常見的橈神經(jīng)卡壓三個(gè)部位解剖及診斷

1、常見的橈神經(jīng)卡壓三個(gè)部位解剖及診斷附圖 橈神經(jīng)支配肌肉【上臂橈神經(jīng)受壓】常見有三個(gè)部位第一個(gè)部位是腋臂角處。在該部位橈神經(jīng)正好位于肱骨頸和肱骨干上端的內(nèi)側(cè)。休息時(shí)將腋部置椅子背上而容易發(fā)生，或不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用拐杖行走，將體重全部經(jīng)腋部壓在拐杖的橫桿上，很容易發(fā)生橈神經(jīng)受壓而損傷。第二個(gè)部位是在上臂的外側(cè)，橈神經(jīng)溝部橈神經(jīng)從后轉(zhuǎn)向外側(cè)部位，在此段橈神經(jīng)位于肱骨外側(cè)緊貼肱骨，當(dāng)側(cè)臥時(shí)將同側(cè)上肢壓在身下很容易損傷橈神經(jīng)，作者幾乎每年都要診斷7至8位這樣的患者。特別在周末吃醉酒后側(cè)身臥位，將手臂壓在身下大睡，醒后就可能不能伸腕伸指，故西方人將之稱為“周末綜合征”，幸好，這種綜合征常常在24周內(nèi)自行恢復(fù)。第

2、三個(gè)部位是橈神經(jīng)在穿出外側(cè)肌間隔的部位。該部位位于肱骨外上髁約10cm處，在該處橈神經(jīng)常常被交叉的腱性肌起包裹，也就是在此處橈神經(jīng)相對(duì)固定，而且是處于一個(gè)腱性組織環(huán)中，容易遭受卡壓，特別是在上肢劇烈活動(dòng)后容易損傷該神經(jīng)。該病有自行恢復(fù)的趨勢(shì)。臨床上觀察23月如仍不恢復(fù)，可考慮手術(shù)治療。另外，肱骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后的骨笳生長及周圍軟組織的瘢痕愈合也可引起橈神經(jīng)卡壓?！驹\斷要點(diǎn)】病史、臨床體檢、肌電圖【解剖學(xué)資料】臂后側(cè)橈神經(jīng)解剖圖及臂上1/3、中1/3橫斷面解剖圖 臂上部1/3及臂中部1/3橫斷面解剖圖，圖中可見，橈神經(jīng)在臂上及臂中2/3緊貼于肱骨后外側(cè)骨膜。【肘部橈神經(jīng)卡壓】肘部關(guān)節(jié)脫位、骨折、

3、血腫、腫瘤等也易引起肘部橈神經(jīng)卡壓【解剖要點(diǎn)】橈神經(jīng)位于肱二頭肌、肱肌和肱橈肌之間繼續(xù)下行，至肱骨外上髁上方約3-5cm發(fā)出支配肱橈肌和橈側(cè)伸腕長肌肌支。在解剖研究中發(fā)現(xiàn)，有20的尸體橈神經(jīng)在這個(gè)水平發(fā)出支配肱肌的肌支，接著橈神經(jīng)便分叉。分成橈神經(jīng)感覺支（橈神經(jīng)淺支）和橈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支（深支）即骨間后神經(jīng)，支配橈側(cè)伸腕短肌的肌支可從橈神經(jīng)主干發(fā)出，亦可能從橈神經(jīng)淺支發(fā)出。【診斷要點(diǎn)】橈神經(jīng)肘上損傷時(shí)發(fā)生垂腕、垂拇畸形，肘下?lián)p傷則肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌功能正常。并且，關(guān)于橈神經(jīng)淺支是感覺神經(jīng)的觀點(diǎn)也有分歧。附圖：肘部橈神經(jīng)深支、淺支解剖圖【橈神經(jīng)深支骨間后神經(jīng)卡壓】所謂旋后肌管即橈神經(jīng)深支(骨間后神經(jīng)

4、)穿過旋后肌的一個(gè)肌性間隙,此處的旋后肌纖維從橈側(cè)近端向尺側(cè)遠(yuǎn)端排列,而神經(jīng)周圍的肌纖維呈半環(huán)狀包繞神經(jīng)。1908年德國解剖學(xué)Frohse和Frankel發(fā)現(xiàn)旋后肌在肱骨處上髁的外側(cè)和內(nèi)側(cè)的起點(diǎn)形成一個(gè)弧形向遠(yuǎn)端的腱性弓。這個(gè)弓,可能造成骨間后神經(jīng)在此處卡壓。1968年Spinner對(duì)50具成人尸體作解剖研究,發(fā)現(xiàn)30%標(biāo)本在該部位有一個(gè)纖維弓,而將此弓命名為Frohse弓,而在嬰兒解剖研究中沒有一具發(fā)現(xiàn)有該弓。所以認(rèn)為Frohse弓是后天獲得的,可能和反復(fù)的前臂腕部的活動(dòng)有關(guān)。而橈側(cè)伸腕短肌的起始處,常有一鐮狀纖維腱性邊緣,它能夠在骨間背神經(jīng)進(jìn)入Frohse弓前壓迫該神經(jīng)，也可能在Frohs

5、e弓淺層,加重該弓對(duì)骨間背神經(jīng)的壓迫。骨間后神經(jīng)穿過旋后肌管后,便象馬尾一樣分成多支,分為深淺兩部分肌支,淺層肌支支配尺側(cè)腕伸肌,伸指總肌,及小指固有伸肌。而深層的肌支先后發(fā)出拇長展肌,拇長伸肌,拇短伸肌及食指固有伸肌,骨間背神經(jīng)在發(fā)出最后一支肌支后,即為終末支, 終末支緊貼骨間膜行走,在第四伸肌鞘的最橈側(cè)和最深層行走,跨過橈腕關(guān)節(jié)在舟月關(guān)節(jié)囊背側(cè),頭月關(guān)節(jié)囊處,稍稍膨大,并向兩側(cè),深層及遠(yuǎn)端發(fā)出多支細(xì)支,消失在這些纖維組織之中。在第四伸肌鞘中骨間背神經(jīng)的終末支有一層筋膜組織覆蓋,不加分離常?？床怀鲈撋窠?jīng)。1985年Dellon提出可以用骨間背神經(jīng)封閉來判斷腕關(guān)節(jié)疾病是不是由于終末支受到刺激,

6、也可以用腕部骨間背神經(jīng)切斷來治療腕關(guān)節(jié)疼。骨間背神經(jīng)終末支可能發(fā)出分支支配第一背側(cè)骨間肌1802年Bichat已注意到這種變異,1846年Froment，1865年 Ruber都曾作了描述。這種變異可能造成診斷上的混亂。因此作為手外科醫(yī)師應(yīng)該記住這個(gè)變異。附圖：前臂背側(cè)橈神經(jīng)解剖圖【前臂橈神經(jīng)淺支卡壓】1932年Wartenberg 首次描述了前臂橈神經(jīng)淺支卡壓征,報(bào)告了5例患者,均是手背橈側(cè)疼痛或麻木于橈神經(jīng)淺支行經(jīng)叩擊手部發(fā)麻。手的握拳，特別是握拳尺偏時(shí)，手背可出現(xiàn)刺痛，前臂旋前時(shí)癥狀加重。當(dāng)時(shí)他認(rèn)為可能是神經(jīng)炎。雖然大家稱之為Wartenberg氏病，但不知什么原因，以后50余年無文獻(xiàn)討

7、論這個(gè)疾病。直至1986年Dellon報(bào)告了橈神經(jīng)淺支在前臂的卡壓后，在國內(nèi)逐漸引起重視，已有多篇文獻(xiàn)報(bào)告了該病，實(shí)質(zhì)上橈神經(jīng)淺支在前臂的卡壓并不少見，只要臨床上經(jīng)常想到該病人的可能性，對(duì)手麻肌萎的病人，常規(guī)作感覺功能的檢查，常常可發(fā)現(xiàn)該病的存在。應(yīng)該引起重視的是，橈神經(jīng)淺支在手腕背側(cè)及掌背側(cè)有多根支配深部組織的感覺支。同樣可引起腕部的脹痛和不適。作者診斷的第一個(gè)橈神經(jīng)淺支卡壓，就是以腕背酸痛、腕部不能用力為主要癥狀，誤診了很多年，在一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，檢查了手腕及手臂的感覺，發(fā)現(xiàn)有明顯的改變，便想到了該病，經(jīng)34次局封，完全治愈?！窘馄室c(diǎn)】橈神經(jīng)淺支從橈神經(jīng)主干分出后，一直位于肱橈肌深層下行，

8、該神經(jīng)在前臂的中下1/3交界處從橈側(cè)腕長伸肌和肱橈肌的肌腱肌腹交界處的銳性腱隙之間，從筋膜深層穿到皮下。在該神經(jīng)穿出部位的兩肌腱背筋膜組織緊緊包繞在一起。作者曾作30例尸體解剖，發(fā)現(xiàn)橈神經(jīng)淺支的穿出點(diǎn)有時(shí)很遠(yuǎn)，僅在橈骨莖突近端2cm，在前中1/3的遠(yuǎn)端依次穿出者約占1/3（11/30例），在前臂中段穿出者占1/10(3/30例)在較遠(yuǎn)穿出的橈神經(jīng)淺之位于橈骨粗大處或橈骨莖突處,可能容易受到壓迫而損傷,甚至過緊的手表帶亦能損傷之。【診斷要點(diǎn)】當(dāng)前臂旋前時(shí),橈側(cè)伸腕長肌向肱橈肌腱靠攏,甚至跨到肱橈肌肌腱的淺層,這就使位于兩腱之間的橈神經(jīng)淺支容易受到擠壓,或加重了原有的壓迫,特別同時(shí)腕關(guān)節(jié)還掌屈時(shí)拉緊的橈神經(jīng)淺支,再受到擠壓,可能產(chǎn)生更嚴(yán)重的癥狀.而當(dāng)腕關(guān)節(jié)橈偏或背伸時(shí),橈神經(jīng)淺支是松弛的,而尺偏時(shí)又被拉緊.當(dāng)手拿榔頭反復(fù)敲東西,橈神經(jīng)淺支則反復(fù)受到牽拉,如從事這樣的職業(yè)，就容易患橈神經(jīng)淺支綜合征.當(dāng)懷疑該綜合征時(shí),令病人屈腕握拳、尺偏、旋前可誘發(fā)手背麻痛。橈神經(jīng)淺支不僅僅支配拇指背、虎口，食指和中指和部分環(huán)指近側(cè)指間關(guān)節(jié)平面的感覺，陳德松在對(duì)20余例橈神經(jīng)淺支卡壓患者作感覺檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)前臂遠(yuǎn)端1/3-1/2的橈側(cè)感覺橈神經(jīng)淺支也參與，針刺感覺明顯減退或過