斷，將該骨肌瓣上

7、的肋間動脈與靜脈用10%賽璐璐加不同染料灌注，而后在手術顯微鏡下解剖并觀察其血管分布。1.2骨膜肋間肌瓣食管成型術實驗1(垂直式)：右側胸部側方切口，顯露第7肋骨。仔細完整地剝離骨膜，接近肋角處切除部分肋骨。沿第6肋下緣、第8肋上緣平行離斷肋間肌，前方橫斷后形成一個帶血管蒂的骨膜肌瓣，瓣長8.5 cm，平均寬度(4.5±0.2)cm。游離骨肌瓣對應部位食管，去除4 cm長，1/2周徑的食管壁。將肋骨膜肌瓣與食管缺損部位對應，用1號絲線全層吻合。吻合后骨肌瓣與食管走行呈垂直相交狀態(tài)。實驗2(水平式)：肌瓣長12.5 cm，寬度、修復缺損范圍同實驗1(1)。術后禁食5 d，2周后吃普食，

8、進食后去除胸腔引流管。         ABCA.修整的肋骨膜肌瓣B.垂直式吻合C.水平式吻合1帶血管蒂肋骨膜肌瓣食管成型術式設計     2結果2.1骨膜肋間肌瓣的血管分布犬的第7肋間動脈發(fā)自胸主動脈，其主干沿肋間內外肌之間向前行，與胸廓內動脈吻合。肋間動脈主干不但發(fā)出分支營養(yǎng)相應肋間肌，而且發(fā)出分支從胸膜與骨膜之間上行營養(yǎng)上位肋間肌，并與肋上動脈吻合。肋間靜脈與動脈伴行(2)。         

9、;2上下肋間動脈的吻合示意2.2骨膜肋間肌瓣食管成型術的效果實驗兩組12條犬術后存活10條，術后恢復期體重逐漸增加，活動同正常犬。死亡2條，1條犬死于麻醉意外，另外1條犬手術第3天進食后出現吻合口瘺，但尸檢證實骨膜肌瓣無血供障礙。2.3骨膜肋間肌瓣形態(tài)學觀察術后3個月時處死2條犬，檢測可見食管成型部位與肺組織粘連。標本顯示成型部位組織厚于正常食管壁，管腔無狹窄。鏡下見肌瓣血供良好，吻合口邊緣部見薄層鱗狀上皮移行。術后6個月檢查肌瓣仍厚于鄰近食管壁，局部的粘膜收縮成放散狀。整形部位食管內徑是(2.01±0.11)cm，正常部位食管腔(2.34±0.13)cm，兩者差異有顯著性

10、意義(P0.05)。鏡下見橫紋肌部分萎縮，無明顯纖維化，胸膜上皮被鱗狀上皮替代(3)。         (A)骨膜肌瓣的修復范圍(B)截面上的骨膜肌瓣3骨膜肌瓣食管成型的標本形態(tài)3討論對于食管疾病或手術后造成的食管壁缺損，可以采取食管成型或食管替代手術。比較兩種方法，成型術具有避免食管床破壞，保留完整的迷走神經，很少發(fā)生返流性食管炎等優(yōu)點，而且遠期療效要好于替代術2。食管成型術采用的材料是自體組織，這些組織來自胸腔、腹腔或體表。Otthesen等3報道用帶蒂結腸肌瓣行食管成型獲得較好的效果。李建光等4用帶血管的小腸

11、壁修補食管破裂，證實該組織具有抗感染性強的特點。Schen等5證實胃壁肌瓣可用于下段食管的成型。臨床上亦有采用胸腔內的心包、胸膜、肋間肌、或膈肌片食管成型的報道6，7。肌皮瓣主要用于頸部食管的修復8。用腹腔的腸、胃組織修復食管缺損是常用的手術方法，但是手術創(chuàng)傷大，可出現腹腔并發(fā)癥。采用過的胸腔組織存在血供差，修復范圍小的缺點。為了解決上述方法的弊端，作者設計用帶血管蒂的骨膜肋間肌瓣修復大塊食管壁缺損。3.1骨膜肋間肌瓣的局部解剖人類第7肋間動脈發(fā)自胸主動脈，主干在肋骨下緣從后向前走行，與胸廓內動脈分支在胸廓前部吻合，支配下方肋間肌。肋間動脈在近肋角處常發(fā)出一副支，沿下位肋骨的上緣前行，支配上方

12、部分肋間肌。鄭和平等1對人類肋間血管觀察，證實走行于肋骨下緣的肋間動脈主干尚發(fā)出分支，沿肋骨內面上行，并與肋骨上緣肋間動脈分支吻合，然后發(fā)出肌支、骨膜支分布于肋骨及上位肋間肌。本文對犬的第7肋間血管灌注后發(fā)現類似結果。帶蒂的骨膜肋間肌瓣由于有肋間上下支及多個吻合支的存在，使血供得到保證。但胸部食管成型比氣管成型的肌瓣要長9。垂直型肌瓣長寬比例為8.54.5，水平型比例是12.54.5。該比例與體表帶蒂皮瓣的比例相仿。由于有兩條主干血管，骨膜肌瓣具有良好的血供，術中也觀察到橫斷肌瓣前方時，斷面常有噴血、滲血現象。只要不傷及肋間血管，骨膜肌瓣能保證成活。3.2骨膜肋間肌瓣食管成型術的注意事項3.3

13、骨膜肋間肌瓣食管成型術的評價河北省衛(wèi)生廳科研基金資助項目作者單位：張旭(067000承德市承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科)張朝滿(067000承德市承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科)李汝弘(067000承德市承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科)侯繼申(067000承德市承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院胸心外科)王笑茹(頜面外科)薛景鳳(承德醫(yī)學院解剖學教研室)參考文獻1，鄭和平，徐達傳，鐘世鎮(zhèn).帶血管肋骨瓣轉位行胸、腰椎植骨融合術的應用.中國臨床解剖學雜志，1996，14(3)：1652，Rescorlar FJ,West KW,Scherer LR,et al.The complex nature of type A(lo

14、ng gap) esophageal atresia.Surgery, 1994,116(4):6583，Othersen-HB,Parker-EF,Chandler J,et al.Save the childs esophagus, Part : Colic patch repair.J Pediatr Surg，1997,32(2):3285，Schon GR,Nieves ASS,Marcucci JC.Gastric vascular pedicle patchesophagoplasty for srtricture. Ann Thora Surg,1989,48:3566，Chavin K,Field G,Chandier J,et al.Save the childs esophagus: Management of major disruption after repair of esoph